李青教授下病治中思路治疗遗溺临床经验举隅

来源:用户上传      作者:钱昌盛 李青

　　【摘 要】李青教授从事中医临床工作三十余年，认为遗溺除与下焦肾、膀胱相关外，与中焦脾也有重要的联系，在辨证论治的前提下，总结出“下病治中”的治疗思路，运用补中益气、升陽举陷的方法治疗遗溺。
　　【关键词】遗溺;补中益气汤;下病治中;中气下陷;升     阳举陷
　　【中图分类号】R256.54【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）20-0055-02
　　 遗溺，又名遗尿，其证包括于睡中经常尿床，或是昏迷时小便自遗，或是清醒时小便自出，或是尿频而难以自禁等情况。
　　 《素问·五常政大论》云： “气反者，病在上，治之下;病在下，治之上;病在中，傍取之。”[1]人体气机升降失宜甚至相反，病位在上焦时，当从下焦来论治;在下焦时，当从上焦来论治。很明显，大前提是“气反者”，即治疗原则一定要在气机确实出现失宜甚至相反的情况，当升反降，当降反升才可以应用。《灵枢·口问》中有云：“中气不足，则溲便为之变也”[2]，中气不足可致下焦病变。笔者整理三例遗溺验案，将李青教授关于下病治中的治疗思路及补中益气汤的方药特点简析如下。
　　1 病因病机
　　 遗溺一症，多因先天禀赋不足，或肾气亏虚，或年迈体虚以致气之固摄失职，出现尿液自溢的异常情况。肾司二便，与膀胱相表里，膀胱不约则是遗溺，因此在遗溺一症上，临床医家大多从肾来论治。但从肾脏论治往往顾此失彼，李青教授别出心裁，从中焦气机升降失常论治，结合患者自身的特殊体质及对疾病的把握作为切入点，恢复气之固摄之能。
　　2 临证经验
　　 “下病治中”，即因中焦气机升降失调导致下焦脏腑出现病变，多见于肾、膀胱、大小肠，在辨证论治的前提下抓住中焦的病机，通过治气以升举阳气，达到治疗下焦疾病的目的。补中益气汤为李东垣先生所创，出自《内外伤辨惑论》卷中，主治有三：中气不足证;气虚发热证;中气下陷证[3]。李青教授正是抓住“中气下陷”的“陷”为主要病机，故立方补中益气汤治疗下焦病症。
　　3 补中益气汤组成与方解
　　 组成：黄芪（五分）、白术（三分）、 陈皮（三分）、人参（去芦，三分）、柴胡（三分） 升麻（三分）、当归身（三分）、甘草（炙，五分）。
　　 方中黄芪益气固表，用以“益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气”，因“脾气亏虚，肺气亦绝，亦可使体内剩余元气保留，不令外泄”;此外，“上喘气短，则用人参补之;脾土虚弱，心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，补脾胃中气;白术苦甘温，除胃中热”;因清气在下，加“升麻、柴胡以引芪、参、草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也”，引清气上升;最后，“气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用;脾胃气虚，气血生化乏源，以当归身补血和血”[4]。原方补气的药物有人参、黄芪、白术、炙甘草，有以下两个特点：①补气药物药量不多，多以风药升阳;②补气的仅有人参和炙甘草，黄芪取固表之用，白术取除胃热之功。
　　4 验案举隅
　　4.1 病案1 患者李某，68岁，以“尿失禁两月余”于2018年8月8日前来就诊，症见：小便失禁，于夜间睡眠过程中发作，浑然不知，白天复如常人，每夜尿尽方知，以纸尿裤或毛巾铺垫，一夜更换三至五次，伴小腹坠胀，乏力，头晕，倦怠，纳食差少，眠可，大便尚可，舌淡红，苔白腻，脉沉细少力。中医诊断：遗溺，证属中气下陷、膀胱失约，治以补中益气、缩尿止遗，方用补中益气汤。方药如下：黄芪50g，白术15g，陈皮10g，党参10g，柴胡15g，升麻15g，当归15g，仙茅10g，淫羊藿10g，益智仁18g，补骨脂15g，石菖蒲15g，桔梗15g，炙甘草10g。3剂。
　　  二诊（2018年8月15日），悉症如前，考虑患者年老体弱，病程较长，安抚之余继予原方加煅磁石20g欲升而先降，五味子10g收敛固涩，桂枝10g温阳化气以助气化。3剂。
　　 三诊（2018年8月22日），自诉服第4剂药晚，遗尿仅1次，患者大喜，第6剂药尽遗尿已绝。效不更方，继续予原方巩固善后，未再复发。
　　 按语：膀胱不约则为遗溺，本当责之于肾之二便开阖失司，患者年老久病，虽可出现肾气不足以致膀胱失约，然白天复如常人，更无腰膝酸软小便清长等肾气亏虚之状，反伴有头晕、乏力倦怠，故病位当在脾与膀胱而非肾。水液本性趋下，加之中气下陷，无异于推波助澜;再者，脾主运化，脾气亏虚则水津不能归布，顺水道而走，因此法当益气升阳举陷，缩尿止遗，加桔梗为载气上行，加强升提之力;加仙茅、淫羊藿、补骨脂温补肾阳，复肾气固摄之功，药证相符而收效。病人服药三剂后症状未减前来复诊之时以原方继服，叹吾师之自信，慰病人之信赖。
　　4.2 病案2 患儿张某，男，11岁，学生，以“尿床八年余”于2018年9月5日前来就诊。观其貌，喜静恶动，不欲言语。其母代诉夜间睡梦中尿床，平均3～5日1次，迁延不愈，均在夜间睡梦中发作，白天如常，伴见少气懒言，偏嗜肉类不欲蔬菜，舌淡红，苔薄白，脉细。中医诊断：遗溺，辨证属中气下陷、膀胱失约，治以益气升阳、缩尿止遗，方用补中益气汤加减。方药如下：黄芪15g，白术10g，陈皮10g，党参15g，柴胡10g，升麻10g，当归10g，仙茅15g，淫羊藿15g，益智仁10g，乌药10g，桔梗10g，五味子10g，甘草10g。7剂。因患者路途遥远，未来复诊，思量汤药服尽，电话随访，其母诉服药5剂后症状已减，7剂服尽已无碍，遂未复诊，嘱服中成药补中益气丸巩固善后。
　　 按语：小儿遗尿首当其冲本是先天禀赋不足，责之于肾之开阖失司，膀胱失约，该小儿已年近二八，正当“肾气充盛、天癸将至、精气溢泻，阴阳自和”之际，况白天可自控与常人无异，更无小便清长、动辄气喘等肾气不足之象，反见少气懒言、偏食、喜静恶动等脾虚之象，脾虚则升举无力中气下陷，水液趋下，顺势从膀胱而走，犹如决堤之势。故取东垣先生升阳举陷之意，使堤坝得固，津液得布，投以补中益气汤，加仙茅，淫羊藿温肾助阳，复肾气固摄之功;以益智仁、乌药取缩泉丸之意以治其标，药证相符而收效。 　　4.3 病案3 患者薛某，男，37岁，职员，于2018年10月10日以“夜尿频1月”前来就诊，症见：夜尿频，每晚平均起夜3～5次，多饮愈甚，量适中色黄，偶有灼热感，伴尿急，口感欲饮，神疲乏力，白天复如常人;舌淡红，苔薄黄，脉沉细无力。中医诊断：遗溺，辨证属中气下陷、清阳不升。治以升阳举陷，方用补中益气汤加味。方药如下：黄芪30g，白术15g，柴胡10g，升麻10g，党参15g，仙茅10g，巴戟天10g，肉桂5g，小蓟10g，乌药15g，炙甘草10g。3劑。
　　 2018年10月17号复诊，自诉夜尿次数已大减，或每日1～2次，或2～3日复发，效不更方，原方继服3剂。
　　 按语：清气在下则生飧泄，“飧泻”不应只局限于“泄泻”一症，清气下溜于下焦都应归结于“飧泻”，应包括小便频多一症。该男子正值壮年，夜尿频多伴见神疲乏力、小便色黄偶有灼痛，白天复如常人，病机当为中气下陷，清阳不升反降，郁而化热，蕴结于下焦，故有此病。脉沉细无力，佐证下焦之热并非湿热，而为郁热。以补中益气汤内服，一则举陷，助升提而收水液趋下之势;二则升阳，发清阳而除下焦郁热之弊，李青教授善治火，以巴戟天、肉桂之流引火归元，因此患者之热非实火，不宜苦寒直折;此外，加用仙茅、巴戟天、乌药可温补肾气以复肾固摄之功，正应原方证型，陷举则阳升，阳升则热除。
　　5 小结
　　 补中益气汤补气药物量轻，且其补气作用的主要药物并未取补气之用，再者原方是以风药升阳为主，如柴胡、升麻之类，取升提之意，是本方的核心，李青教授常在原方上常加桔梗，增强升阳的力量;入巴戟天、仙茅、淫羊藿之流以温肾助阳，取少火生气之意复肾气固摄之用，总的来讲仍是以治气为主;又因肾统领三焦和膀胱两脏，可恢复此二者主水液代谢之功。其次，补中益气汤之升阳举陷之功，可用于前阴疾病如膀胱不约、小便失禁或是增多，或精关不固等症，重点突出在“陷”一字上，意趋下、沉坠，异病而同治。最后，“飧泻”一病，应该统筹一切清气下溜、清阳不升郁于下焦之病变，拙见以供同道参考。
　　参考文献
　　[1]东汉.佚名.黄帝内经素问[M]. 田代华整理.北京：人民卫生出版社，2017：146.
　　[2]东汉.佚名.黄帝内经[M].姚春鹏著译.北京：中华书局，2010：1101.
　　[3]李冀.方剂学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2012：125-126.
　　[4]金.李杲著.内外伤辨惑论[M].田翠时校注.北京：中国医药出版社，2011：15-16.
　　（收稿日期：2019-07-31 编辑：程鹏飞）
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