王晓红教授治疗动眼神经麻痹经验
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作者:李东跃 王晓红
摘要：动眼神经麻痹在现代呈多发趋势且原因众多，针灸治疗此病获得广泛推广及认可。王晓红教授治疗神经内科疾病经验丰富，临床上治疗此病的效果显著。通过从病因病机及选穴理念、疾病调愈等方面对王晓红教授的治疗理念和方法进行了总结。
关键词：动眼神经麻痹;病因病机;针灸经验
中图分类号：R276.7文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）10-0023-03
动眼神经麻痹是由各区域病变引起的动眼神经及其自配组织功能丧失的一种疾病。有先天性及后天性两种病因，先天性动眼神经麻痹较少见，主要以后天病变较为多见，其病因复杂，有脑血管疾病、脑外伤、肿瘤、炎症及糖尿病等的损伤或压迫动眼神经所致的周围神经病变。其主要症状为患侧上眼睑下垂;瞳孔散大伴对光反射减弱或消失;眼球除外展外，其他各方向旋转均可受限，严重时会伴有斜视、复视等，严重影响患者工作及生活。王晓红教授从事治疗神经系统疾病近三十余载，积累了丰富的中西医结合治疗的临床经验，对动眼神经麻痹的治疗有自己的理论及方法，现将老师中西医结合治疗动眼神经麻痹临床经验介绍如下。
1病因病机
动眼神经麻痹在中医理论体系中可归为“目偏视”、“上睑下垂”、“雎目”、“斜视”等范畴。可大致分为5个方面。（1）风痰上壅，胞络受阻，古人对其发病早有论述，《诸病源候论·目偏视》载：“目是五脏之精华，人脏腑虚而邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。”风邪挟痰上壅，阻滞胞睑脉络，气血不能濡养筋肉，致使筋肉失养而迟缓不用。（2）脾肾阳虚，中气不足，脾主肌肉，脾虚中气不足，同时脾主升清功能失常，水谷精微无法输布头面，故睑肌无力上胞下垂。（3）风热上攻，风携热邪上扰清窍，导致邪热伤及血絡，损伤眼带筋膜。（4）跌扑损伤，金石外伤，瘀血阻络，导致头部外伤损伤目絡，气滞血瘀。（5）气血亏虚，肝肾亏虚，筋脉失荣，脉络受阻，眼带松弛迟缓，约束乏源。
2针刺理念及方式
2.1选穴理念重视手足阳经及经筋系统。《灵枢·口问》说：“目者，宗脉之所聚也”。眼周为经脉聚集地，眼周肌肉又与经筋系统密不可分，经筋隶属于经脉，是经脉之气结聚维絡于筋肉关节的系统。经筋位表浅，有连缀百骸，维絡周身，主司人体正常运动的作用。眼周肌肉的正常运作靠经络的贯通和经筋的维系。分布于眼及眼周的经筋有手足阳经，王师将手足阳经作为穴位处方的主要选择，源于《灵枢·经筋》中所讲：“足太阳膀胱经起于目内眦，其经筋为目上纲，足阳明胃经起于鼻之交頞，旁纳太阳之脉，其筋为目下纲。”张景岳在《景岳全书》中对这段话解释道：“网，纲为也，所以约束目睫，司开合者也。”张景岳认为足太阳与足阳明的细筋分别散布于眼的上方及下方，当两筋同时协调，才可统管眼周肌肉的运动。
重视一身之气调动。《灵枢 终始》云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在足者取之腘。”王师取穴重视一身之气的流通，头面四肢均取穴，旨在以健侧气血循环至患侧，引正气达病所，以正抗邪。
2.2穴位选择局部取穴：百会，头维、太阳、阳白、攒竹、丝竹空、四白（均为患侧）;远部取穴：合谷、光明、悬钟、太溪、太冲（均为双侧）。辨证分型可在肢体穴位上进行适当调整，如风痰上壅者，可加风池、丰隆、阴陵泉;脾胃虚弱者可佐以气海，关元、足三里;瘀血阻络者可加膈俞、血海等。桑海滨[1]总结到，古代针灸治疗目疾侧重于选择眼周及头部的穴位，体现了古人重视眼周经气与头部经气的疏通，也体现了经气相接，相互作用的思想。现代针刺则在躯体及四肢上穴位进行了适当增加，偏重一身经气的流通。张仲妍[2]提到百会一穴居巅上，属督脉之要穴，为“三阳五会”，贯通诸阳经，内系于脑。《内经》中提到“头为精明之府”，“五脏六腑之精气皆上注于头。百会穴位于人体最高部，可升提人一身之阳气，使全身阳气汇聚于头面。 悬钟一穴则为是胆经上部经脉的下行精水的聚集之地。悬钟汇集精水合百会之阳气循环全身，调动全身气血循环。悬钟又名绝骨，王文洁[3]在《脉诀难经太素评林》中提到：“绝骨为骨之绝处，髓则随骨而资，有下润之势，所以会于此也。” 王师上取百会，下取悬钟，旨在引远部寒冷精气，上提于头面，又可将头部阳气下注于悬钟，形成全身气血精液的良性循环，增强经穴之间的联络性。
2.3针刺治疗针具选擇：选取0.35 mm×25 mm毫针在头面部进行针刺，0.35 mm×40 mm的毫针对肢体部位的穴位进行针刺。王师认为毫针的粗细会对针感的出现有一部分影响，在现代人可以耐受的基础上，选取直径为0.35 mm的毫针进行针刺，虽不及古时医家所用毫针的粗细程度，但相较于直径更细的现代用针来说，进针速度更快，相对减小痛感，针刺后的针感会更为明显。衣娜等[4]研究同样表明粗毫针对功能障碍的改善并且从长期的疗效上来看有明显的作用，且细毫针的针感明显弱于粗毫针。
针刺方式：百会穴及患侧头维穴，平刺且进针方向朝向督脉，督脉为一身阳气之汇，意为取其上提患侧眼睑的作用;丝竹空及攒竹进针45°，方向均朝向眼球方向，进针长度约为针体的一半，轻微刮取针柄，至出现酸、麻、胀、重等针感后，将两穴与华佗牌型号为S-DZII的电针仪进行正负极连接，调以连续波，电流大小以病人自觉舒适为度，因每个病人感觉阈不同，均需要按不同患者的感受进行调整，调整好适度的电流大小后，留针30min。周凌云等[5]认为针刺对运动神经的恢复具有促进作用，在麻痹的眼肌周围选取穴位针刺，可以调整神经反射环路中各个神经元的兴奋性，改善神经肌肉营养关系，从而促进动眼神经及其支配的肌肉系统功能恢复。但眼肌解剖结构复杂且特殊，留针并不适合提插等手法，可能会出现效果不理想的情况，通过临床配合电针的应用，使电流通过毫针作用于针刺穴位不仅弥补了针感不足，并且解决了效果不佳等的缺陷。王师对于连接电针两穴的选择，选取的穴位均位于目框上，既减少了眼周出血的风险，又可以通过电流的持续刺激达到对眼部肌肉及神经功能的促进及恢复作用。 3疾病调愈
现代人的生活中无时无刻不充斥着电子产品，相对用眼的情况较前增多，在疾病治疗的同时或治愈后的用眼及平时生活习惯则显得尤为重要，而在快社会节奏的生活中保持规律的作息又显得尤为奢侈。清·高士宗在《素问直解》中讲到：“四气调神者，随春夏秋冬四时之气，调肝心脾肺肾五脏之神志也。”顺应天时，规律作息，养成良好的生活习惯，能使五脏调和，使治疗事半功倍。《灵枢·脉度》有云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝主一身之气，条畅情志，舒达气机，对疾病的预防和恢复有着重要的影响。王师充分按照黄帝内经中养生预防的法则对患者进行日常健康教育，如在疾病的治疗过程中，王师对患者反复强调要疏导自身情绪，勿要过分焦虑，帮助患者树立疾病治愈的信心，并嘱患者充分休息，在此基础上配合身心愉悦的运动，可以充分调动一身正气，加速疾病的康复。
4典型病案
沈某某，女，34岁，2018年5月13日就诊。主诉：右上眼睑下垂伴视物重影1个月余。患者自诉初中时因学习压力大，后出现右上眼睑下垂伴视物重影，曾于本地医院口服营养神经药，维生素B1，2片日2次口服，甲钴胺分散片，1片日3次口服，配合针灸，经过适当休息后症状好转至恢复。近1个月又因生活琐事生气后，再次出现相同症状，并且症状较前加重。于2018年4月3日至本地医院就诊，查头部CT示：未见异常，口服上述药物并针灸治疗，持续半个月，未见明显好转，来诊。现症见：右上眼睑下垂，右眼睑遮盖至瞳仁的二分之一，视物重影，且右眼向内及向下活动均受限，心烦易怒，口干，晨起口苦，纳可，小便可，大便二三日一行，舌红苔薄黄，脉弦细。既往无高血压、糖尿病及冠心病病史。查体：神情语利面色略红，右上眼睑下垂，下垂至瞳仁以下，右眼向内及向下运动受限，左右眼瞳孔大小不一致，分别为左：4 mm右：6 mm，右侧瞳孔对光反射减弱。西医诊断为动眼神经麻痹，中医诊断为目偏视，分型为肝肾亏虚，肝风内动。治则：以平肝熄风为主，辅以益精明目。中医治疗上应用针灸配合电针的手段，嘱患者仰卧位，按上述穴位取穴及连接电针的操作，除悬钟施以補法，太冲、合谷施以泄法外，余穴位平补平泻，留针30 min，10次为1疗程。西医治疗上继续口服营养神经药，配合0.9%生理盐水100 mL，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40 mg日1次静点，连续14 d为1疗程。患者中西医结合治疗1疗程后，右眼睑可上抬至瞳仁上，眼裂增宽，复视较前减轻，右瞳孔缩小至5 mm;继而针刺1疗程，右眼睑完全上抬，轻微视物重影，右瞳孔大小恢复至与左侧一致（左右均为4 mm），眼球向下方向活动正常，向内活动仍欠灵活。第3个疗程后，右眼活动自如，复视消失。继而巩固2个疗程后，随访未再复发。
按：患者年轻时曾患此病，经过治疗一段时间后即痊愈，中年再次复发且缠绵难愈，因其年少，幼时正气充足并且治疗及时，所以痊愈迅速;中年后肾气逐渐衰退，正气不足以抵御病气，故较前耗时增加;后询问患者之前针灸选穴大概位于何处，患者自诉仅取眼周穴位，躯体及四肢并未取穴。王师重视经络的整体性，故局部与肢体均取穴，旨在调动远端之气于病所，令正气如环贯全身。《针灸大成》云：“四关四穴，即两合谷，两太冲穴是也。”合谷太冲均为原穴，乃手阳明大肠经和足厥阴肝经精气之源头，汤昌华[6]总结道两穴合用可治疗头面部疾病及躯体疾患。在此病案中合谷太冲施以泄法可清肝泻火，平肝熄风，调和脏腑气血，协调各脏腑之间的关系，达到疏通上下气机的作用。
5小结
动眼神经麻痹在发现后需及早治疗，张阳等[7]表明在现代医学治疗方法中包括非手术治疗及手术治疗，非手术治疗对于早期不超过半年的患者治疗是有意义的，其方式包括改善血液循环、扩张血管及营养神经治疗等。半年及以上的病程则需要手术治疗，而手术治疗在病例选择的范围上存在局限，同时又含伴随手术并发症的风险，会有因脉络膜渗液、视神经损害而致视力降低的可能性。针灸可以调一身之气，引正气入病所，治疗上绿色简便，效果明显，被广大患者信赖且容易接受[8-10]，同时配合电针的则是应用外部手段增强针刺效果，加速促进神经的恢复，帮助疾病较快痊愈。王师在治疗动眼神经麻痹效果明显，适用于临床患者的治疗，此法值得借鉴与推广。
参考文献：
[1]桑海滨.基于古今针灸文献治疗眼病的理论及组方规律的研究[D].广州中医药大学，2016.
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[3]郑其伟，程莘农.“八会穴”穴名考[J].中国针灸，1982，（4）：37-39.
[4]张阳，李俊红.动眼神经麻痹的定位诊断及治疗进展[J].中华眼科医学杂志（电子版），2017，7（3）：140-144.
[5]周凌云，纪晓杰，赵明，等.电针治疗动眼神经麻痹症研究进展[J].中国针灸，2011，31（3）：286-288.
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[7]张阳，李俊红.动眼神经麻痹的定位诊断及治疗进展[J].中华眼科医学杂志（电子版），2017，7（3）：140-144.
[8]俞大雄，马睿杰.近10年针灸治疗动眼神经麻痹临床研究进展[J].上海针灸杂志，2015，34（2）：184-187.
[9]孙涛.针灸治疗在动眼神经麻痹患者中的应用效果观察[J].中国医药指南，2017，15（14）：200.
[10]邹丹，关东旭，张莹莹，等.针灸治疗动眼神经麻痹50例患者的临床效果观察[J].中医临床研究，2018，10（20）：128-129.
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