RAPID3在类风湿关节炎患者中的临床应用价值探讨

来源:用户上传      作者:李灿 王莘智

　　 【摘 要】目的：探讨患者数据指标常规评估值3（RAPID3）在反映类风湿关节炎患者疾病活动度方面的表现。方法：收集186例类风湿关节炎患者的临床资料进行横断面研究，其中包括RAPID3问卷、28个关节疾病活动指数（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）和简化疾病活动指数（SDAI），采用Spearman相关分析、kappa检验对不同疾病活动度类风湿关节炎患者的RAPID3与DAS28、CDAI、SDAI的相关性和一致性进行检验。结果：RAPID3与常用的疾病活动度测量工具DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI呈显著相关（r = 0.75，0.75，0.71，P < 0.01），与SDAI呈中度相关（r = 0.69，P < 0.01）;RAPID3与DAS28-ESR存在较好的一致性（Kappa = 0.716），与DAS28-CRP、SDAI、CDAI存在中等一致，Kappa值分别为0.68，0.54，0.56。结论：RAPID3与传统的临床测量工具有较强的相关性和一致性，是一种方便可靠的监测疾病活动度的测量工具。
　　 【关键词】 关节炎，类风湿;患者数据指标常规评估值3;疾病活动度
　　 【ABSTRACT】Objective：To explore the performance of routine assessment of patient index data 3（RAPID3）in reflecting disease activity in patients with rheumatoid arthritis.Methods：Clinical data of 186 rheumatoid arthritis patients were collected for cross-sectional study，including RAPID3 questionnaire，disease activity score 28（DAS28），clinical disease activity index（CDAI）and simplified disease activity index（SDAI）.The consistency between RAPID3 and DAS28，CDAI，SDAI in rheumatoid arthritis patients with different disease activities was performed by Spearman's correlations，kappa coefficients.Results：RAPID3 was significantly correlated with DAS28-ESR，DAS28-CRP and CDAI（r = 0.75，0.75，0.71，P < 0.01），and moderately correlated with SDAI（r = 0.69，P < 0.01）;RAPID3 has a best consistency with DAS28-ESR（Kappa = 0.716），followed by DAS28-CRP（Kappa = 0.68）and then SDAI，CDAI（Kappa = 0.54，0.56）.Conclusion：RAPID3 showed good correlation and consistency with traditional clinical measurement methods，and is a reliable and convenient tool for monitoring disease activities.
　　 【Keywords】 arthritis，rheumatoid;routine assessment of patient index data 3;disease activity
　　 類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜为主要靶器官的慢性全身性疾病，具有进行性关节损伤以及疲劳、皮下结节、肺部受累等特点。我国RA的患病率约0.35%[1]，其中女性患者居多。疾病的反复活动导致关节损伤，甚至畸形、功能丧失，在第2次全国残疾人抽样调查中显示，关节疾病所致的残疾中，RA位居榜首[2]。RA患者的关节损伤与疾病活动度密切相关，因此早期、全程评估RA患者的病情对指导治疗，提高生存质量以及改善预后至关重要。
　　 临床实践中，人们提出了许多评估RA疾病活动度的方法，如：28个关节疾病活动指数（disease activity score 28，DAS28）、临床疾病活动指数（clinical disease activity index，CDAI）、简化疾病活动指数（simplified disease activity index，SDAI）等。但这些方法因其计算繁琐用时较长[3]，临床应用受到限制。患者数据指标常规评估值3（Routine Assessment of Patient Index Data 3，RAPID3）是一种基于多维健康评估量表（multidimensional health assessment questionnaire，MDHAQ），通过问卷调查的形式从躯体功能、疼痛程度及整体健康情况对RA患者的病情进行评估的方法，更方便患者随时进行自我监测。本研究将RAPID3与DAS28、SDAI及CDAI进行比较，以评估其临床应用
　　价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象 选取2019年1月至2019年6月在湖南中医药大学第一附属医院风湿科门诊及住院部就诊的186例RA患者。
　　1.2 诊断标准 按照2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）修订的RA诊断标准[4]。 　　1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄18～75岁;③自愿参加本次调查研究。
　　1.4 排除标准 ①外伤、肿瘤或手术等其他病因造成的肢体疼痛者;②非RA导致的肢体活动功能障碍或者残疾者;③严重精神性疾病或认知障碍者;④兼有其他风湿免疫性疾病者;⑤其他脏器功能严重不全者。
　　1.5 研究方法
　　1.5.1 基本资料 收集患者性别、年龄、病程、目前用药情况。
　　1.5.2 临床资料 （1）患者自我评估。独立完成多维健康评估问卷得到3个数值。①躯体功能（FN）：毫无困难0分，稍困难1分，很困难2分，不能完成3分。②疼痛评分（PN）：VAS 0～10 cm，完全不痛0分，极度疼痛无法忍受10分。③整体病情的自我评估（PGA）：VAS评分感觉非常良好0分，感觉极度不好10分。（2）医生对患者的临床评估。基于28个关节的关节压痛数（TJC）及关节肿胀数（SJC）、医生对患者整体病情的评估（PhGA）。（3）实验室检查：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）。
　　1.5.3 5种RA疾病活动度评估方法的计算公式 RAPID3 =1/3（FN）+ PN+ PGA（PN、PGA：0～10 cm）;DAS28-ESR = 0.56×sqrt（TJC28）+ 0.28×sqrt（SJC28）+0.7×In（ESR）+ 0.014×PGA（PGA：0～100 mm）[5];DAS28-CRP = 0.56×sqrt（TJC28）+ 0.28×sqrt（SJC28）+ 0.36×In（CRP + 1）+0.014×PGA + 0.96（PGA：0～100 mm）[5];SDAI = TJC28 + SJC28 + PGA + PhGA + CRP（PGA、PhGA：0～10 cm）[5];CDAI = TJC28+SJC28 + PGA + PhGA（PGA、PhGA：0～10 cm）[5将收集的数据按照以上公式分别计算出RAPID3、DAS28-ESR、DAS-28CRP、SDAI、CDAI的数值，并按照RA疾病活动度评估方法的分类标准[6-7]（见表1）进行统计，比较RAPID3与各测量工具的相关性。
　　1.5.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，计数资料用频数和百分比表示，采用Spearman相关分析计算DAS28-ESR、DAS-28CRP、SDAI、CDAI与RAPID3之间的相关性，采用Kappa检验分析DAS28-ESR、DAS-28CRP、SDAI、CDAI与RAPID3的一致性。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 一般临床资料 本研究共纳入186名RA患者，其中女141例（75.80%），男45例（24.20%）;平均年龄（52.30±13.62）岁;平均病程（67.12±94.90）个月。RF和抗CCP抗体阳性率分别为90.05%和98.34%（缺失资料7例）。甲氨蝶呤是我院最常用的抗风湿药（85.48%），其次为来氟米特（53.23%）和羟氯喹（30.65%），另外，中成药雷公藤多苷（57.23%）和正清风痛宁（26.34%）在临床中也得到了很好的应用，相当一部分患者（61.29%）接受了2种或2种以上DMARDs联合治疗，还有一些患者（25.80%）联合了激素治疗。
　　2.2 不同评估方法得到的疾病活动度分布情况 表2对不同评估方法得到的RA疾病活动度的分布情况进行了描述。RAPID3、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI的缓解率分别为8.60%、6.45%、10.22%、7.53%、7.53%，高疾病活动度的检出率分别为44.62%、43.55%、41.94%、28.49%、29.03%。這表明在定义疾病缓解方面，各评估方法类似。
　　2.3 RAPID3与4种评估方法之间相关性和一致性分析 如图1所示，RAPID3与DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDAI的相关系数分别为0.75，0.75，0.69，0.71，差异有统计学意义（P < 0.01），表明RAPID3与DAS28、CDAI具有强相关性，与SDAI中等相关。表3显示了RAPID3与4种常用测量方法之间的一致性，其中RAPID3与DAS28-ESR之间的一致性好，Kappa值为0.716;RAPID3与DAS28-CRP、SDAI、CDAI之间也存在中等一致，Kappa值分别为0.68，0.54，0.56，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
　　3 讨 论
　　 RA是一种致残性疾病，除了疼痛及肢体功能障碍，工作、经济和情感等方面的压力，都严重影响患者的生存质量，因此也被称为“5D”疾病[8]，即死亡（Death）、残疾（Disability）、痛苦（Discomfort）、经济损失（Dollar lost）、药物中毒（Drug toxicity）。2010年SMOLEN等[9]提出RA的治疗要以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标，为此选取恰当的评估方法越来越受重视。
　　 目前，常用的综合评估方法有DAS28、CDAI、SDAI等，它们通过实验室检查、医生查体，均能较客观地对疾病活动度进行评估;但因其繁琐的计算公式，在RA诊疗过程中的应用受到限制。RAPID3是一种基于问卷调查的测量工具，也被ACR推荐用于评估RA的疾病活动度[10]。其基于MDHAQ的部分问题进行评估，具有操作简便，操作时长短，可重复性强等优势，更方便患者进行日常病情监测，以便更加密切地关注病情变化。研究表明，RAPID3与其他评估方法相似，具有良好的信度、效度，并能将患者的疾病活动度分为不同阶段[11]，具备测量工具的基础特性。RAPID3作为一种临床指标，除疼痛外，手功能也是影响RAPID3的主要因素[12]，因此在定义疾病活动度方面存在一定偏差，其能否较真实地反映疾病活动度是我们探讨的关键。 　　 本次研究將RAPID3分别与DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDAI进行比较，研究结果表明，RAPID3与DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI之间具有强相关性（r在0.71～0.75，P < 0.01），RAPID3与SDAI呈中等相关（r = 0.69，P < 0.01），这与MU?OZ等[13]的研究结果相似。就各评估方法的内部一致性进一步研究发现，RAPID3与DAS28-ESR之间的一致性较好（Kappa = 0.716），RAPID3与DAS28-CRP、SDAI、CDAI也存在着中等一致，这与ZHANG等[14]的研究结果相吻合。该结果证实了RAPID3对于疾病活动度的评估和其他评估方法之间的差异无统计学意义（P ﹥ 0.05），说明在没有实验室检查及医师参与的情况下也能对疾病活动性进行评估。且通过研究发现，其高疾病活动度的检出率与DAS28-ESR相似;但因ESR受感染性疾病的影响，在合并感染时，DAS28-ESR常不能有效反映病情。RAPID3在定义疾病缓解方面与其他标准差异无统计学意义（P ﹥ 0.05），说明使用RAPID3判断病情是否缓解的能力与其他标准相当。ZHANG等[14]研究发现，在RAPID3定义的缓解/低疾病活动度患者中，经肌肉骨骼超声检查仍有45.5%的患者存在亚临床滑膜炎，这与DAS28-CRP、DAS28-ESR、CDAI、SDAI定义的临床缓解中仍有51.8%、44.8%、40%、38%的患者可检测到亚临床滑膜炎的结果差异无统计学意义[15]。但因MDHAQ量表只需5～10 min作答，且在候诊时即可完成，不需要医生参与，完成MDHAQ量表后得到RAPID3只需5～9 s[16]，因此适合临床应用和推广。
　　 综上所述，RAPID3与常用的RA疾病活动度评估方法相比具有较好的相关性和一致性，且操作简便，适用于临床应用，更适用于患者进行自我监测。但其主观差异性仍不能忽略，如何更严格地定义RA的疾病缓解值得我们进一步探讨。
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　　收稿日期：2019-08-07;修回日期：2019-11-04
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