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孟如教授诊治紫癜性肾炎经验总结

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   摘要:孟如教授认为紫癜性肾炎唯气、唯血,总属内外合邪致病,为本虚标实之证,正虚为本(阴虚常见),热邪为标。早期热伤血络为主,后期为脾肾虚损为主,同时多兼有瘀血。辨证分为7型,其中4型常见。
  关键词:紫癜性肾炎;孟如;临床经验
  中图分类号:R692.3   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2019)07-0004-02
  
  孟如教授是全国名中医,云南中医学院教授、全国第二批名老中医学术经验继承工作指导老师,从事中医临床、科研及教学近60年,善用中医药诊治各种疑难杂症。现对孟老师以中医诊治紫癜性肾炎的临床经验进行总结介绍如下。
  紫癜性肾炎(HSPN)是指继发于过敏性紫癜的肾脏损害。临床肾脏损害表现主要为蛋白尿、血尿,严重的可以出现肾功能衰竭,病理以坏死性小血管炎为基本病变,伴 IgA免疫球蛋白复合物于肾小球系膜区、内皮下沉着。根据临床特征归属为“尿血”“尿浊”“水肿”等范畴。HSPN 虽然多发生于儿童,但成人也并非少见。西医以抗组胺药 、糖皮质激素治疗副作用较多,经常复发,且治疗药物可能导致二次伤害。中药治疗紫癜性肾炎疗效较好,未发现明显毒副作用,患者病情缓解后不易复发。如配合西药使用可较少其不良反应,增强疗效。
  1 病因病机及辨证论治
  《金匮要略五脏风寒积聚病》“热在下焦者,则尿血”提示尿血以热为主,病在下焦。《医学入门》“凡溺血纯血全不痛,暴热实热利之宜,虚损房劳兼日久,滋阴补肾更无疑”,提出尿血有实热和虚证,虚证以肾阴不足为主。《丹溪心法》指出“浊主湿热,有痰有虚”,孟老师认为蛋白尿可归属为尿浊,肾主藏精,肾主摄纳,肾虚摄纳失职、精关不利,肾精(尿蛋白)下泄发为尿浊。《内经》有“勇而劳甚,则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾”。孟如教授认为紫癜性肾炎唯气、唯血,总属内外合邪致病。内因与患者体质有关,如先天禀赋不足或素体热盛、素体肝旺,在外因(风热、湿毒、药毒)或饮食失节诱发下发病,内外合邪则循经入里,引动肝火,热入血分,迫血妄行,血不循经溢于脉外,发于肌肤即为紫癜,损伤肾络,血溢膀胱发为尿血。总之本病为本虚标实之证,正虚为本(阴虚常见),热邪为标。早期热伤血络为主,后期为脾肾虚损为主。同时孟如教授认为紫癜性肾炎多兼有瘀血。血滞脉中或离经之血、瘀滞不行发为瘀血,瘀阻脉道加重出血。瘀血作为病理产物和致病因素贯穿疾病始终。风、 热、湿、毒、瘀、虚为本病的主要病机。临床急性期以阳证、热证、实证为主要表现,但久病表现以虚为主。因而可辨证为7型:风热搏结、肝经郁热、热伤血络、瘀热壅滞、阴虚火旺、脾肾气虚、气阴两虚[1],临床常见以下4型。
  1.1 风热搏结 本型因外感风热,热伤血络引起。临床外感症见发热恶风、咽喉肿痛、咳嗽,肾脏表现以血尿为主,肉眼血尿或镜下血尿,无或少量蛋白尿,皮肤紫癜、或关节疼痛、腹痛,舌质红,苔薄白或薄黄、脉浮数。 治予疏风清热凉血、止血,桑菊银翘散加减。
  1.2 肝经郁热 本型素体肝旺,或肝经郁热,或肝火内盛,复加风热、湿毒、药毒等外邪侵袭,或饮食失节,饮食鱼虾、辛辣等生风动血之物引动内热而发病。临床以肉眼血尿或尿检镜下血尿为主,伴有小便红赤,口苦咽干,头昏,心烦易怒,舌质红,苔薄白或薄黄、脉弦数。治以疏肝清热、凉血止血,过敏煎加减。
  1.3 热伤血络 本型为下焦湿热,复因湿毒、药毒、饮食加重热邪,湿热下注膀胱导致。临床以肉眼血尿,可伴有口干喜冷饮,腹痛便血,高热烦躁,夜寐不安,甚则神昏谵语,皮肤紫癜,舌质红绛,苔黄,脉数。治以清热解毒、凉血散瘀,犀角地黄汤合小蓟饮子、八正散加减(重水牛角)。
  1.4 阴虚火旺 本型为素体肾阴不足,复因外邪、饮食阴精损伤,阴虚生内热所致。临床见血尿,和或蛋白尿,手足心热、腰酸膝软、头晕耳鸣、尿黄赤,大便干结,舌红少苔、脉细数或沉数。治以滋阴补肾、降火凉血,知柏地黄汤合大补阴丸加减。
  1.5 气阴两虚 本型为患病日久,热邪耗气伤阴导致。临床见血尿蛋白尿均可见且时间较长、面色少华、体倦乏力、气短心悸、腰膝酸软、口干咽燥、手足心热。舌质淡或偏红、苔白或少苔、脉细数或弱。治以益气养阴、补摄固精,生脈饮合六味地黄丸加减。
  2 典型病案
  解某,女,51岁。紫癜性肾炎1年余,2010年9月初诊,尿中有红细胞、蛋白,曾予激素治疗,之后因肝功损害停用。皮疹消退未再出现。尿化验无好转,并时因生气导致尿化验加重。症见:小便红赤,口苦咽干,头昏,时太息,心烦,时有胁痛,纳眠差,舌质红,苔薄白、脉弦。尿化验:RBC 3+。中医诊断:尿血(肝经郁热),予过敏煎加减(柴胡15 g,黄芩10 g,甘草3 g,荆芥10 g,防风10 g,乌梅15 g,麦冬15 g,白茅根30 g,板蓝根15 g,莲子心15 g,栀子10 g,麦芽15 g等)。上方加减2月诸症不显;尿化验:阴性。至今未再复发。
  赵某,男,20岁。皮肤紫癜、肉眼血尿反复发作8月。2010年3月初诊。吃竹虫后四肢出现紫癜,色红瘙痒,小便色红,大便带血,以强的松治疗皮疹可以消退,停药后反复发生。后虽一直服用强的松,劳累反复发作2次。诊见:双下肢紫癜色紫红、咽喉干痒痛,口干喜冷饮,关节痛,心烦,手足心热,舌质红绛,苔薄黄,脉数。肾功:Scr 122μmol/L↑;尿化验:RCB 3+,Pr 2+。中医诊断:尿血(瘀热互结)。治以犀角地黄汤合小蓟饮子加减。处方:水牛角50 g,生地20 g,赤芍20 g,丹皮15 g,小蓟20 g,藕节20 g,蒲黄炭15 g,连翘15 g,栀子10 g,茜草15 g,白茅根30 g,淡竹叶10 g,六月雪30 g,麦芽15 g)。21剂后皮疹消退,咽干、手足心热未在好转,出现腰部酸痛,舌红少苔、脉细,尿化验:RCB++,Pr-。考虑患者实热已清,病久伤肾,肾阴不足,目前中医辨证应为阴虚火旺,治法:滋阴补肾、降火凉血;方以知柏地黄汤合大补阴丸加减(知母10 g,黄柏10 g,生地15 g,山茱萸15 g,山药30 g,泽泻15 g,丹皮15 g,茯苓20 g,茜草15 g,郁金15 g,龟板20 g,旱莲草15 g,白术10 g,神曲15 g);第2方加减巩固治疗3月后肾功:Scr67μmol/L;尿化验:阴性。
  李某,女,33岁,反复发作血尿1年余。2010年5月初诊。诊见:气短乏力、腰膝酸软、口干咽燥、手足心热、大便干结。舌质淡、少苔、脉细。尿常规:红细胞2+,蛋白+。中医诊断:尿血(气阴两虚)。治以生脉饮合六味地黄丸加减。处方:女贞子30 g,旱莲草20 g,生地15 g,山茱萸10 g,山药20 g,茯苓20 g,泽泻15 g,乌梅15 g,丹皮15 g,白茅根20 g,石斛20 g,甘草5 g,神曲10 g。上方随证加减治疗6月患者无不适,纳眠可,舌淡红、苔薄白,脉弦细。尿常规:阴性。后患者自行每年上方断续服用1月,至今未在复发。
  3 小结
  孟如教授诊治紫癜性肾炎在辨证治疗的基础上,同时重视健脾胃,在方剂的基础上加用麦芽、神曲、白术等顾护脾胃之品。同时因紫癜性肾炎和过敏有关,故认为本病的重在预防,平时忌食高蛋白饮食,尤其是竹虫、蜂蛹、蚂蚱等,要吃新鲜肉食,同时限制食用量。避免接触可能过敏的食物、药物、场所(花多、潮湿、粉尘大、正在装修的的地方),甚至洗涤用品也要注意。发病之后无论虚实都要注意用药治疗不要伤正,如果患者邪盛正虚,孟如教授会予双处方治疗。一方祛邪为主,一方扶正为主,交替使用,起到事半功倍之效。
  参考文献:
  [1]吉勤,张春艳.紫癜性肾炎的中医辨证论治.中国中医药咨询,2012,4(3),326.
  
  (收稿日期:2019-03-25)
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