公立医院绩效预算管理探究
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作者:万俊茹
【摘 要】 新医改日益深化，私立医院兴起，公立医院面临的宏观环境逐渐发生变化。公立医院持续发展，需要不断完善内部管理水平，预算管理作为其组成部分，发挥着重要作用。现阶段，国家法律法规对预算管理提出了新要求，当前的医院预算管理存在着诸多弊端，这些都促使预算管理进行变革。文章分析了绩效预算作为预算改革新方向的必然性，并阐述了公立医院建立有效绩效预算管理的流程。通过设立绩效目标，将绩效管理贯穿于预算的全过程，并将绩效评价结果应用于科室及个人的激励约束机制中，这为引导医务人员行为，开展预算管理改革，提高医院管理水平提供了新途径。
【关键词】 公立医院; 绩效预算; 绩效评价; 指标导向
【中图分类号】 R197;F235.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2020）08-0117-05
新医改方案出台并不断深化，医院管理面临着新的挑战。取消药品加成，破除“以药养医”模式，医院收入结构发生重大变化;鼓励社会资本进入医疗领域，私立医院兴起，与公立医院共同享有医疗市场;医院内部医疗设备不断老化，人力成本增加，资金短缺，医院运营管理面临巨大压力。在既有的条件下，公立医院需要合理利用资源为患者提供有效的医疗服务，解决“看病难、看病贵”的问题。落实全面预算管理，合理控制成本费用，提高资产的使用效率，是医院管理层面临的重要问题。
面对日益变化的内外部环境，预算管理也不断发展变革。绩效预算是预算管理体制的创新，已在我国部门预算中全面推进，对于提高公共资金使用效率、改进政府部门绩效等方面取得了显著效果。面对医疗卫生事业发展的新形势和国家预算改革的新方向，实行绩效预算管理，提升预算管理水平成为公立医院实现战略目标和可持续发展的有效选择。
一、公立医院开展绩效预算的必然性
（一）国家法律法规的要求
绩效预算管理最早主要是针对政府部门提出的，其目的是提高资金的使用效益，加强对资金使用的管理。2011年财政部颁布的《关于推进预算绩效管理的指导意见》指出：“强化预算支出责任和效率，统筹规划，分级管理，因地制宜、重点突破，逐步建立以绩效目标实现为导向，以绩效评价为手段，以结果应用为保障，以改进预算管理、优化资源配置、控制节约成本、提高公共产品质量和公共服务水平为目的，覆盖所有财政性资金，贯穿预算编制、执行、监督全过程的具有中国特色的预算绩效管理体系。”[1]
2015年起新《预算法》正式实施，其明确指出：“将预算绩效管理贯穿于预算活动的全过程”。新《预算法》首次以法律形式明确了我国公共财政预算收支中的绩效管理要求，并将绩效的思维贯穿于预算编制、预算执行、决算以及预算审查的各个环节之中。这从法律层面保障了预算绩效管理工作的全面实施和推进，预算绩效管理正式上升到国家治理的层面，为我国预算体制由传统预算向绩效预算转型奠定了坚实的法律基础[2]。
党的十九大报告中指出：“加快建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算制度，全面实施绩效管理。”
公立医院作为财政预算管理体制内的基层预算单位，是国家财政预算的重要组成部分，完善预算管理体系，实施预算的绩效管理是顺应国家预算改革的要求。
（二）医疗环境变化
随着医疗改革的进一步深化，取消药品加成、实行分级诊疗、调整收费项目等诸多举措对医疗收入产生冲击;医疗设备更新换代，引进先进仪器，提高医护人员薪酬水平，使得医院内部面临较高的资金压力。
国家采取多项措施鼓励社会资本进入医疗领域，民营医疗机构迅速崛起。大多数民营医院资金雄厚，有实力购置先进的仪器设备，并且提供高薪酬吸引优秀医疗人才，与公立医院形成共享医疗资源和医疗人才的局面，市场竞争日趋激烈。
在新的医疗环境下，医院的发展模式已经从规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理。在政府财政补助有限和保证公益性的前提下，公立医院需要利用有限的资源进行经营管理，实现战略发展。实行绩效预算，优化预算管理，降低可控成本是有效的应对方式之一。
（三）现阶段医院预算管理存在的问题
大多数公立医院已经开展全面预算管理，建立了预算管理组织机构，医院内部全员参与预算过程，在实际工作中不断完善预算编制、审批、执行、调整、分析、考核等各个环节。但是现在的预算管理仍存在着许多问题，如预算编制与医院战略脱节，预算多数是财务收支预算，保证年度内的收支平衡。各部门制定预算时，以部门为单位，缺乏统一的工作目标，很难考虑到医院的发展战略;在预算执行过程中，超预算超标准等时有发生，使得医院预算的权威性和科学性大大降低。预算不严格会导致资金的浪费，影响预算资金的使用效率。预算的绩效管理观念薄弱，存在“重分配、轻管理”“重投入、轻产出”的思维，导致资金的使用效率低下。
绩效预算是通过将绩效目标与战略目标相结合，将绩效目标贯穿于预算的各环节中，并进行绩效评价，通过目标与结果的比对，实现各环节的跟踪管理，优化了当前的预算管理体系。
二、公立医院实行绩效预算的组织架构
绩效预算是在预算中融入绩效管理，以此影响投入资源的分配，成本-效益原则贯穿绩效预算管理过程的始终。绩效预算管理是构成政府绩效管理的主要内容，讲究绩效和预算的有效结合，还要注意在预算的编制、执行和监督过程中对绩效和管理方法的科学运用，从而实现“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的预算绩效管理体制。
实行绩效预算要建立完善的组织架构，各层次各部门相互配合协调，制定合理的绩效目标，开展适度的执行监督，实施科学的绩效评价。绩效预算的组织体系应建立在医院全面预算管理的组织体系上，包括預算决策机构、预算常设机构、预算执行机构、预算监控考评机构。 预算决策机构：预算管理委员会，以院长为主要负责人，总会计师及相关职能部门负责人为成员，通过预算会的形式审议各预算事项，包括审议绩效目标、制定预算计划、批复部门预算、监督检查预算执行、组织开展预算绩效考评等。
预算常设机构：预算管理办公室，可以单独设立，也可以由财务部门兼设，主要负责处理与预算相关的日常事务，包括组织预算编制、申报，汇总全院预算，向预算管理委员会提交预算草案;下达预算方案，并协调各部门执行预算;定期统计汇总预算执行情况等，从事前、事中、事后确保预算机制的有效运作。
预算执行机构：各级职能部门及各科室，按照批复的预算目标编制本部门预算并予以执行;配合预算管理办公室和预算监控考评机构完成预算的综合平衡、控制、分析、考核等工作，并对绩效预算结果负责。
预算监控考评机构：预算管理办公室或者单独设立的监控考评机构，绩效监控考评存在于预算的各个环节。预算编制要依据合规的绩效目标展开;在预算执行中严格把关，督促各部门完成预算目标，并向预算管理委员会报告;预算执行结束后，根据预算实际执行情况实现业绩评价，将预算考评纳入医院部门绩效考评体系中，并将考评结果提交预算管理委员会，以用于下一年的预算编制中。
完善的预算组织架构是开展绩效预算的保证，同时医院还应建立良好的预算信息系统，对绩效预算进行支持。坚持信息化支撑，确保结果真实客观。通过加强信息系统建设，提高绩效考核数据信息的准确性，保证关键数据信息自动生成、不可更改。根据医院规律和行业特点，发挥大数据优势，强化考核数据分析应用，提升医院科学管理水平。
三、公立医院实施绩效预算的流程
根据财政部颁布的《关于推进预算绩效管理的指导意见》，绩效预算管理的基本内容包含绩效目标管理、预算控制管理、预算绩效评价和评价结果反馈与应用四个方面，将绩效理念融入预算管理全过程，使之与预算编制、预算执行、预算监督一起成为预算管理的有机组成部分。绩效预算管理基本流程见图1。
（一）绩效预算目标的制定
1.绩效目标的设定
绩效目标是预算绩效的起点，是预算执行的方向，是监控预算和评价反馈的依据，引领绩效预算全过程。在设置绩效目标时，要考虑指标的合理性和科学性，应设定多维度的目标，综合考察预算的绩效情况。2019年1月，国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中指出，三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个方面的指标构成[3]。2019年5月，国家卫生健康委发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》，操作手册明确了4类55个指标的指标属性、计量单位、指标定义、计算方法（或佐证材料）、指标说明、指标意义、指标导向、数据来源、指标解释等内容[4]。
医院在制定绩效预算目标体系时，可根据其发展战略和前景规划，以4类55个指标为参考，建立符合医院特点的预算绩效目标体系，详见表1。
在进行具体预算时，根据实际情况选择合适的绩效指标编制部门或项目预算，报预算管理委员会审批。如CT室购置新设备是为了减少患者等待时间，保证检查准确性，提高工作效率，因此在选取绩效指标时可包含大型医用设备检查阳性率、大型医用设备维修保养及质量控制管理、门诊患者预约后平均等待时间和患者满意度。
2.绩效目标的审核
预算管理办公室统一汇总各预算部门编制的预算绩效目标，上交至预算管理委员会进行审核。预算管理委员会要根据医院总体发展战略、预算支出结构和重点方向、绩效目标与部门的相关性、实现可行性等进行审查。预算绩效目标审核的主要内容包括完整性、全面性、准确性和可行性。绩效目标要符合部门特点，在预算年度内的有可用资金给予保证完成。对于不符合要求的目标，预算部门要进行整改，否则不能进入下一预算管理流程[5]。
3.绩效目标的批复
各部门上报的绩效预算目标通过审核后，由预算管理委员会按规范格式下发至各预算部门。批复的绩效目标要清晰、可量化，以便于在预算执行过程和评价过程中的监控比照。预算部门在收到批复的绩效目标后，按要求落实预算工作，细化预算支出项目。批复的绩效目标原则上是不予调整，如需调整，应按规定程序报批，通过审核后执行。
（二）绩效预算的执行和监控
预算批复后，各部门应按批复数安排预算执行工作，为了保证执行效果，要按照已设定的预算绩效目标对绩效运行及预期目标实现程度进行控制和管理，包括监控预算执行进度、把控资金支出合规性、评价预算绩效目标的阶段性完成情况等[6]。
与此同时，预算管理办公室和预算监控考评机构还要对预算执行的流程及程序、采购招标活动、合同付款的手续及付款方式等进行严格的监督检查。
（三）实施绩效评价及评价结果的应用
预算绩效评价是为了不断提高医院预算管理水平，及时发现管理过程中的缺陷与不足。实施绩效评价时，要关注预算管理工作的质量和效率;预算执行情况和执行效率;预算资金的使用效益和效果，预算绩效目标的落实情况。尤其是大型项目的资金使用，主要包括预期目标完成情况、完成的质量、及时性和项目完成后产生的社会效益和经济效益等方面，详细指标及权重见表2。各部门要根据预算项目的功能定位、预期效果等制定预算绩效评价指标，以便指导下一年的预算工作。
绩效预算的考评结果应与部门绩效考核、个人绩效薪酬、职业晋升等挂钩，对预算执行部门按规定进行奖惩，对预算执行中未达到预期目标的责任人进行问责，从而发挥预算约束与激励作用，提高预算执行的严肃性。通过预算绩效考核，全面总结评价上一年度各部门预算工作情况，考评结果作为以后年度预算编制和安排预算的重要参考以及实现科室奖惩的重要依据。同时不断调整优化以后年度预算支出结构，进一步加强财务管理，提高资金的使用效益。
四、结语
2016年以来，财政部在推进预算绩效管理方面做了大量工作，主要是推动各项预算绩效制度规定和改革措施落地，进一步完善全过程预算绩效管理机制。绩效预算作为预算管理的新方向，公立医院应根据实际情况，把医院短期目标和中长期发展目标串联起来，通过建立合理的绩效预算目标体系，将绩效贯穿于预算全过程，并将绩效预算评价结果应用于部门及个人的激励约束机制中，以此充分调动部门的主动性和积极性，从而达到不断提升医院综合管理水平，实现可持续发展的目的。●
【参考文献】
[1] 庞荣.高等学校预算绩效管理研究——以A大学为例[D].太原：山西财经大学硕士学位论文，2018.
[2] 财政部.关于推进预算绩效管理的指导意见[A].2011.
[3] 国务院办公厅.关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见[A].2019.
[4] 国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019年版）[A].2019.
[5] 李亚梦.Z公立医院绩效预算管理研究[D].石家庄：河北经贸大学硕士学位论文，2018.
[6] 王荣.E公司项目預算绩效管理体系的构建研究[D].呼和浩特：内蒙古财经大学硕士学位论文，2018.
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