范永升教授治疗脊柱关节炎经验

来源:用户上传      作者:

　　 【摘 要】 范永升教授擅长风湿病的诊疗，重视湿邪和风邪在脊柱关节炎发病中的作用，认为强督和健肾是脊柱关节炎治疗的主要方向，善于通过调节情志和内外合治方法治疗脊柱关节炎的各脏器受累情况。
　　 【关键词】 脊柱关节炎;名中医;经验;验案;浙派中医;范永升
　　 范永升教授为首届全国名中医，教授，博士生导师，“浙派中医”代表性人物。国家“973”首席科学家，浙江省特级专家，浙江中医药大学原校长，享受国务院政府特殊津贴，中国中西医结合风湿病学会主任委员，国家科技支撑计划中医药专家咨询委员会委员，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，教育部高等学校中医学专业教学指导委员会副主任委员。先后承担了国家“973”计划、国家科技部“十五”“十一五”重大项目、国家自然科学基金课题等省部级以上项目10项，对风湿病的诊疗有丰富的经验。
　　 脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA），又称血清阴性脊柱关节病，是一组以脊柱和外周关节病为主，多系统受累的系统性炎性疾病。目前认为该组疾病包括强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）、反应性关节炎（ReA）、炎性肠病关节炎（IBDA）、幼年型脊柱关节炎（JSpA）和一组分类未定的“未分化脊柱关节炎（USpA）”[1]。SpA好发于青壮年男性。暂未见总体流行病学研究，我国AS的患病率为0.3%[2]。随着社会的发展和风湿病诊疗水平的提高，SpA患者日益增多，严重者可致残，已成为威胁人类健康的严重公共卫生问题。中医药治疗本病颇有特色，在缓解疼痛及控制骨破坏进展方面有一定优势，现将范永升教授对SpA的认识和用药特色总结如下。
　　1 湿邪和风邪是SpA的主要致病外邪范永升教授认为，SpA病因为先天禀赋不足或后天失调，而致肾督亏虚为本，复感六淫外邪为标，常见虚实夹杂之候。据临床所见分析，湿邪和风邪是主要的致病外邪，治疗也需从这两个方面着手。范永升教授认为，湿邪在AS的发病过程中占重要地位，擅长用温药、风药、健脾、补肾药治疗AS[3]。范永升教授认为，SpA表现风湿热痹的也很多见，尤其是PsA、ReA、IBDA、USpA湿热证更明显，常伴低热、皮疹、纳差等症状，治疗上常以清热利湿、祛风和营为治则，方用四妙散合赤小豆当归散化裁。常加减使用的药物有七叶一枝花、防风、赤芍、牡丹皮、积雪草、地龙、鸡血藤、徐长卿、皂角刺、地骷髅等。
　　2 强督健肾为治疗SpA的首攻方向
　　 范永升教授认为，SpA以中轴关节受累为主，外周关节少见，患者主诉多为腰背痛，而腰为肾之府，腰背为督脉所主，人体的督脉恰在背后中脊，总督诸阳，调节全身阳经的气血，往往督脉不畅，不通则痛。临床上SpA患者有畏寒、腰酸、得热痛减等阳虚症状的很多，所以着眼于督、肾即为治疗SpA的首攻方向。阳虚则寒，寒而为痹，范永升教授善于使用独活寄生汤为基础方化裁以强脊散寒、通阳宣痹。在原方基础上常加用淡附片、淫羊藿、菟丝子等药物以加强温肾助阳之功;喜用桂枝以代替原方之肉桂，为避免其久服反致伤阴之虞;颈部症状明显者常加粉葛根以解痉镇痛;痛剧时常羌活、独活并用，北细辛加至4 g，杜仲加至30 g，并酌加卫矛或蕲蛇、炮山甲片、广地龙、全蝎等血肉有情之品。笔者学习总结范永升教授此法并运用强督汤加减治疗AS，发现对肾虚督寒证患者有效[4]。
　　3 强调情志因素在SpA发病和治疗中的作用
　　 范永升教授认为，SpA属慢性病，难以速愈，患者大多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤的因素，久则气机阻滞成郁。痹证和郁证往往是相伴而生，郁的范围广泛，外邪、情志等多种因素均可致郁，SpA患者的郁多为虚实夹杂之证。除了心理疏导之外，还要调节脏腑功能，正如《杂病源流犀烛·诸变源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼臟气弱，致六郁之病生焉。”所以一定要调理五脏之郁，尤以心肝脾三脏更为重要，使肝气调达，脾气健运，心有所养。经调理后气畅郁疏，那么SpA诸症也会有所改善。范永升教授善于联合和中解郁之法而取效，常用药物有淮小麦、炒枳壳、川朴花、红枣、佛手片、酒玄胡、台乌药、制香附、小青皮等。
　　4 重视SpA除关节外的多脏器受累情况，尤善调节并发的眼炎和皮损
　　 SpA临床表现复杂，但多以腰背痛为主诉就诊。范永升教授认为，中医提倡未病先防，先安未受邪之地，SpA与系统性红斑狼疮等自身免疫病一样，可以累及多个脏器，表现多种症状，比如虹膜炎和皮损往往是疾病进展和控制不佳的表现，值得关注，临床辨证处方时也要考虑未来可能出现的情况。范永升教授治疗眼炎常用药物有木贼草、谷精草、绿豆衣、蝉蜕、菊花、丝瓜络、石决明等;治疗皮损常用青蒿、徐长卿、白僵蚕、凌霄花、仙鹤草等，皮损伴瘙痒酌加地肤子、白芷、鬼针草、石楠叶等。
　　5 致力于发展各种中医外治法治疗SpA
　　 范永升教授认为，中医外治法是中医学整体观念、辨证论治、自然疗法等理论特色和诊疗优势的集中体现，更适合现代的预防、治疗、康复等一体的大卫生观，有直达病所、起效迅速、不良反应小等特点。体现中医简、便、效、廉、验、捷之优势，与内服法相结合达到相得益彰的效果，认为《黄帝内经》中内治和外治是并列的，并未教人专用内治法，即内外合治。在范永升教授指导下，浙江中医药大学附属第二医院目前在SpA的治疗上开展了督灸、蜡疗、熏蒸、穴位贴敷、细针穿刺、腕踝针、耳穴压豆、电针、脐疗、远红外、推拿、直肠途径等20余种中医外治法。
　　6 病案举例
　　 患者，男，18岁，学生，2018年9月24日初诊。患者1周前突然腰背疼痛，活动受限，难以下床，面部严重痤疮，颈部不适，肩关节活动受限，四肢大小关节怕冷、疼痛，得温痛减。下肢无力，伴见口苦咽干，疲劳乏力。舌质暗红，苔薄，脉细。西医诊断：脊柱关节炎。中医诊断：痹病，证属肾虚督寒、寒热错杂。治法：强督健肾，祛风通络。处方：黄柏9 g、苍术12 g、川牛膝12 g、杜仲30 g、桑寄生15 g、独活12 g、桃仁15 g、秦艽12 g、粉葛根20 g、防风9 g、豨莶草15 g、北细辛3 g、白花蛇舌草20 g、威灵仙30 g、桂枝10 g、淫羊藿20 g、广地龙12 g、炮山甲片（先煎）12 g、红枣10 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早、晚2次饭后服用。嘱患者避风寒，饮食清淡，少食油腻。 　　2018年10月9日復诊，患者面部痤疮改善，有瘙痒感，四肢怕冷、疼痛症状明显减轻，肌肉仍有酸痛，已可下地活动。上方去炮山甲片、白花蛇舌草、红枣，加徐长卿30 g、地肤子9 g、皂角刺10 g。继服14剂。
　　 患者后续服药期间，腰背关节及皮疹症状日渐减轻，范永升教授根据患者病情变化，在精准辨证的基础上进行加减化裁，因患者较年轻，为防止骨破坏，并联合使用生物制剂，不断调整用药方案，目前病情平稳，可正常学习生活。
　　 按语：本例患者年龄小，病情重，诊断为SpA，素体较弱，寒热错杂，且为初发，治疗颇为棘手。患者肾虚督寒为本，中焦运转失常，郁热发于头面，故以独活寄生汤合三妙散，散郁热祛风湿，强骨健肾。急性期重用炮山甲片和广地龙血肉有情之品，白花蛇舌草清热消肿散结，淫羊藿温肾助阳，以红枣养胃恢复正气，桂枝散内外之寒以止痛，全方共奏温肾散寒、祛风止痛之功。后随证加减，联合西医学方案，随访至今，病情渐平稳。
　　7 小 结
　　 目前，西医学对SpA的发病机制尚未阐明，治疗上亦有诸多争议。中医药在防治本病中具有一定的优势，高祥福[5]认为，本病以肾虚为本，外感风寒湿热邪气，内生瘀血、痰浊是重要的致病因素。陈小朋等[6]认为，本病属中医学“脊痹”范畴，并探讨了其源流及相关历史文献，认为治疗关键在辨清寒热虚实。钱佳丽等[7]研究发现，AS患者中阳虚和痰湿偏颇体质的比例较高。范永升教授建议中医学者多读经典及诸大家的著作，继续挖掘SpA的中医治疗方法，尤其是吴尚先的外治专著《理瀹骈文》，内外合参，将中医外治法发扬光大。
　　8 参考文献
　　[1] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].北京：北京大学医学出版社，2015：1275-1276.
　　[2] 吴珊珊，段振华.强直性脊柱炎流行病学研究进
　　展[J].安徽医科大学学报，2013，48（8）：988-991.
　　[3] 孙聪，范永升.范永升从湿论治强直性脊柱炎经
　　验[J].浙江中医杂志，2017，52（2）：92-93.
　　[4] 杨科朋，张攀科，丁晓明，等.强督汤治疗强直性脊柱炎的临床研究[J].中国医药科学，2011，7（1）：104.
　　[5] 程瑞，高祥福.高祥福教授治疗强直性脊柱炎的经
　　验[J].浙江中医药大学学报，2015，39（11）：809.
　　[6] 陈小朋，李满意，娄玉钤.脊痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，9（5）：48-55.
　　[7] 钱佳丽，余毅，毛盈颖，等.强直性脊柱炎家系流行病学调查和中医体质分析[J].中华中医药杂志，2017，32（12）：5599.
　　收稿日期：2019-05-17;修回日期：2019-06-18
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14994589.htm