公立医院预算管理和绩效管理存在的问题及对策研究

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　　摘 要 在市场经济不断完善的条件下，随着医改的深入，医院的管理体制和运行机制都发生了深刻的变化，新的环境给医院的发展和管理带来了挑战。由于缺乏科学的预算与绩效管理体制，所以医院的经济管理和运行效率低下，阻碍了医院服务能力的提升和业务的发展。本文首先阐述公立医院预算管理与绩效管理的概念及作用，然后分析公立医院预算管理与绩效管理存在的问题，最后提出预算管理与绩效管理的一体化建设对策，希望本研究对建立现代医院管理制度、落实医院绩效管理具有一定的借鉴作用。
　　关键词 公立医院 预算管理 绩效管理
　　随着医改的不断深入，受国家对社会资本办医的鼓励政策影响，具有公益性的公立医院在业务发展中面临巨大压力，严峻的形势要求公立医院采取有效措施，从规模扩张向精细化管理方向改变，努力提高医院资金的使用效率，提升医院运营能力，加强公立医院预算和绩效管理一体化建设，为公立医院的发展和服务能力提升提供保障。
　　一、公立医院预算管理与绩效管理的概念及作用
　　按照《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号，简称《医院财务制度》），公立医院作为预算单位，必须建立健全全面预算管理，所有收入支出纳入部门预算统一管理，围绕办医方向、社会效益、医疗服务、经济管理等方面全面实施绩效考核。
　　（一）预算管理是现代医院发展规划的主要手段
　　预算管理是指以战略目标为导向，通过全面地测算和筹划未来一定期间的经营活动和相应的财务结果，科学、合理地配置各项财务和非财务资源，并監督和分析执行过程，评价和反馈执行的结果，指导经营活动的改善和调整，进而推动实现战略目标的管理活动。医院全面预算管理是集计划、控制、协调、激励、评价等功能于一体的贯穿医院战略方针的经营机制，是医院全面规划的重要抓手，对医院的全局发展有导向性作用，其以量化的方式表示医院一定时期的目标和工作的方向，将目标层层分解落实到各个部门。公立医院要加强经营管理、促进卫生资源有效合理使用，必须把控医院发展方向，做好预算管理，按医院功能定位，在一定时期内，把医院发展方向和规模增长速度控制在合理的范围内，加强资源的合理配置使用，减少损失浪费，达到预期的社会和经济效益。
　　（二）绩效考核是医院发展管理的“指挥棒”
　　绩效管理通过分解运营目标，设定各级的绩效目标，沟通、反馈和考核部门和个人的绩效，从而将个人、部门与医院目标结合，提高医院整体绩效。绩效考核是绩效管理的重要环节，是对责任主体在考评期间绩效目标的完成情况的考核，通过考核可以肯定成绩、找出不足，从而提高职工积极性和医院竞争力。绩效考核是现代医院内部管理和控制的主要手段，突出以关键业绩指标为主的导向原则，制定定性与定量相结合的体现医院战略规划、每年的战略目标、运营管理目标和重点工作任务的关键指标，并对关键指标加以权重区分，作为衡量部门、个人业绩的依据，指引医院、部门以及个人工作的方向，对医院的发展管理有“指挥棒”的作用。
　　二、公立医院预算管理及绩效管理存在的问题
　　长期以来，很多医院为适应政策要求，已开展预算管理、绩效考核管理，但没有发挥其实质性的作用，存在以下方面问题：
　　（一）认识程度不够
　　《医院财务制度》明确指出，科学合理地编制预算是医院财务管理的主要任务，医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度。但很多医院首先在思想上不够重视，医院的高层管理者对财务部门的工作，通常只关注医疗收入支出的多少、有没有结余，认为医院预算只是财务部门的事，是几个人推算一下的简单操作，导致对财务工作者的要求、管理、专业学习培训不够重视。随着医改的深入，医院的领导者出于战略规划考虑，重新认识医院预算管理，但还仅限于表层框架，没有更好地宣传，医院其他各部门难以达成共识，不能配合医院全面预算管理工作的开展，预算管理不能落到实处，难以发挥在医院管理中的作用。
　　医疗工作者对绩效最多的理解是，绩效即奖金，是医院给予医务工作者的工作报酬，不能理解和认同医院按照各系列岗位人员分类分指标的综合考核管理，认为这是把简单的事情复杂化，尤其对条条框框的服务质量、管理效能等各项指标的考核要求更是表示否定，“有收入有工作量就要给我发奖金”的思想观念阻碍了绩效的杠杆效应的发挥，特别是把医院的各项管理制度执行与绩效挂钩很难，不利于现代医院管理的建设。
　　（二）会计专业人员技术力量薄弱
　　预算与绩效管理工作基本是由财务工作者具体操作，随着科技的进步，会计传统意义上的核算功能逐渐弱化，核算会计进一步向管理会计转型。财务分析、风险管理等职能的重要性大幅度提高，职能趋向于医院战略和运营管理。深化医改的大环境对医院会计的业务水平提出了更高的要求，但医院会计专业技术人员水平参差不齐，三级以下公立医院会计的水平相对更低，很多还是停留在算数字的表面阶段，没有掌握先进的技术方法，不能通过运营指标进行更深层次的财务分析和风险管控，无法判定、预防、解决医院运营管理的漏洞，不能把预算管理与绩效管理运用到现代医院管理中、以提高预算与绩效管理的科学性。
　　（三）制度体系不健全
　　完善的制度体系是管理目标实现的重要保证。由于缺少医院全面预算与绩效考核管理制度体系，预算与绩效考核管理随意性较大，执行偏差严重，尤其很多医院在原来已制定方案的基础上随意增加预算和考核指标，形成超额预算，考核没有效果。比如当前公立医院实行的医保总额预付，如不对医院全年的业务发展情况作总体规划，不分解测算、考量各项财务营运指标，不按属地政策全面分析参保人员情况，结果是一年时间过半而资金所剩无几，再简单用少收病人的办法，就会形成新的医患矛盾。再比如医院反映医院员工绩效水平的考核，方案原则虽包含“动态调整”，但是囿于绩效管理制度体系，没有相关监督，调整偏离，最终达不到激励效果。 　　（四）预算管理与绩效考核管理脱节
　　基于现代医院精细管理需求，医院财务部门分类管理，下设会计、核算（或经管）、资产等岗位部门，由于缺乏统一的管理制度体系、明确的岗位职责划分、完整的工作流程以及内控监督考核机制，本应该统一领导、集中管理的医院财务管理体制变成一把散沙，预算管理与绩效考核的管理目标内容、口径、指标不一致，形成预算执行差异，造成医院在人、财、物等资源上的浪费。预算编制部门和绩效考核部门孤立存在，预算管理和绩效指标脱节，不能发挥应有的作用。
　　三、预算管理与绩效考核管理一体化建设的策略
　　在医院财务活动中，预算管理需要借助有效的绩效管理体系来实现;医院绩效管理是为医院的战略管理服务的，是对医院总体目标的分解、细化和落实的过程，为有力督促各部门完成预算目标，必须加强以全面预算为导向、达成预算与绩效管理和谐统一的一体化建设，推动医院经济管理目标的实现，提升医院的竞争力。
　　（一）建立有效的全面预算管理与绩效考核管理制度
　　医院实行全面预算管理，要基于医改政策的指引和医院整体规划，结合医院的实际情况，制定操作性强的全面预算与绩效考核管理制度体系，设计完整的工作流程，确定每个环节岗位部门和责任人，逐层分解制定的总体目标，建立从预算编制到审批、执行、控制、评价考核等一系列制度。为保证预算编制的科学性和执行的有效性，必须加强监督考核机制的建设，使绩效考核管理贯穿预算的整个过程。加强医院预算与绩效管理制度体系的建设，通过对医院运营目标的分解、设定、沟通、反馈、考核，将个人、部门与医院的总目标结合，提高医院的整体绩效和管理能力。
　　（二）增加认识，加强高素质财务人才培养
　　为保障预算管理等财务制度的有效实施，使各项财务指标分析在医院经济管理中发挥应有的作用，必须高度重视对财务人才的实践培养，解放财务工作者的核算职能，为核算会计向管理会计过渡提供支持，充分发挥其在医院管理中的作用，提高医院经济管理水平。要充分认同财务工作者在医院运营管理中的作用，激发他们对会计工作的热情，增强财务工作的责任感和使命感。专业知识是财务工作者的立职之本，有其专业的特殊性，必须有相应的专业知识背景和熟练应用能力，要通过不断学习，与实践相结合，与同行交流，开阔视野，拓展知识面，提高财务工作者的专业能力。另外，要重视业务考核和业务质量。会计职业能力考核是对财务工作者专业素质的重要检验，应鼓励财务工作者多参与各类资格认证考试，更好地结合平时实践中的问题与系统理论知识。此外，要培养财务工作者良好的职业道德，通过加强职业道德素质建设，增强风险意识，规范行为，培养良好的职业道德观念和职业责任感。
　　（三）加强部门沟通，建立和完善以预算为导向的绩效考核指标
　　《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办〔2019〕4号）和《关于加强二级公立医院绩效考核的通知》（国卫办医发〔2019〕23号）就公立医院绩效考核明确了四大系列考核指标，其各项指标的完成，需要医院根据公立医院的功能定位和发展规划确定目标。为保障目标的实现，需要提前预算，结合实际操作，合理客观地确定指标权重，保证在预算的导向下考核指标体系的順利执行，达到良性竞争、循环激励的作用。为此，要按照统一领导、集中管理的财务制度要求，绩效考核部门与财务预算部门相互依托、利用，在全面预算的指引下，加强对绩效考核指标的全面性、适用性、导向性的综合选择考虑，这样才能保证医院整体目标的完成，才能体现绩效实施的质量。检视预算执行的好坏需要借助绩效管理的监督评价考核功能，把绩效考核管理运用到预算管理的全过程，保证预算管理有效执行。
　　四、结语
　　在新医改背景下，迫切要求公立医院加强现代医院管理制度建设，尤其是以预算为导向、以绩效为“指挥棒”的预算与绩效管理一体化建设。本研究分析在预算与绩效管理一体化建设过程中存在的问题，并针对存在的问题，提出完善预算与绩效考核管理制度体系、加强高素质会计人才培养和建立完善的考核指标体系的策略，实现预算与绩效管理一体化建设，保障医疗服务能力和运行效率的提高，对实现现代医院治理体系和管理能力现代化、促进现代医院管理制度有效落实起借鉴作用。
　　（作者单位为明光市中医院）
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