常克教授分期辨证论治儿童过敏性紫癜经验

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　　【摘要】总结常克教授分期辨证论治儿童过敏性紫癜临床经验。初期当以清解脾胃伏火热毒为主，极期当以清热凉血解毒，透泄三焦火热为主，后期当顾护已损之阴阳，清补并施。并附医案一则以资验证。
　　【关键词】儿童过敏性紫癜;治疗;常克;经验
　　【中图分类号】R821.4+2【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）06-149-01
　　过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是儿童时期最常见的血管炎之一。以非血小板减少性紫癜、关节炎（arthritis）或关节痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现[1]。本病轻症经7-10天痊愈，部分患儿可复发，复发间歇时间数周至数月不等，也可反复发作持续1年以上，有肾脏损害者可能在5-10年内仍有尿常规异常[2]。西医对本病的治疗尚无特效药物，常教授运用中药治疗，能有效降低复发率及肾损害，现将其经验总结如下。
　　1 病因病机
　　过敏性紫癜属中医“血证”范畴，医学古籍中有“发斑”、“葡萄疫”、“紫癜风”等称谓。常教授称之为“敏癜”[3]，金指标是典型皮疹（分批出現，反复发作，对称分布，大小不等，大如蚕豆，小如芝麻，密而成片，稀则数粒，下肢伸面，齐腰而还，颜色紫红，高出皮肤，扪之碍手，压不退色，微感瘙痒，卧则疹减，动辄疹出），可伴有腹痛便血、关节肿痛、血尿、蛋白尿。脾胃伏火乃发病内因，外因煽动伏火而发病。正如《古今医统大全》云：“小儿发斑有二：有温毒发斑，有胃烂发斑。温毒发斑者，冬月温暖，人感乖戾之气未即病，至春或被积寒所折，毒瓦斯不能泄，至天气暄热，温毒始发，则肌肉斑烂”，《外科正宗》云：“葡萄疫，其患生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面”，小儿火热体质者，脾胃伏火，脾胃为“气血生化之源”、“多气多血”，或受六淫疫毒，或调护不当，火热之气相煽，蕴生热毒，扰动气血，迫血妄行，成瘀致虚，发为血证。
　　2 分期辨证论治
　　2.1 疾病初期，脾胃积热证治
　　紫癜初起，多有呼吸道感染、药食过敏等诱因，病程在1周左右，表现为全身散在皮疹，以双下肢伸侧及臀部为主，颜色鲜红，可伴瘙痒，或腹痛，或关节肿痛，或便秘，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑或数。“斑为阳明热毒”，据此，吾师认为初期脾胃伏火热毒，病性多属热属实，遵“斑宜清化”，治用泻黄散：石膏5-30g、栀子5-15g、防风5-15g、藿香5-10g、生甘草3-5g。
　　常教授认为敏癜由表及里，按卫气营血传变者少，发病即在气营，强调热毒传变迅速，治疗当注重组方用药，以防肾损害。兼湿热，加寒水石、连翘、佩兰、藁本组成强黄散加强清胃解毒之功;兼风热，加银花、连翘、黄芩、蒲公英组成清黄散疏风清热解毒;大便干结，加通腑汤（大黄、枳实、槟榔、牵牛子）;皮疹瘙痒，加蝉蜕、矮地茶;皮疹红赤，加水牛角粉、紫草;腹痛加青皮、香附;关节肿，加猪苓、牵牛子;关节痛，加乌头、石膏;屈伸不利，加豨莶草、伸筋草、伸筋草。
　　2.2 疾病极期，热毒流窜三焦，气营两燔证治
　　极期脾胃热毒如燎原之势，迅速流窜三焦，火燎五脏六腑，气营两燔，流注于经络血脉，外泄于四肢百骸、膜原孔窍、皮肤腠理。热极者，紫癜密布，融合成片，颜色紫黑，瘙痒明显，或腹痛难忍、关节红肿疼痛、便血、鼻衄等多脏腑症状，蛋白尿、血尿（+～+++），舌深降，以清瘟败毒饮作为清热解毒重剂。极期之下，气血热毒渐消，患儿皮疹消退，或紫黑色瘀斑瘀点，或偶有腹痛，或关节痛，蛋白尿或血尿，舌红，苔薄黄或黄腻，自创排头汤作清热平剂，药用石膏5-20g、知母5-15g、银花5-15g、连翘5-10g、黄芩5-10g、柴胡5-10g、丹皮5-10g、栀子4-10g、桑白皮5-10g、地骨皮5-10g。热轻者，皮疹稀少，紫癜渐消，色淡暗，或已无皮疹，尿检蛋白尿及血尿（-～+），舌脉偏热象，方选导师自创普清汤系列作为清热轻剂。1号方：银花5-15g、连翘5-15g、大青叶5-10g、蒲公英5-15g、桑白皮5-10g、地骨皮5-10g、柴胡3-10g、黄芩5-10g、栀子3-10g、知母5-15g、淡竹叶3-5g、芦根5-10g。2号方由板蓝根5-15g、徐长卿3-10g、莲子3-15g、生黄柏3-10g、野菊花5-10g、忍冬藤5-15g、生地榆5-15g、槐花5-15g。
　　2.3 疾病中后期，虚热留恋证治
　　紫癜中后期，病程迁延，灼伤阴津，气血耗伤，加之热毒为因，“热者寒之”，苦寒之药攻伐，寒热错杂，虚实夹杂，《杂病广要》：“夫人禀赋既偏，则水谷多从偏胜之气化，而胜者愈胜，弱者愈弱，阳胜则阴衰，阴衰则火旺，火旺则血随之而上溢;阴胜则阳微，阳微则火衰，火衰则火失其统而下脱”，临床患儿多皮疹已消，然蛋白尿、血尿症状反复，迁延难愈，此乃下焦虚损，正虚邪恋。“温病救阴为第一要着”，治以养阴清热，兼益气、养血、固阳。方以知柏地黄丸为基础，尿血、蛋白增多者，则加强益气养血、滋阴固阳之力。
　　3 病案举例
　　李果芪，男，4岁，2018年10月21日初诊。主诉：双下肢皮疹伴腹痛5天。此前有呼吸道感染史，现症见：双下肢散在鲜红色皮疹，对称分布，以伸侧为主，扪之稍碍手，压之不褪色，针尖至绿豆样大小不等，部分融合成片，伴瘙痒，无脱屑，诉腹痛，偶有咳嗽，舌质红，苔黄微腻。尿检正常。辨为脾胃积热，兼夹风热证。予清黄散疏风清热解毒：藿香5g，生石膏10g，炒栀子5g，防风5g，生甘草5g，川银花8g，连翘8g，酒黄芩5g，蒲公英5g，青皮5g，陈皮5g，延胡索5g，槐花5g，款冬花8g，枇杷叶5g，浙贝母3g。免煎4剂，用法：水冲服，每次一格，一日三次。嘱忌食鱼、虾、蛋、奶、葱、姜、蒜等发物，并卧床休息，每隔2周-1月查一次小便常规。
　　10月26日复诊，皮疹渐消，活动后可见针尖样新发皮疹，咳嗽好转，舌红，苔薄黄。拟普清汤清脏腑热毒：连翘5g，金银花5g，大青叶5g，桑白皮5g，地骨皮5g，竹叶柴胡5g，黄芩5g，炒栀子3g，知母5g，淡竹叶5g，芦根8g，麸炒白术6g，生甘草2g。免煎10剂，用法：水冲服，每次一格，一日三次。 　　11月19日复诊，双下肢紫癜已消，偶有新发皮疹，可自行消退，二便正常，舌红，苔薄白。尿常规：正常。予普清汤加减清利余热：连翘5g，金银花5g，大青叶5g，桑白皮5g，地骨皮5g，竹叶柴胡5g，黄芩5g，知母5g，白芍8g，赤芍8g，法半夏3g，生甘草3g。免煎14剂，用法：水冲服，每次一格，一日三次。
　　12月17日复诊，紫癜基本消退，且无新发，巩固治疗并调理鼻炎，舌淡红，苔薄黄，脉沉。尿常规：正常。拟六位地黄丸合普2汤养阴清热：板蓝根5g，徐長卿4g，莲子4g，盐黄柏3g，野菊花5g，忍冬藤4g，地榆5g，槐花5g，熟地黄5g，茯苓5g，泽泻4g，牡丹皮5g，山药5g，山茱萸5g，辛夷4g，蝉蜕4g，苍耳子4g。免煎28剂，用法：水冲服，每次一格，一日三次。
　　2019年01月14日复诊，未发皮疹，要求继续调理，舌淡红，苔薄白，脉沉。尿常规：正常。处方知柏地黄丸合玉屏风散益气养阴清热：山茱萸8g，熟地黄8g，茯苓6g，泽泻6g，牡丹皮6g，山药8g，知母8g，盐黄柏8g，黄芪8g，防风8g，白术8g，制黄精8g，灯芯草6g，麦冬8g。免煎28剂，用法：水冲服，每次一格，一日三次。现患儿紫癜2月未再复发，嘱家属注意调护，门诊可继续巩固治疗。
　　按语：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，患儿上呼吸道感染后出现皮肤紫癜、腹痛，伴有咳嗽、皮肤瘙痒，乃脾胃伏火热毒，兼夹风热，故以清黄散清解脾胃伏火热毒;加青皮、陈皮、延胡索行气止痛;槐花清胃肠热毒;款冬花化痰止咳。二诊时紫癜渐消，活动后有新发皮疹，咳嗽好转，腹痛减轻，乃脏腑热毒轻证，予普清汤清热解毒治疗。三诊时，患儿偶有新发皮疹，可自行消退，因补不宜早，故继续予普清汤清解余毒。四诊时，患儿已无新发皮疹，“热邪不燥胃津必耗伤肾液”，后期调理则兼顾肾阴，以六味地黄丸合普清2号方加减益阴清热，加辛夷等宣通鼻窍。五诊时，患者仍无新发皮疹，鼻炎症状发作频次减少，予知柏地黄丸合玉屏风散加减，此时调理当减少苦寒之品，加黄精、麦冬等益气养阴之品，固护气阴。整个病程中患儿未见尿血、蛋白尿等肾损害症状。
　　4 小结
　　小儿病变“易虚易实”，常教授注重用方时机与药物配伍。紫癜治疗初期以清脾泄热解毒为主，极期清热解毒、凉血化斑，中后期清补并施。临床用药不拘泥于此，应结合患儿实际灵活辨证论治。此外，肾型紫癜病程长，寒热虚实错杂，治疗不应急于求成，过用攻伐之品，当注重扶正以驱邪，以缓建功，可同时采用中西医结合治疗。
　　参考文献：
　　[1]胡亚美.诸福棠实用中医儿科学第八版下册.北京：人民卫生出版社.2017.773
　　[2]汪受传，虞坚尔.中医儿科学.北京：中国中医药出版社.2017.281
　　[3]常克.中医病证治验条辨.北京：人民卫生出版社.2009.349
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