周学平教授应用养阴清络通痹法治疗类风湿关节炎临床经验

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　　【摘 要】 类风湿关节炎是以对称性外周多关节炎为主要表现的慢性炎症性疾病。目前西医治疗主要依靠激素和免疫抑制剂，但不良反应较多。中医治疗在辨证论治的理论指导下，对缓解临床症状、延缓临床进展具有多靶点、个体化、不良反应少等优势。文章总结周学平教授治疗RA阴虚络热证的临证经验，周学平教授认为RA临床常见病情反复发作，证候虚实錯杂，阴虚与经络蓄热并见，其病机多为肝肾阴虚、经络蓄热，治疗以养阴清络通痹法多能获益。
　　【关键词】 类风湿关节炎;阴虚络热;养阴清络通痹法
　　【中图分类号】R593.22   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2019）24-0078-02
　　Professor Zhou Xuepings Clinical Application of Nourish-Yin-Clear-Luo-dredge-meridian Method in Treating Rheumatoid Arthritis
　　WANG Jing ZHANG Fang XU Chao YANG Wenyan YANG Yaxu YANG Ning*
　　Jiangsu Province Hospital on Integrated of Chinese and Western Medicine， Nanjing 210028， China
　　Abstract：Rheumatoid arthritis （RA） is a chronic inflammatory disease characterized by symmetrical peripheral polyarthritis. At present， Western medicine mainly relies on hormones and immunosuppressive agents， but there are many adverse reactions. Under the guidance of the theory of syndrome differentiation and treatment， traditional Chinese medicine treatment has the advantages of multiple targets， individualization， and fewer adverse reactions to alleviate clinical symptoms and delay clinical progress. The article summarizes the experience of Professor Zhou Xueping in the treatment of RA Yin-deficiency-and-Luo-heat syndrome. Professor Zhou Xueping believes that the common clinical conditions of RA are recurrent， syndromes are complicated and complicated， Yin-deficiency-and-Luo-heat storage are common， and the pathogenesis is mostly liver and kidney yin deficiency， meridian heat， treatment with Nourish-Yin-Clear-Luo-dredge-meridian method can benefit more.
　　Key words：Rheumatoid Arthritis; Yin-deficiency-and-Luo-heat; Nourish-Yin-Clear-Luo-dredge-meridian Method
　　类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis， RA）是以对称性外周多关节炎为主要表现的慢性炎症性疾病，归属于中医“痹证”、“历节”、“尪痹”等范畴。RA病势缠绵，经久不愈，病情常反复发作，证候虚实错杂，以关节肿胀热痛的热痹多见。对其辨证论治一般从正气亏虚、邪气侵袭、痰浊瘀血三个方面进行考虑[1]。在病机方面，国医大师周仲瑛教授[2]提出“素体阴血不足，经络蓄热”的观点，周学平教授[3]在此基础上深化对“阴虚络热病机”的认识，认为其为RA热痹证的基础性病机，表现为“阴虚络热证”，在临床实践中，遵从辨证论治原则，应用养阴清络通痹法治疗多能获益。
　　1 病因病机
　　RA热痹由先天禀赋不足、阴血亏虚、外受客热、内生湿热、久痹化热、用药不当等原因所致。基本病位在经络，累及筋骨、肌肉、关节。病理性质为本虚标实，表现为肝肾阴虚和经络蓄热并见的阴虚络热证，可兼见湿、痰、瘀痹阻经络关节，临床症状可见关节肿痛，皮下红斑、痰核，或发生变形强直，皮色变红，触之觉热，肌肤出现红斑，整体潮热盗汗，口干欲饮冷，五心烦热，腰膝酸软，形体消瘦，小便色黄，大便燥结，舌红苔薄或少苔，舌面光剥，脉细数等[3]。
　　“肝肾阴虚、经络蓄热”是其基本病机。其中，肝肾阴虚为其发病的基础。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”外邪侵袭，痹阻经络是最经典的痹证外因说，然而，《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”患者先天禀赋不足，平素体虚才是外邪入侵的前提，在RA热痹的发病中，肝肾阴虚是发病的根本，正如《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余，病阴痹;不足，病生热痹。”又如汪文绮在《杂症会心录》中也深刻地揭示：“肝肾为病，筋脉失于荣养，虚火乘于经络而红肿疼痛。”而痹证日久，阴虚生内热，邪热内舍肝肾，更损肝肾之阴，所以肝肾阴虚贯穿了发病的始终。 　　经络蓄热是阴虚络热证病机变化的核心。外邪侵入人体后，根据人体体质的不同，反应出不同的寒热变化，肝肾阴虚，则外邪易于化热而呈现风湿热痹阻经络症状，正如《类证治裁》中说：“风寒湿合而成痹，蕴邪化热蒸于经络，四肢痹痛，筋骨不舒”，又如叶天士在《叶案存真》中说：“阴虚生内热，热胜则风生，况风性善行，火热得之，愈增其势，伤于脉筋。”陰虚内热，风火相煽，病势愈深而伤筋脉。痹证日久，邪气痹阻气血，气血运行不畅，津液聚而成痰，血脉涩而成瘀，正如《类证治裁》所论“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”何梦瑶《医碥》言道：“湿能停痰聚液，观之瘀血痰饮之为痹，而初无外感者可见矣。不特此也，内生之风亦为痹。内风者，热气之慓疾者也。热盛亦生湿生痰矣，热盛则血枯，死血阻塞经络，则亦不通而痹矣。”加之阴虚内热，虚、热、湿、痰、瘀相互兼夹转化，胶着难解，而使得病证缠绵难愈。可见经络蓄热不仅是RA病机变化的一个环节，更是RA进展的关键因素。综合起来，肝肾阴虚、筋脉失养、内生邪热入络、络脉不畅、气血凝滞是本病的病机演变过程，其中邪热又有虚热、湿热、痰热、瘀热之别。
　　2 临证经验
　　针对肝肾阴虚，经络蓄热的阴虚络热证，当以“养阴清络通痹”为治疗大法。养阴，即养肝肾之阴。肾藏精，主骨;肝藏血，主筋。明代张景岳认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”因此肝肾之阴得到滋养，则人之根本得固，正气得充，筋骨得养，邪不易侵，且内邪不易妄动，则病情易愈。清络，即针对邪热而言，具体可分为清虚热、清湿热、清痰热、清瘀热。故需根据病理因素的不同，有针对的应用清退虚热、养阴逐湿、清痰热、凉血化瘀的药物，以达通痹的目的。
　　代表方剂为清络通痹方，该方是由周学平教授通过多年临床实践精制而成，由生地、雷公藤、青风藤、僵蚕、三七组成，具有滋肾养阴、清络通痹之功效，适用于RA阴虚络热证者。方中雷公藤祛风除湿、活血通络、消肿止痛，生地补益肝肾，养阴清热，两药相配伍扶正祛邪、标本兼治共为君药;三七活血祛瘀止痛，炙僵蚕化痰散结，共为臣药，以助君药之效;青风藤祛风通络，除湿止痛为佐药;雷公藤兼为使药针对尪痹阴虚络热证，宣痹通络为其治疗中心，兼顾祛邪与扶正，选用宣痹和养阴清热之药，全方配伍，药性平和，有补、有清、有通，养中寓通，标本兼顾。临床配伍应用中，虚热盛者可加石解、白芍、褚实子、知母等;瘀血盛者，可加用赤芍、红花、水牛角、丹皮、川牛膝等;夹痰者，可加用胆南星、白芥子、桑白皮、大贝母等;夹湿则采用茯苓、藿香、佩兰、泽泻、泽兰等;还可适当选用藤类及虫类药以搜风通络，加强宣痹通络的功效。
　　3 验案举隅
　　张某，58岁，女，退休教师。初诊时间：2018年10月3日。
　　主诉：双手关节肿痛间作10余年，加重半月。
　　现病史：患者12年前无明显诱因下出现近端指间关节疼痛，未予重视未就诊。2012年开始疼痛逐渐加重，并累及双手掌指关节，伴晨僵，稍有变形，至当地医院查“RF、抗CCP抗体阳性”，诊断为“类风湿关节炎”，治疗予“激素、甲氨蝶呤、雷公藤多苷片”，症状缓解，逐渐减量激素至停用。2015年病情又有反复，治疗改予“激素、甲氨蝶呤、来氟米特”，症状缓解后激素逐渐减至停用。今年7月，患者因病情稳定自行停药，半月前劳累后，双手关节肿痛反复，屈伸不利，局部皮温稍高，手足心热，时有口干，食纳可，夜寐欠佳，二便调。舌暗红，中有裂纹，苔薄白腻，脉细滑。此乃肝肾不足，经络蓄热，痰瘀互结。治宜补益肝肾，养阴清热，宣痹通络。处方：羌独活各10g，桑寄生15g，制黄精12g，生地6g，僵蚕10g，桑枝10g，青风藤15g，鬼见羽25g，雷公藤（先煎）10g，功劳叶15g，佛手15g，陈皮6g，三七粉（冲）3g;7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
　　二诊：2018年10月10日。药后关节热感好转，但仍有双手关节肿痛，手足心热，口干，夜寐欠安，二便调。舌暗红，中有裂纹，苔薄白腻，脉细滑。原方改生地10g，加知母10g、百合12g、露蜂房10g、制南星12g、石斛12g;再进14剂。二周后回访患者诉症状均明显减轻。
　　按语：本案患者痹证日久，风寒湿邪久郁化热，形成“阴虚络热”的证候，经络痹阻，气血津液运行受阻，形成“痰瘀互结”之征象。故笔者从补益肝肾，养阴清热，宣痹通络而治。二诊时，患者药后“络热”症状减轻，但阴虚及痰瘀症状仍明显，故治疗上延续原方，改生地剂量，加知母、百合增强养阴力度，且百合还能清心安神;加露蜂房、制南星以增强祛风痰通经络之效;患者口干明显，故随症加予石斛滋阴生津。本案患者虚实夹杂，风、湿、热、痰、瘀、虚等病理因素夹杂，初诊时患者关节热感明显，故笔者以祛邪为主;二诊时，关节热感减轻，而阴虚明显，故又增加养阴药比例，攻补兼施、标本同治。
　　4 小结
　　周学平教授认为RA临床常见病情反复发作，证候虚实错杂，阴虚与经络蓄热并见。肝肾阴虚是病机发生的基础，经络蓄热是病机变化的核心，肝肾阴虚、筋脉失养、内生邪热入络、络脉不畅、气血凝滞是病机演变过程。阴虚络热病机典型的表现为阴虚络热证，以养阴清络通痹为治疗大法，代表方为清络通痹方。
　　参考文献
　　[1]娄多峰， 娄玉钤，李满意.中华痹病大全[M].北京：中国医药科技出版社，2019：26.
　　[2]周仲瑛，周宁.尩痹辨治探讨[J].新中医，1992（6）：7-9.
　　[3]周学平，周仲瑛.类风湿性关节炎阴虚络热证辨治初探[J].中国中医基础医学杂志，2004（1）：53-56.
　　（收稿日期：2019-11-04 编辑：程鹏飞）
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