孟如教授诊治紫癜性肾炎经验总结
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摘要：孟如教授认为紫癜性肾炎唯气、唯血，总属内外合邪致病，为本虚标实之证，正虚为本（阴虚常见），热邪为标。早期热伤血络为主，后期为脾肾虚损为主，同时多兼有瘀血。辨证分为7型，其中4型常见。
关键词：紫癜性肾炎;孟如;临床经验
中图分类号：R692.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）07-0004-02
孟如教授是全国名中医，云南中医学院教授、全国第二批名老中医学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、科研及教学近60年，善用中医药诊治各种疑难杂症。现对孟老师以中医诊治紫癜性肾炎的临床经验进行总结介绍如下。
紫癜性肾炎（HSPN）是指继发于过敏性紫癜的肾脏损害。临床肾脏损害表现主要为蛋白尿、血尿，严重的可以出现肾功能衰竭，病理以坏死性小血管炎为基本病变，伴 IgA免疫球蛋白复合物于肾小球系膜区、内皮下沉着。根据临床特征归属为“尿血”“尿浊”“水肿”等范畴。HSPN 虽然多发生于儿童，但成人也并非少见。西医以抗组胺药 、糖皮质激素治疗副作用较多，经常复发，且治疗药物可能导致二次伤害。中药治疗紫癜性肾炎疗效较好，未发现明显毒副作用，患者病情缓解后不易复发。如配合西药使用可较少其不良反应，增强疗效。
1 病因病机及辨证论治
《金匮要略五脏风寒积聚病》“热在下焦者，则尿血”提示尿血以热为主，病在下焦。《医学入门》“凡溺血纯血全不痛，暴热实热利之宜，虚损房劳兼日久，滋阴补肾更无疑”，提出尿血有实热和虚证，虚证以肾阴不足为主。《丹溪心法》指出“浊主湿热，有痰有虚”，孟老师认为蛋白尿可归属为尿浊，肾主藏精，肾主摄纳，肾虚摄纳失职、精关不利，肾精（尿蛋白）下泄发为尿浊。《内经》有“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾”。孟如教授认为紫癜性肾炎唯气、唯血，总属内外合邪致病。内因与患者体质有关，如先天禀赋不足或素体热盛、素体肝旺，在外因（风热、湿毒、药毒）或饮食失节诱发下发病，内外合邪则循经入里，引动肝火，热入血分，迫血妄行，血不循经溢于脉外，发于肌肤即为紫癜，损伤肾络，血溢膀胱发为尿血。总之本病为本虚标实之证，正虚为本（阴虚常见），热邪为标。早期热伤血络为主，后期为脾肾虚损为主。同时孟如教授认为紫癜性肾炎多兼有瘀血。血滞脉中或离经之血、瘀滞不行发为瘀血，瘀阻脉道加重出血。瘀血作为病理产物和致病因素贯穿疾病始终。风、 热、湿、毒、瘀、虚为本病的主要病机。临床急性期以阳证、热证、实证为主要表现，但久病表现以虚为主。因而可辨证为7型：风热搏结、肝经郁热、热伤血络、瘀热壅滞、阴虚火旺、脾肾气虚、气阴两虚[1]，临床常见以下4型。
1.1 风热搏结 本型因外感风热，热伤血络引起。临床外感症见发热恶风、咽喉肿痛、咳嗽，肾脏表现以血尿为主，肉眼血尿或镜下血尿，无或少量蛋白尿，皮肤紫癜、或关节疼痛、腹痛，舌质红，苔薄白或薄黄、脉浮数。 治予疏风清热凉血、止血，桑菊银翘散加减。
1.2 肝经郁热 本型素体肝旺，或肝经郁热，或肝火内盛，复加风热、湿毒、药毒等外邪侵袭，或饮食失节，饮食鱼虾、辛辣等生风动血之物引动内热而发病。临床以肉眼血尿或尿检镜下血尿为主，伴有小便红赤，口苦咽干，头昏，心烦易怒，舌质红，苔薄白或薄黄、脉弦数。治以疏肝清热、凉血止血，过敏煎加减。
1.3 热伤血络 本型为下焦湿热，复因湿毒、药毒、饮食加重热邪，湿热下注膀胱导致。临床以肉眼血尿，可伴有口干喜冷饮，腹痛便血，高热烦躁，夜寐不安，甚则神昏谵语，皮肤紫癜，舌质红绛，苔黄，脉数。治以清热解毒、凉血散瘀，犀角地黄汤合小蓟饮子、八正散加减（重水牛角）。
1.4 阴虚火旺 本型为素体肾阴不足，复因外邪、饮食阴精损伤，阴虚生内热所致。临床见血尿，和或蛋白尿，手足心热、腰酸膝软、头晕耳鸣、尿黄赤，大便干结，舌红少苔、脉细数或沉数。治以滋阴补肾、降火凉血，知柏地黄汤合大补阴丸加减。
1.5 气阴两虚 本型为患病日久，热邪耗气伤阴导致。临床见血尿蛋白尿均可见且时间较长、面色少华、体倦乏力、气短心悸、腰膝酸软、口干咽燥、手足心热。舌质淡或偏红、苔白或少苔、脉细数或弱。治以益气养阴、补摄固精，生脈饮合六味地黄丸加减。
2 典型病案
解某，女，51岁。紫癜性肾炎1年余，2010年9月初诊，尿中有红细胞、蛋白，曾予激素治疗，之后因肝功损害停用。皮疹消退未再出现。尿化验无好转，并时因生气导致尿化验加重。症见：小便红赤，口苦咽干，头昏，时太息，心烦，时有胁痛，纳眠差，舌质红，苔薄白、脉弦。尿化验：RBC 3+。中医诊断：尿血（肝经郁热），予过敏煎加减（柴胡15 g，黄芩10 g，甘草3 g，荆芥10 g，防风10 g，乌梅15 g，麦冬15 g，白茅根30 g，板蓝根15 g，莲子心15 g，栀子10 g，麦芽15 g等）。上方加减2月诸症不显;尿化验：阴性。至今未再复发。
赵某，男，20岁。皮肤紫癜、肉眼血尿反复发作8月。2010年3月初诊。吃竹虫后四肢出现紫癜，色红瘙痒，小便色红，大便带血，以强的松治疗皮疹可以消退，停药后反复发生。后虽一直服用强的松，劳累反复发作2次。诊见：双下肢紫癜色紫红、咽喉干痒痛，口干喜冷饮，关节痛，心烦，手足心热，舌质红绛，苔薄黄，脉数。肾功：Scr 122μmol/L↑;尿化验：RCB 3+，Pr 2+。中医诊断：尿血（瘀热互结）。治以犀角地黄汤合小蓟饮子加减。处方：水牛角50 g，生地20 g，赤芍20 g，丹皮15 g，小蓟20 g，藕节20 g，蒲黄炭15 g，连翘15 g，栀子10 g，茜草15 g，白茅根30 g，淡竹叶10 g，六月雪30 g，麦芽15 g）。21剂后皮疹消退，咽干、手足心热未在好转，出现腰部酸痛，舌红少苔、脉细，尿化验：RCB++，Pr-。考虑患者实热已清，病久伤肾，肾阴不足，目前中医辨证应为阴虚火旺，治法：滋阴补肾、降火凉血;方以知柏地黄汤合大补阴丸加减（知母10 g，黄柏10 g，生地15 g，山茱萸15 g，山药30 g，泽泻15 g，丹皮15 g，茯苓20 g，茜草15 g，郁金15 g，龟板20 g，旱莲草15 g，白术10 g，神曲15 g）;第2方加减巩固治疗3月后肾功：Scr67μmol/L;尿化验：阴性。
李某，女，33岁，反复发作血尿1年余。2010年5月初诊。诊见：气短乏力、腰膝酸软、口干咽燥、手足心热、大便干结。舌质淡、少苔、脉细。尿常规：红细胞2+，蛋白+。中医诊断：尿血（气阴两虚）。治以生脉饮合六味地黄丸加减。处方：女贞子30 g，旱莲草20 g，生地15 g，山茱萸10 g，山药20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，乌梅15 g，丹皮15 g，白茅根20 g，石斛20 g，甘草5 g，神曲10 g。上方随证加减治疗6月患者无不适，纳眠可，舌淡红、苔薄白，脉弦细。尿常规：阴性。后患者自行每年上方断续服用1月，至今未在复发。
3 小结
孟如教授诊治紫癜性肾炎在辨证治疗的基础上，同时重视健脾胃，在方剂的基础上加用麦芽、神曲、白术等顾护脾胃之品。同时因紫癜性肾炎和过敏有关，故认为本病的重在预防，平时忌食高蛋白饮食，尤其是竹虫、蜂蛹、蚂蚱等，要吃新鲜肉食，同时限制食用量。避免接触可能过敏的食物、药物、场所（花多、潮湿、粉尘大、正在装修的的地方），甚至洗涤用品也要注意。发病之后无论虚实都要注意用药治疗不要伤正，如果患者邪盛正虚，孟如教授会予双处方治疗。一方祛邪为主，一方扶正为主，交替使用，起到事半功倍之效。
参考文献：
[1]吉勤，张春艳.紫癜性肾炎的中医辨证论治.中国中医药咨询，2012，4（3），326.
（收稿日期：2019-03-25）
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