两险合并实施后生育保险制度未来走向研究
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作者:范世明
摘要：新中国成立以来，我国的生育保险制度发生了历史性的变革，取得了一系列重要成果，生育保险覆盖范围持续增长，保障功能稳步完善，制度发展更为可持续。然而，生育保险在不断发展与完善过程中仍然存在着发展不平衡、不充分的问题。不平衡发展表现在城乡结构发展失衡、区域结构发展失衡、群体结构发展失衡、性别结构发展失衡;不充分发展表现在覆盖范围不充分、待遇给付不充分、潜力释放不充分。进入新时代，我国低生育风险正在日益凸现，要根据实施全面二孩政策这一重大战略举措，在“二险”合并实施政策指引下，坚持生育保险制度改革的三个理念：公平、正义、共享，把握生育保险改革的三大要点：扩大覆盖范围、提高统筹层次、调整支出结构，发挥生育保险制度在二孩生育行为与意愿中的利益导向功能。
关键词：二孩政策;生育保险;生育风险;生育保险制度改革
中图分类号：C92 文献标志码：A 文章编号：1009-3605（2020）02-0065-10
一、问题的提出
中国从20世纪80年代开始实施“一对夫妇只生育一个孩子”（农村是“一孩半”）政策，2011年实行“双独二孩”政策，2013年施行“单独二孩”政策，2015年开始全面实施“二孩”政策。生育政策不断调整的目的是为了人口均衡发展，“二孩”政策意味着政府不仅赋予了全体夫妇平等享有生育二孩的权利，还为生育二孩家庭提供公共服务和保障的责任。但根据国家卫生与计划生育委员会（现为国家卫生健康委员会）统计，全国约1100万对（2015年）符合生育政策的夫妇仅有145万对愿意生育二孩，占总数的13.2%。根据国家统计局数据显示，2018年中国出生人口数量为1523万，出生率为1.94%，比2017年减少了200万，下降了1.49个千分点。照此持续下去，我国人口均衡发展面临严峻挑战。当前，生育意愿与生育行为存在明显落差，想生与不敢生成为社会现实中一对突出矛盾。而生育保险制度作为男女平等基本国策在社会保障领域的贯彻实施，以制度的形式有效地将生育风险分摊给全社会，在降低妇女生育成本、提高生育意愿方面发挥着不可替代的作用。因而完善生育保险制度，发挥生育保险制度利益导向功能，是促使全面“二孩”政策预期目标顺利实现的有力保障。为此，2019年3月6日国务院办公厅颁发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，在遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路上，坚持“四个统一”“两个确保”的原则，全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。
二、文献综述
现代生育保险制度开始于德国，1883年在德国《疾病保险法》中对生育保险作出了相关规定，生育保险未独立设置而是作为疾病保险的一部分。第一届国际劳工大会在1919年通过了关于女职工的第一个《保护生育公约》（第3号公约），1952年产生了103号公约《保护生育公约（修订本）》，2000年又通过了《保护生育公约》（第183号）和《保护生育建议书》（第191号），进一步推动生育保险制度向前发展。2017年11月国际劳工组织发布的《2017-2019年世界社会保障报告：全民社保以实现可持续发展目标》显示，建立和实施生育保险制度的国家和地区已超过170多个，但被统计的170多个国家中建立独立的生育保险制度为极少数，绝大多数生育保险待遇包含在医疗保险中。在欧洲44个国家中生育保险单独立法的国家仅有10个，单独筹资的国家有5个;在36个美洲国家中单独设立的国家有7个，没有单独筹资的国家;在亚太地区的47个国家中，单独立法的有7个，单独筹资的有4个;在44个非洲国家中有6个单独立法，没有单独筹资的国家。这也就是说，将两险合并实施管理是基于二者合并管理的诸多优势和二者之间密切的联系（邹艳晖，2012），两险合并实施是全球各个国家或地区的普遍做法。
新中国成立以来，我国生育保险制度从无到有，从适应于計划经济体制到社会主义市场经济体制的曲折发展并不断适应计划生育政策调整的过程，生育保险待遇享受人数不断增加，在保证“两种生产”（人口再生产与生产资料再生产）、贯彻落实计划生育政策中发挥着不可替代作用，成为我国保障生育与就业权利的一项重要政策。但也存在着一些问题，主要体现在生育保险制度中的不平衡不充分发展。如城乡结构、区域结构、群体结构与性别结构的不平衡发展，覆盖范围、待遇给付、制度创新、潜力释放的不充分发展。因而，2015年12月中央经济工作会议在提出了要根据险种规律研究精简归并“五险一金”，2016年3月“十三五”规划纲要明确提出“将生育保险与基本医疗保险合并实施”，同年4月人社部与财政部联合下发《关于阶段性降低社会保险费率的通知》中明确了生育保险和基本医疗保险合并实施，2017年1月国务院办公厅下发《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，组织湖南省岳阳市等12个城市开展合并实施试点，取得了显著成效。2019年3月国务院办公厅颁发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（以下称意见），明确要求各省在2019年底前实现两项保险合并实施。通过检索中国期刊全文数据库，自1990年至2019年，主题中有“生育保险+医疗保险+合并”的共有63篇论文，其中CSSCI仅有2篇。研究内容涉及以下四个方面：
从两险合并实施条件来看，《意见》明确指出两险险种只是合并实施，并非取消生育保险，在遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路指导下实现“四统一、两确保”，即统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务、确保职工生育期间生育保险待遇不变、确保制度可持续。国家医疗保障局副局长陈金甫（2019）、雷红等（2016）认为两险在运行操作层面具有合并实施的条件，在覆盖范围、医疗服务项目、管理服务都有着共同性。戴睿琦等（2017）研究发现2006-2015年生育保险补贴占财政收入比例为0.17%～0.33%，为两险合并提供了财政基础。 从两险合并实施难点来看，曾飘（2017）、李芳凡（2017）认为两险合并存在制度融合、繳费比例和责任机制难以确立、实际协同管理易陷困境等难点。安妮等（2019）在研究中发现两险合并也存在有待解决的诸如生育津贴支付不统一、失业人员领取失业金期间的医保缴费、缴费基数核定等问题。卫小春（2018）、万晓霞（2019）从两险合并实施的基金支出风险研究出发，得出的结论是合并实施生育保险与职工医保将会面临基金收入减少、支出增加的困境，防止制度合并实施可能带来的基金支出风险，必须充分考虑本地医疗保险基金的承受能力。陈斯喜（2019）认为如果企业真正按工资总额来足额缴纳，大部分企业负担将会加重，与降费减税政策有某种程度的背离。
从两险合并实施效果来看，赵祯祺（2019）认为两险合并实施全面推开将惠及更多职工家庭，更好地保障职工的基本权益。陈金甫（2019）指出生育保险参保覆盖面比12个城市试点前提升了13%左右，在应保尽保上发挥了制度效应。殷俊（2019）则认为两险合并实施，其统筹基金短期赤字和累积赤字在预测期内将降低13.82%和27.25%。
从两险合并实施路径来看，何文炯等（2014）从公平角度探究生育保险与基本医疗保险整合的路径，提出建立“基本医疗保险制度+生育津贴制度”。张翠娥等（2013）从增权视角出发，认为生育保险可一拆为二，生育相关费用并入医疗保险，生育津贴转化为社会福利。黄国武（2017）从基金收支平衡出发，提出两险合并实施需要坚持多方分担、权利义务统一、政府责任等筹资原则，以“两阶段、三群体、弹性缴费”的渐进式改革为思路。李芳凡（2017）从制度层面出发，认为两险应进行制度层面的合一，以权利与义务对等、公平与效率兼顾、立法先行为原则，实行城镇职工、城乡居民医疗保险与生育保险的合一，并提高统筹层次。
综上所述，国外的具体实践做法为我国“二险”合并实施提供了典型案例参考，我国学者对两险合并实施进行了初步的研究，对两险合并实施的条件、难点、效果、路径等方面，提出了一些思路、观点和做法，对全面推进两险合并实施提供了理论参考。然而从总体上看，其不足与缺陷也是明显的。第一，通过对现有文献的整理与分析发现，文献内容较少，这与生育保险的特殊性及其在社会保险中的地位不受重视有较大的关联。第二，研究内容多停留于表面，以意义分析、问题现状和经验介绍为主，缺乏深入系统的理论与对策性研究。
三、我国生育保险制度的发展历程
我国生育保险制度的建立、发展与完善大致可以分为四个阶段：国家生育保险初期、单位生育保险时期、社会统筹生育保险探索时期、生育保险制度改革与完善期。我国生育保险制度实现了从国家保险模式、单位保险模式向社会统筹模式的转变。
（一）国家生育保险初期（1951-1968年）
新中国成立初期，我国以法律法规形式保护育龄女性的切身利益，1951年2月政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，该条例规定了女工人与女职工的基本生育待遇，包括生育津贴、产假、三期医疗费用等方面内容。1953年对《中华人民共和国劳动保险条例》进行了修正，在生育待遇上做出了更为详尽的规范。1955年颁布《关于女性工作人员生育假期规定的通知》，规定机关事业单位的女性员工享受基本生育待遇，其待遇标准与企业大体一致。至此，我国覆盖企业、机关、事业单位女职工的生育保险制度基本建立。在这一时期，生育保险制度在一定程度上实现了社会统筹，生育保险政策在人口增长上发挥了重要的促进作用，1950-1954年四年间我国人口净增长5170万。
（二）单位生育保险时期（1969-1987年）
受文化大革命的影响，机关工作普遍陷入瘫痪、半瘫痪状态。1969年颁发《关于国有企业财务工作中几项制度的改革意见（草稿）》，明确规定国有企业不能以任何借口收取劳动保险金，规定员工的各种开支由企业经营外的开支部分负责。这也就意味着生育保险不再由国家负责统筹，转变为单位负责统筹，各企业单位只对本单位女职工负责，企业负担加重。企业为了减轻用工成本，减少对女职工的使用，在一定程度上损害了女职工的基本权益。这一阶段，生育保险进入单位保险模式。
（三）生育保险的社会统筹探索时期（1988-2010年）
为了适应社会主义市场经济体制的需要，减少企业负担的同时维护女职工的合法权益，国家恢复了对女职工相关权利其中包括生育权利的维护研究工作。1988年，《女职工劳动保护规定》将机关事业单位和企业的生育保险制度合并实施，对怀孕女职工的三期待遇做了更为详尽安排，其中包括了产假延长至90天等内容。1994年，劳动部颁发了《企业职工生育保险试行办法》，这是我国改革开放以来首次以法规的形式确立生育保险制度，全文十六条共1295个字，规定生育保险费用实行社会统筹，依照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集资金，企业独立承担生育保险费用，个人不承担缴费义务。试行办法的出台，解决了我国生育保险正式法规缺失的问题，具有纲领性作用。这一时期，生育保险制度从单位保险模式回归到了社会统筹模式。
（四）生育保险的改革完善期（2011至今）
2010年颁发的《中华人民共和国保险法》将生育保险与养老、工伤、医疗、失业保险融合在一起，对生育保险的覆盖范围、制度模式、资金来源、享受待遇的条件等作了规定，提高了生育保险的立法层次，生育保险制度进入了正常化、规范化、法制化运行阶段。2012年颁发的《女职工劳动保护特别规定》用5个“不”字保护了女职工孕期、产期、哺乳期（下称“三期”）的权益，扩大了覆盖范围，延长了产假等，切实解决了女职工在劳动中因生理特点造成的困难。2019年颁发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，坚持“四个统一”“两个确保”的原则。 如上所述，新中国成立以来我国生育保险制度不断调整、改革与完善，并取得了长足发展，不断與国际接轨，集中体现如下几个变化。一是群体覆盖得以扩展，从主要覆盖国有企业的在职女职工扩大到国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织（以下称用人单位），覆盖人数超过2亿人，制度的公平性得到更好体现。二是保障功能更为完善，从1951年规定女职工产假56天延长至不低于90天，甚至更长（如新疆6个月，湖南158天）;在给女职工产假的同时各省新修订的人口与计划生育条例规定了男职工7-25天的护理假。一方面体现了国家对女性生育权的重视，充分彰显了人文关怀[1];另一方体现了性别意识在生育保险制度中贯彻落实，在某种程度上加强了“养育子女是男女和整个社会的共同责任”的意识。三是制度更为有效。2019年国务院办公厅出台了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，整合两项保险基金及管理资源，基金共济能力得到强化，管理综合效能得到提升，管理运行成本的降低成为可能，有利于生育保险制度长期稳定可持续发展。生育保险对提高生育意愿的作用毋庸置疑，但在政策落实过程中存在着一些问题，使其作用未能充分发挥。
四、生育保险制度发展不平衡、不充分
（一）发展不平衡
生育保险制度发展不平衡集中体现在城乡结构、区域结构、群体结构与性别结构的发展不平衡。
一是城乡结构发展失衡。城乡居民（相对于城镇职工而言）基本上被排除在生育保险保障范围之外，人社厅发[2009]97号文、国办发[2003]3号文分别规定城乡居民医疗保险参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗保险“三目录”费用报销仅限于产期，而孕期、哺乳期不在保障范围之内，难以从根本上减轻因生育行为所发生的风险。
二是区域结构发展失衡。正处于并将长期处于社会主义初级阶段是我国最大国情，经济社会发展的区域性失衡决定着生育保险制度发展的区域性发展不平衡，生育保险统筹层次低加剧了这种不平衡：一方面经济相对发达东部地区覆盖面、参保人数比经济欠发达西部地区要广而多，另一方面生育保险支付待遇与保障程度标准不一。
三是群体结构发展失衡。一方面，从参保人数看，2018年我国生育保险参保人数1.96亿，主要覆盖机关事业单位以及国有企业、大型民营企业，与全部的就业人口规模7.76亿[2]还有很大差距，尤其是作为城市建设者的农民工被制度排除在外，不能享受国家政策所带来的福利，参保人数的扩面有巨大潜力。另一方面，从待遇支付上看，以占生育保险待遇支付80%的生育津贴为例，目前生育津贴的计发方式主要有四种：第一种是按上年度当地月平均工资全额发放，第二种是按上年度单位月平均工资全额发放，第三种是按职工生育前的工资标准支付，第四种是按照职工缴费基数发放。不同的发放方式决定了参保人权益保障程度不同，而机关事业单位待遇发放基本采取第一二三种方法方式，其他类企业组织较普遍地选择第四种，造成不同所有制的职工保障待遇不一样。
四是性别结构发展失衡。1995年，联合国把社会性别主流化确定为促进社会性别平等的全球战略，要求各国将社会性别意识观点引入社会发展及决策的主流。在我国生育保险制度设计中主要是强调女性生育权益的维护而在一定程度上忽视了男性在履行义务同时理应享受相对应的权益。强调男性分担女性因生育行为所发生风险具有重要意义，过分强调女性权益而忽视男性反而会增加劳动力市场对女性的歧视（因为女性的用工成本明显高于男性，介于理性“经济人”的考量易倾向于用男性）。也就是说，对生育保险制度的性别意识介入重新思量异常重要，这将有利于实现男女在社会、家庭、就业等方面平等，切实维护女性权益。
（二）发展不充分
生育保险制度发展不充分表现在覆盖范围不充分，给付力度不充分。
一是覆盖范围不充分。一方面制度覆盖不充分。生育保险制度基本上成了城镇职工的专利，城乡居民、非正规就业妇女、流动妇女被排除在制度之外，只有极为有限的在产期时所发生符合医疗保险“三目录”报销范围的医疗保险基金支付，且保障待遇层次较低。这一现实结果不仅会直接影响到城乡居民、非正规就业妇女、流动妇女因生育行为所发生的风险无法得到化解，还会持续加剧因职业群体壁垒所造成社会不公的程度。另一方面实际覆盖不充分。国家统计局资料显示，2013-2017年，我国生育保险参保人数分别为16397万人、17035万人、17769万人、18443万人、19240万人。城镇职工参加生育保险人数少于养老保险、医疗保险、工伤保险。以2017年为例，参加生育保险人数占养老保险参保人数的47.86%，占医疗保险人数的63.46%，占工伤保险人数的84.66%（资料来源：全国年度统计公报）。由此可见，生育保险实际覆盖率具有很大上升空间。
二是待遇给付不充分。第一，生育保险待遇呈重“生”轻“育”倾向。社会保险法明确规定生育保险待遇由生育医疗费用和生育津贴组成，生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，生育津贴是对职业女性因生育休产假而中断收入给予补偿，是对工资的替代。但不难看出，现有的生育保险制度呈现出重“生”轻“育”倾向，基本上未考虑孩子出生后一系列的现实问题，而事实上相对于“生”孩子，“育”孩子更为艰难。第二，生育保险医疗费用支付范围及标准不充分。生育医疗费用在女职工因生育所发生的医疗项目上生育保险基金支付程度较高，基本上可以按照符合国家规定“三目录”所发生的医疗费用给予报销，但检查费实际报销比例较低，以2018年深圳为例，生育保险医疗费用规定产前检查给予一次性支付2000元，其余情况……超过2000元部分不予支付。这也就是说生育保险基金支付产期检查费用的上限是4000元，而事实上产期检查所发生费用动辄上万元。这将会导致因产期检查自付比例过高而不利于孩子的优生优育。第三，生育津贴计发标准不充分。如前文所述，生育津贴的计发标准主要有四种，不同地区、不同身份的生育津贴存在较大差异。 三是潜力释放不充分。2018年是全面放开二孩的第三年，新生儿的“井喷”式增长并没有发生。事实恰恰相反：2016年出生人数1786万人，2017年下降至1723万人，2018年又下降至1523万人。婴儿出生人数下降与享受生育保险待遇不平衡、受益面较低有关。据2016-2018年人力资源与社会保障事业发展统计公报显示，2016年有914万人享受了生育保险待遇，比出生婴儿人数少809万，基金支出531亿，累计结余676亿;2017年享受生育保险待遇1113万人，比出生婴儿人数少610万，基金支出744亿，累计结余564亿。从上述数据中可以发现如下问题：一是育龄妇女未能实现全员保障，2016年、2018年育龄妇女享受了生育保险待遇的人数分别占51.18%、64.6%。虽然保障范围呈逐年上升趋势，但依然存在排除在政策红利之外的人。二是生育保险支出待遇较低，2016-2017年育龄妇女享受生育保险平均待遇分别仅为5809.63元、6684.64元，生育保险待遇水平与三期（孕期、产期、哺乳期）所发生费用的差额较大，保障程度有待加深。三是生育保险基金结余过高，呈现着低效、高风险、不经济的状态，生育保险制度在生育行为中的利益导向作用发挥不充分。
五、“二险”合并实施后生育保险制度改革的展望
《意见》明确指出要遵循保留险种总思路。这也就是说，生育保险险种依然保留，并不是简单的将“五险”变“四险”。因此，要继续推进生育保险制度改革，在促进人口均衡发展过程中发挥生育保险制度的利益引导机制作用。
（一）生育保险制度改革的三个理念：公平、正义、共享
1.公平是生育保险制度改革根本评判标准
公平是人类追求的共同价值观与偏好，也是现代生育保险制度的核心价值理念，在改革与调整的过程中是否维护社会公平是该制度改革成败与否的根本评判标准。就像市场天然追求效率一样，任何社会保障制度的出发点与归属点都天然地表现在对社会公平的追求，作为社会保障制度之一的生育保险制度也不例外。这里的公平应该理解为保证起点公平，维护过程公平，促进结果公平。[3]11
保证起点公平，是实现公平的基础。起点公平就是让社会成员有参与机会和享受待遇的基本权利而不因身份、职业、性别、身份等条件排除在外。维护过程公平，是保证公平性的重要环节。过程公平主要是指生育保险制度合法、有效的落实。W.Chan Kim和Renee Mauborgne研究发现，“理性经济人不仅仅关注结果，对产生这种结果的过程同样关注。”“如果个体能感觉到过程的公平，那么不论他们在一个系统中是损失了还是盈利了，都会对这个系统信任并且愿意和这个系统合作”。[4]这也就是说，维护过程公平就是维护制度的公信力，是保证生育保险制度可持续性、有效性的基础。促进结果公平，是制度改革的目标和核心。保证起点公平、维护过程公平只是手段与工具，实现结果公平是目的。值得注意的是，结果公平不等于“平均”与“完全一致”，这种公平是历史的、具体的、相对的。
2.正义是生育保险制度的首要价值
作为人类的基础性美德，“正义”体现了人类对于个人存在的本质、目的与价值，以及对于未来生活方式和社会制度的理想追求。[5]正如约翰·罗尔斯在《正义论》中指出：“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。……某些……制度，不管他们如何有效率和有条理，只要他们不正义，就必须加以改造或废除。”[6]7在生育保险制度中，分配的正义是正义的主要表现形式。而马克思将分配正义问题放在“生产—分配—交换—消费”的生产总过程中，认为“消费资料的任何一种分配，都不过是生产条件本身的分配结果;而生产条件的分配，则表现生产方式本身的性质。”[7]306这也就是说，实现生育保险制度的分配正义要基于生产方式、经济发展水平、消费结构等更多“信息基础”作为参照，而不是就“分配”论“分配”。
3.共享是生育保险制度的主导思想
生育保险制度不是特权的制度安排，而是普遍的制度安排，因而共享应当成为生育保险制度建设与改革的主导思想，用共享理念指导生育保险制度应当遵循以下三个原则。
共享应当坚持全员共享原则。全员共享应当包括所有发生生育行为的女性，不因职业、地域、身份等差异将其排除在政策红利之外。
共享应当坚持共建共享原则。共享共建是权利义务的统一，体现出其合法性与合理性。《社会保险法》第五十三条明确“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费”，这是关于生育保险制度覆盖范围的规定。法律条文中的“应当参加”同等于“必须参加”。这也就是说企业所有职工，无论男女，用人单位必须按照国家规定给员工缴纳生育保险费，通过互助，实现共济。如果生育保险制度只为想生要生的育龄妇女缴纳生育保险费，而把男性、再没有生育机会的女性排除在缴费义务之外，生育保险制度的互助共济功能就无法充分体现。
共享应当坚持渐进共享原则，共享是马克思主义社会公平思想的实践体现。共享是一定社会经济关系的表现，不是永恒不变的，是渐进共享的，必将是一个从低级到高级、从不均衡到均衡的过程。[8]这也就是说，共享是历史的观点、渐进的过程，是随着一定社会经济关系的变化而改变的。这种变化主要表现在覆盖范围、支付功能及待遇，并通过以共享为生育保险制度主导思想以实现更有效的制度安排，使全体育龄妇女能够在有效的生育保障制度安排中，免除“三期”所发生的风险，减除后顾之忧，使想生成为可能。
（二）生育保险制度改革的要点：扩大覆盖范围、提高统筹层次、调整支出结构
1.扩大覆盖范围
扩大覆盖范围是生育保险制度改革的关键，可以让生育权益更有保障，可以使制度发展更加可持续。扩大覆盖范围主要体现在基金缴费范圍和待遇享受人群范围。
一是要逐步扩大生育保险基金缴费范围，扩大基金来源。《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》明确指出要实现“城乡生育保障制度进一步完善，生育保险覆盖所有用人单位”的目标。相比城镇职工养老保险、医疗保险、工伤保险，生育保险覆盖率较低，仍有很大的提升空间。二险合并实施，施行统一登记、统一基金征缴与管理，进一步扩大生育保险覆盖率成为事实，国务院关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作总结的报告显示，二险试点全面启动一年后，12个试点城市参保人数高达1510万人，比试点前增长12.6%，明显高于同期全国5.5%的增长水平。完善生育保险制度，一方面，要以“二险”合并为契机，实现生育保险与企业职工基本医疗保险基金缴费覆盖率同步，以应对生育保险基金支付的压力;另一方面，要逐步实现生育保险与城乡居民医疗保险基金缴费覆盖率同步，贯彻落实生育不单是女职工个人的事情而是一个家庭乃至社会责任的理念。 二是要逐步扩大生育保险待遇享受范围，实现应保尽保。2000年国际劳工组织颁发的《保护生育公约》第二条第一款明确规定：“本公约适用于所有就业妇女，包括从事非典型形式的隶属工作的妇女”。这也就是说，生育保险待遇享受人群不仅仅局限在企业职工，新业态灵活就业人员、城乡居民也应纳入生育保险待遇中，实现生育主体人群应保尽保。
2.提高统筹层次
统筹层次高低影响着基金风险共济功能的发挥，决定着基金的利用效率，是生育保险制度能否可持续发展的基础，提高统筹层次是生育保险制度走向成熟定型的必由之路。《社会保险法》明确规定，社会保险基金（包括生育保险基金）逐步实行省级统筹。因此，在全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施过程中，我国应逐步将县级统筹提升至市级统筹，再过渡到省级、全国统筹，提高基金的使用效率。同时在推进省级统筹过程中，加强省际之间的对话交流，实现直接结算制度。
3.调整支出结构
针对二孩生育所带来的生育劳动增加与生育风险上升，生育保险支出结构理应做出相应调整。一要破除人群分等、制度分设、待遇悬殊的生育保险制度安排。在全面二孩政策实施后，打破制度壁垒成为一种必然追求。
二要优化生育保险支出结构，适当向“两头”倾斜。其一，适当提高孕期的支出水平。与过去相比，生孩子早已经不像之前那么简单粗糙，为了让孩子能够健康安全成长，定期与不定期检查是优生优育必不可少的环节，应扩大因生育发生医疗行为的“三目录”报销范围并扩展至门诊特定诊疗项目，降低生育成本。其二，将生育保险支出范围扩展至1-3岁婴幼期，即“三期”扩展为“四期”。婴幼期得不到照护服务的刚需满足，是导致生育意愿降低的直接原因。2019年4月国务院办公厅下发《关于促进3岁以下婴幼儿照护服务发展的指导意见》指出：“3岁以下婴幼儿（以下简称婴幼儿）照护服务是生命全周期服务管理的重要内容，事关婴幼儿健康成长，事关千家万户”，提出要“大力推动婴幼儿照护服务发展”，“逐步满足人民群众对婴幼儿照护服务的需求”。因而，应把婴幼儿照护服务纳入到生育保险支付范畴之中，设置封顶线和起付线，提高生育保险支付功能的效率。
三要在制度设计理念中彰显出男性在生育行为中的责任与担当。在生育保险制度改革过程中，不仅仅给予妇女在生育保险制度建设中的更高关注度，还需倡导男性在生育保险制度中的责任，促进生育保险制度的健康发展。随着经济社会进步与妇女运动的推动，男性责任逐渐被纳入世界生育保险制度中，男性在生育中的义务与担当也逐步被世界认知。如带薪育儿假方面，目前全世界约有36个国家提供了父育假，丹麦规定父亲有2周带薪护育假，卢森堡有8周，德国长于母育假，芬兰规定男女双方都有权利享受158天，这种规定正是在强调男性在生育行为中的责任与担当。
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