曹波教授治疗慢性功能性便秘临床经验探析
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【摘要】慢性功能性便秘是肛肠科常见疾病，也是一种消化系统常见的临床表现。曹波教授认为慢性便秘病因病机复杂，以虚为主，因虚致实，虚实夹杂，且多与脾胃气血不足，运化失司，大肠传导无力有关，故重视调护脾胃，补益气血，探求病因，平衡脏腑功能，根据患者病情辨证施治，临证加减。
【关键词】慢性功能性便秘;中医疗法;名医经验;曹波
【中图分类号】R256.35 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.26..02
曹波，男，布依族，主任医师、教授、贵州中医药大学中医外科学学术带头人、硕士研究生导师、现任贵州中医药大学第一附属医院肛肠科主任，兼任中华中医药学会肛肠分會副会长、中国中医药研究促进会肛肠分会副会长、中国民族医药学会肛肠分会副会长、世界中医药学会联合会肛肠专业委员会副会长、中国医药教育协会肛肠疾病专业委员会副主任委员，被中华中医药学会肛肠分会授予“全国中医肛肠学科名专家”30余年来一直从事肛肠疾病的研究与治疗，有扎实的理论基础，丰富的临床经验，擅长便秘、高位复杂性肛瘘、环状混合痔、肛裂等治疗。
便秘是临床常见疾病，其以排便时间延长、排便次数减少以及排便费力为主要表现，以排除粪便干结、量少为特点[1]，随着时代的发展，人们生活方式和饮食习惯的改变，精神心理以及社会因素的影响，便秘已经成为全世界范围内高发性疾病，成人发病率从2.5%上升到79%，儿童发病率从0.7%上升到29.6%[2]，极大的损害着人们身心健康和生活质量。中医认为便秘是由于大肠传导失司，以致大便秘结，积滞于肠内，排便周期延长;或周期不长但是大便干结、排除困难;或便意频繁却排便不爽的一种疾病。其最早见于《黄帝内经》，被称为“大便难、后不利”，直至清代《杂病源流犀烛》才确定“便秘”这一病名并沿用至今。西医根据排便困难的机制将便秘主要分为3型，分别是慢传输型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘，吾师曹波教授在便秘的诊疗方面经验丰富，擅长中西医结合治疗慢性便秘，现将经验略作总结如下。
1 治病求本，探寻病因病机
自古以来，历代医家对便秘的病因病机有很多独到的见地，如《伤寒论》中对便秘分型便有阳结与阴结之分，到了明代著名医家张景岳更是把阴结、阳结作为便秘辨证的总纲领，并在《景岳全书·秘结》中指出： “不知此证之当辨者惟二，则曰阴结阳结而尽之矣，盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也; 阴结者，正气不足，宜补宜滋者也，知斯二者，即知秘结之纲领矣。”曹教授在多年临床工作中发现慢性功能性便秘的病人多见于老年人或经产妇，他常说，人年老则精气衰，五脏六腑功能衰退，《素问·五脏别论》曰： “胃者，水谷之海，六腑之大原也。”脾胃为水谷之海，气血化生之源，脾胃亏虚则气血化生乏源。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传道之官，变化出焉”，大肠具有传导糟粕并将其转化为粪便的功能，在这个过程中少不了气的推动，气虚则运化传导无力，而中气不足，气虚下陷则清气不升，浊气不降，故大便不下;《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”津血同源，互相转化、互相作用，故血虚则五脏六腑失于濡养滋润，肠腑津液不足，大便干结，停滞于肠内以致使排便周期延长。此外脾胃虚弱，无力运化水湿、水湿郁久化热，湿热蕴藉肛门导致大便黏腻不爽，排泄不畅。对于经产妇，《医学正传》云：“或新产之妇，气血虚耗，以致肠胃枯涩……遂成秘结。”产后失血，津亏肠燥，传导失常，渐成结燥之证。
2 综合诊断，融贯中西治法
曹教授经常教导我们，疾病的诊断方法不可拘泥一种，要打开思路，在辨证上除明确症状外，务必详细诊查舌象、脉象，四诊合参，仔细思量，与此同时也要详细询问患者饮食习惯与排便习惯。是否嗜食辛辣热物，《金匮钩玄》曰：“热物属阳，能养火而耗水。”喜食辛辣热物，燥热内生，灼烧肠道津液亦可加重津亏便结。对于女性患者，更需注意心理状态，女子以肝为先天，情志不遂易阻遏肝脉，肝气失于疏泄条达，气机郁滞，气机不畅传导失司，从而加重便秘症状。此类病人在治疗上亦需要心理疏导等辅助治疗手段。在辨证论治的同时，曹教授同样重视现代医学手段，他认为影像学等现代医学检验手段亦可被视为望诊的延伸，现代医学理论将排便困难归结于结肠传导功能异常或出口梗阻导致，运用数字结肠运输功能试验+排粪造影检查，分辨患者发病机制从而更精准的制定个体化治疗方案。对于经产妇或者年老患者更应该在影像学检查的基础上配合肛门指检，因为经产妇，在生产的过程中受胎儿挤压的影响，直肠阴道壁变薄、局部肌肉及软组织损伤，在机体恢复不全的情况下，加之通利排便，直肠前突就比较明显，在排便时大便滞留于该腔隙，故排便畅，而老年患者，亦需排除占位性病变引起出口梗阻的可能，同时详细询问病史，除排便困难外是否存在大便变细以及粘液血便等症状，以防误诊、漏诊。
3 治疗方法灵活，用药随症加减
在慢性功能性便秘的治疗思路上，曹教授非常重视调护脾胃功能，补养气血，他认为慢性便秘多由脾胃气血亏虚，运化无力，气机运行不畅，肠道失养，大便秘结停滞于内，不得排出。同时考虑到病人饮食习惯，情志因素亦有运化失常，水湿郁久化热，湿热内蕴之象。处方用药上用药考虑以下几个方面;分别是补气、养血、清热、润肠;多用黄芪、党参、白术、甘草等药物补气健脾，黄芪被李时珍称为“补药之长”，善补一身之气虚，尤善升补脾胃之气，脾气旺则运化有序，气血运行通常，脏腑功能正常，党参，补中益气，健脾益肺《景岳全书·大集·本草正上》曾云：“阳中微阴，气虚血虚俱能补”气血得以充养，津液内生，滋润肠道，对于便秘，重在补养脾胃，而白术可谓 “补脾要药”，《景岳全书》曰：“可升可降，阳中有阴，气中有血…补阳生血，暖胃消谷，益津液…实脾胃”，《神农本草经读》云：“此为脾之正药”对于补脾来说，重用白术健脾益气，助脾胃运化之功，津液输布，肠道得津液滋润，大便干可解，对于热像较重的病人，曹教授常将党参替换为玄参以清热养阴，并配合生白术、生甘草清补气津;运用当归、川芎、熟地、生地等药物，养血活血的同时兼有行气消滞、润肠通便之功效，当归补中有动，行中有补，为血中之圣药，《本草纲目》称其具有润肠胃之功效，清热方面多用芦根、虎杖、茯苓清泻里热，肠腑热去则津液不被灼烧，粪便湿润富而不干，故可解，火麻仁、郁李仁、杏仁、肉苁蓉等为润肠通便之选，火麻仁为脾胃之润剂，湿剂也。《本草纲目》曰：“润可去枯。脾胃干燥，必以甘润之物为之主”，肠道的润，则涩滞可缓，大便自通。 4 典型医案
何某，女，67岁2019年03月16日初诊。患者反复便秘6月余，大便4～5日一解，排便时间平均在20分钟以上，大便干结，如羊屎状，缺乏便意感，长期靠服用番泻叶辅助排便，神疲乏力，纳少眠差，舌红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。肛门指间：感直肠粘膜松弛，有堆积感，未触及硬性包块，退出指套无血迹。诊断为脾虚气弱之便秘，治以健脾益气，养血润肠。拟方如下：黄芪25 g，党参15 g，白术10 g，陈皮10 g，薏苡仁20 g，熟地黄12 g，生地黄12 g，厚朴10 g，当归10 g，川芎10 g，肉苁蓉16 g，升麻10 g，五味子12 g，茯苓12 g，苦杏仁10 g，连翘12 g 7剂，水煎服，日3次。复诊，患者上症明显缓解，大便2日一解，排便通畅，继用前方12剂后，上症基本痊愈。
5 结 语
对于慢性功能性便秘，曹教授强调不可妄用峻下之品，贪图一时之效，而耗伤气津，损伤大肠，正气不固，津液亏损，大便秘结更甚。而现代医学研究也表明，大黄、番泻叶等泻下药物含有蒽醌类化合物，其也是目前大多数学者认为引起结肠黑变病的主要原因[4-5]，结肠色素沉着进而损害肠壁的神经元细胞，导致结肠运输功能进一步减退，因此曹教授在临床中较少的使用此类药物;另一方面，曹教授在治疗慢性便秘的时候，特别强调肠道菌群紊乱这一发病因素，特别是小孩子和老年人，建议患者有条件的话可以经常使用含益生菌的食物，如酸奶等，来调节肠道菌群。必要时可以口服益生菌类的药物，比如三联活菌片或乳酸菌片等制剂，并建议患者每日清晨空腹至少饮300ml温水，同时保持良好排便习惯，有便意感时及时如厕，且如厕时注意力集中，适当加强锻炼，针对直肠粘膜松弛的患者还建议患者每天定时定量进行提肛运动，锻炼肛门部肌肉的收缩力。针对结肠运输功能正常，而主要表现为直肠粘膜松弛、直肠前突等出口梗阻型便秘的患者，经口服药物后疗效不佳的患者，可以考虑行手术治疗。但因为此类手术的创伤比较大，且术后容易导致大便次数频多等情况，因此手术方案的制定应当非常谨慎。
参考文献
[1] 中国医师协会肛肠分会.便秘外科诊治指南（2016）[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（3）：241-246.
[2] Mugie SM，Benninga MA，Di Lorenzo C.Epidemiology of constipation in children and adults：a systematic review[J].Best Pract ResClin Gastroenterol，2011，25（1）：3-18.
[3] Ricciuti B，Leone MC，Metro G.Melanosis coli or ischaemic colitis？That is the question.BMJ CaseRep，2015;9（4）：1-2.
[4] EnnaiferaR，Romdhanea H，Elleucha N，et al.Osmotic laxatives：An un？usual cause of melanosis coli？JCC Open，2014;2（1）：1-3.
本文編辑：吴 卫
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