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温伟波教授用玉屏桂枝汤加减治疗鼻鼽的经验

来源:用户上传      作者:杨云姣 邓文 陶丽玲

  摘要:介绍温伟波教授治疗鼻鼽的临床经验。温伟波教授认为鼻鼽的基本病机是肺卫不固,痰湿内蕴,病位主要在肺、脾,以补肺益气固表,健脾燥湿化痰为治疗大法,玉屏桂枝汤是温伟波教授治疗鼻鼽的代表方。
  关键词:温伟波教授;鼻鼽;玉屏桂枝汤加减;临床经验
  中图分类号:R76523文献标志码:A文章编号:1007-2349(2019)11-0016-02[FL(K8mm]
  鼻鼽是以流清涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏为特征的常见疾病,中医病名称为:鼻鼽、鼽水、鼽鼻等[1],其临床表现与现代医学变态反应性鼻炎基本一致。我国成人变态反应性鼻炎患病率为114%[2],在鼻炎中比例高达2/5[3],而且近幾年随着生活及医疗条件的改善,患者就医意识的提高,抗生素的广泛应用,感染相关性鼻炎发病率有所下降,导致变态反应性鼻炎的罹患率增加。现代医学主要使用抗过敏、抗炎、收缩血管等治疗方法,但易反复发作,甚则效果差难以控制,而中医药治疗鼻鼽在长期控制症状、减少复发率、改善预后,取得较好成效。温伟波教授为云南省中医医院院长,云南省名中医,教授、主任医师,博士研究生导师,致力于中西医临床工作近30年,临床治疗鼻鼽经验丰富。笔者有幸随师跟诊,得其悉心教授,现将温教授治疗鼻鼽的经验介绍如下。
  1肺虚卫外不固为本,当培补肺气为先
  《灵枢五阅五使》曰:“鼻者,肺之官也。”鼻鼽症状直接表现于鼻,而肺在窍为鼻,故其实际病位在肺。《灵枢·本神》曰:“肺气虚,则鼻塞不利。”正所谓“有诸内,必形诸外”,肺之清气,氤氲如雾,轻清飘洒,熏泽于皮毛、清窍;肺气亏虚,不能充养卫气,则腠理失其固护,邪气乘虚而入,停聚鼻窍,邪正相搏,气道不利,致肺气不能宣发与肃降,津液不布,故出现流清涕、鼻塞等症状;外感侵袭,致皮毛闭秘,肺气郁遏,内不能肃降,外不能宣泄,蓄积莫容,则气逆行鼻窍,行之不及,故冲击为喷嚏;外邪上犯,多夹杂风邪,风性清扬开泄,疏泄不及,郁而化热,热微则痒,在窍则为鼻痒。故温伟波教授认为肺气亏虚为鼻鼽发生发展之根本,本着“治病必求于本”的治病原则,理应以培补肺气为先,临床常用黄芪、白术、防风等以补肺益气固表。风邪外袭,常致营卫不和,卫气不能发挥温煦机体、固摄津液、防御外邪的作用,营气不能化为精血津液,濡养鼻窍,故用桂枝、白芍以调和营卫;苍耳子、辛夷、细辛等以辛温通利鼻窍;炒黄芩以清上焦之郁热。此外还用乌梅、灵芝、蝉蜕等以敛肺、益气、祛风;同时根据现代药理学研究,乌梅可抑制抗原抗体反应而发挥抗过敏作用[4];灵芝中含有的灵芝多糖是灵芝提取物中最关键的药效成分之一,具有免疫调节、抗炎等药理作用[5];蝉蜕提取物能抑制非特异性免疫而发挥抗过敏作用[6]。综上可见,温教授运用中医辨证论治,并结合现代药理学知识治疗鼻鼽,从而达到“正气存内,邪不可干”之效。
  2痰湿内蕴为标,当健脾燥湿化痰
  温教授认为“津液”、“清涕”、“痰湿”为同源而不同生理、病理阶段的产物。从脾主运化水饮方面上讲,《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾气将水饮化为水精,即津液,并将其吸收、转运到全身各脏腑,从而保障全身各脏腑机能正常。而津液是机体内一切正常水液的总称,而“津”质地较清稀,流动性较大,通过脾之健运、肺之宣降、三焦之通利流淌于体表皮肤、肌肉、孔窍之间,起濡养作用。脾胃乃气机升降之枢纽,而清气之升,由鼻而上达,脾气不升则不能散精,浊阴不降,浊气上逆,淫蒸鼻窍,则清涕时流。
  温教授还认为,脾的盛衰可直接影响鼻的功能。正如《素问· 玉机真脏论》曰:“脾为孤脏,… … 其不及则令人九窍不通。”《杂病源流犀烛·卷二十三》又曰:“鼻为肺窍,外象又属土。”在生理关系方面:鼻居面部中央,为脾土所在,脾土又为气血生化之源。可见,脾的盛的盛衰与鼻的生理功能紧密相连,所以在诊疗鼻鼽中,温教授常常顾脾、健脾,临床常用白术、茯苓、陈皮、法半夏等以益气健脾、燥湿化痰。此外,温教授还注重将五行相生关系运用于鼻鼽的治疗中。从脾与肺的五行关系看,肺属金,脾属土,土生金,脾为肺之母,脾气亏虚,母病及子,导致肺气亦虚,所以,黄芪、白术、防风等不仅益肺以固表,且有补益脾气、舒散脾之郁遏之气之功用,即具有“培土生金”之妙。
  3方药浅析
  温伟波教授基于对鼻鼽病因病机的认识,以补肺益气固表,健脾燥湿化痰为治疗大法,常选用玉屏桂枝汤加减(组成:黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、炙麻绒、炒苦杏仁、炒黄芩、茯苓、陈皮、法半夏、辛夷、苍耳子、乌梅、蝉蜕、灵芝、甘草)取得显著疗效。方中黄芪归肺脾经,专补肺脾之气以益卫固表兼健脾;白术补气健脾燥湿兼益卫固表;防风辛散以祛在表之风邪,共凑益肺健脾、祛邪实卫之效,三者共为君药。桂枝助阳化气以固摄,白芍酸收以敛外泄之营阴,两者共达调和营卫之效;邪气郁闭则易化热,以炒黄芩清泻郁热;炙麻绒、燀苦杏仁以宣发肃降肺气;茯苓、陈皮、半夏理气健脾,燥湿化痰,共为臣药。佐以辛夷、苍耳子通鼻窍,乌梅、灵芝、蝉蜕以敛肺、益气、祛风,甘草益气健脾、调和诸药为使,全方配伍精当,环环相扣,标本兼顾。
  4验案举隅
  患者王某,男,21岁,学生。2018年10月29日初诊。主诉:反复鼻塞、流清涕8年,再发加重2周。症见:鼻塞、流清涕,鼻痒,晨起及睡前明显,头闷重,稍感乏力,自汗,恶风,偶有咽痒,时有咳嗽咳痰,痰白清稀,易咯出,平素易感冒,无恶寒发热,纳眠可,二便正常。舌质淡红,苔白微腻,脉缓。中医诊断:鼻鼽。证型:肺卫不固 痰湿内蕴。处方:玉屏桂枝汤加减。具体方药:黄芪20 g,防风15 g,白术15 g,桂枝10 g,白芍30 g,炙麻绒10 g,燀苦杏仁15 g,炒黄芩15 g,陈皮10 g,茯苓30 g,法半夏15 g,细辛6 g,辛夷15 g(包煎),苍耳子10 g,乌梅15 g,蝉蜕15 g,灵芝15 g,桔梗15 g,射干15 g,浙贝母15 g,甘草10 g。共7剂。煎煮时,温水浸泡30 min,大火煮开后转小火再煮15 min即可,每日3次,三餐后半小时温服,两日1剂。嘱患者适当运动锻炼以增强免疫,远离过敏物质,调摄情志,避风寒。2018年 11月15日二诊,患者诉鼻塞、流清涕、鼻痒等症状减轻,咳嗽咯痰减轻,仍感头闷重、汗出,舌质淡,苔白,脉弱。予原方去炙麻绒,桂枝加量15 g,并加上紫苏叶15 g,继续服用 14剂。2018年12月31日三诊:患者诉鼻塞、流清涕、鼻痒等症状明显减轻,余症状已完全缓解。予原方去细辛、桔梗、射干、浙贝母,加太子参20 g,女贞子15 g,炒菟丝子15 g,小枣10 g,共20剂巩固疗效,至今已无复发。
  5小结
  温伟波教授以补肺益气固表以治本,健脾燥湿化痰以治标的治疗大法治疗鼻鼽,并随症加减,治疗后期,常加少许补肾药以益肾填精固本,疗效显著。《医宗必读·水肿胀满论》曰:“肾水主五液。”而涕属五液,且肾主封藏,肾虚不能蟄藏阴精,则外泄流于鼻窍为涕,故常用炒菟丝子、女贞子、墨旱莲等以补肾益精,一则助肾之封藏;一则阴中求阳,肾阳充盛,上达以温养肺气。此外,温教授也注重“未病先防、继病防变”的原则,所以常常嘱患者平时避风寒、调情志、适量运动,以培补人体正气,增强抗病能力,减少鼻鼽的复发。
  参考文献:
  [1]刘亚雄从《内经》“鼽”谈对过敏性鼻炎的认识[J].云南中医中药杂志,2016,37(11):114-115
  [2]11城市变应性鼻炎自报患病率调查[A].韩德民,张罗,黄丹等中华医学会第十次全国耳鼻咽喉-头颈外科学术会议论文汇编(上)[C].2007
  [3]尹静,谢强变应性鼻炎的中西医治疗综述[A].中华中医药学会耳鼻喉科分会第十六次全国学术交流会论文摘要[C].2011
  [4]阮毅铭乌梅的化学成份及药理作用概述[J].中国医药导刊,2008,10(5):793-794
  [5]王 颖,魏佳韵,吴思佳,等灵芝多糖结构特征及药理作用的研究进展[J].中成药,2019,4(13):627-635
  [6]张驰,杨届蝉蜕的药理作用及临床应用研究进展[J].湖南中医杂志,2014,30(11):194-195
  (收稿日期:2019-08-08)
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