全面预算管理视角下公立医院成本管理探析
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摘 要：随着医疗体制改革的逐步深化、医保付费方式的改变以及国家对社会资本进入医疗行业的放开，公立医院面临的经营压力愈来愈大。在竞争日益激烈的医疗市场和政府对卫生资源投入有限的情况下，公立医院如何实现高质量的可持续发展已成为一个无法回避的问题。本文旨在全面预算管理视角下分析公立医院成本管理现状，并对存在的问题提出解决建议，促进公立医院提高全面预算管理和成本管理水平，优化资源配置，提高资金使用效率，推动公立医院更好的发展，为公众提供更优质的医疗服务。
关键词：全面预算管理;公立医院;成本管理
2015年5月6日，国务院办公厅印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）。意见指出：公立医院应加强医院财务管理，强化成本核算与控制;将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，取消了药品加成（中药饮片除外）;医保支付逐步减少按项目付费，以按病种付费为主、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步推进按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。自2018年5月国家医疗保障局组建以来，各级地方政府也相继进行了机构改革，今年更是实行医用耗材、药品带量采购，在当前我国医保覆盖率超90%的情况下，由此带来的影响是公立医院收入增长空间缩小，而支出特别是人员支出等刚性支出不降反增，迫切需要公立医院在推行全面预算的同时关注成本管理。公立医院要发展，要向精细化管理、质量效益型转变，关注重点不能单单放在收入增长上，更应抓好成本管控。因而从全面预算角度对成本管理进行分析和探索尤为必要。
一、全面预算管理视角下公立医院成本管理问题分析
1.对全面预算管理缺乏了解
全面预算管理是指全员参与预算理念、业务范围全面覆盖、全程跟踪管理流程。目前很多公立医院的预算仍然是由财务部门做“关门预算”，即所有的收支仅由财务部门根据历史数值考虑增量因素而编制，只尽可能做到了业务范围全面覆盖，势必造成预算规模逐年增大，可能会引发预算松弛及资源浪费。保证公立医院正常高效运行的关键目标是要能够在医院内部对成本进行合理的控制管理，还需要利用有限的资源条件减少一些不必要的成本支出。只有保证了公立医院的高效平稳运行，才能够为患者提供高质量、高标准的医疗服务。但建立健全预算管理体系，并使其在成本管理过程中发挥应有的监督作用，并不是一蹴而就的事情。
2.成本核算模式和预算管理体系过于单一
要想提高公立医院财务部门管理水平，就必须实行高效率的成本核算，而成本核算能力也对建立健全全面预算管理体系有很高的要求。但是现在许多公立医院只是单纯为了应付审查工作才开展预算编制工作，与所要求的具有科学性、有效性的预算管理体系还有非常大的差距，仅仅是停留在简单的编制阶段，对预算数据只粗略地进行比较分析，并未详细分析产生的原因并提出改进措施。由于相关专业知识的欠缺，目前许多公立医院在开展成本核算工作时，仅仅只是将简单的项目成本作为成本核算对象，忽略了单位管理和经济活动中产生的一些潜在成本，对间接成本的分配未考虑多方面因素，分配方式单一、不尽合理。两者之间的联系仅限于预算管理系统从成本核算系统中提取数据进行预算数据的核销，数据使用效率低下。
3.对预算执行监管不到位
公立医院应对各预算执行部门的预算执行情况进行检查、考核与评价，并相应施行奖惩。但是，现在普遍存在的现象就是，很多公立医院没有设立专门的监督管理部门，监督管理职责缺乏相应的规章制度依据;各预算部门预算完成与否、支出预算超支或节约等，与部门、个人并无关联。部门与部门之间联系也不够紧密，在信息传递过程中难免会出现信息失真甚至遗漏一些重要资料的情况，最后必然会造成成本核算工作受阻，也无法保证得到的成本信息的真实性、准确性，无法为公立医院的未来发展提供科学有效的数据信息支持。
4.对成本核算的认识不足
很多公立医院员工缺乏成本控制意识，认为成本核算管理只是财务部门的职责内容，和业务部门并无关联。医院上下无法认识到成本核算管理控制的重要性，也无法提高工作积极性，也就导致成本核算工作在公立医院难以推进落实。
二、全面预算管理视角下公立医院成本管理问题的解决措施
1.建立健全全面预算管理体系
首先，医院领导层要重视全面预算管理工作;其次，建立健全全面预算管理体系，由决策机构、工作机构和执行机构构成，如下图所示。
预算管理委员会作为全面预算管理的专门机构，可由院“一把手”任主任、成员为主要职能部门负责人;可在预算管理委员会下设预算管理办公室作为全面预算管理的日常工作机构，具体负责全面预算管理的组织领导和日常工作，一般设在财务部门;归口管理部门为各职能部门，负责编制、执行本部门职能范围内的预算。执行和编制主体相同，如果支出预算完成进度较慢，可能出现做大预算的现象，造成总体预算过大和预算松弛，所以在编制预算时要以提高成本管理效率为根本，严格成本管理标准。
如果由专业能力较强、综合素质较高的管理团队来负责医院的全面预算管理和成本管理工作，那么预算管理水平和成本管理质量一定可以得到稳步提升。要挑选具备预算编制、成本管理、信息技术等专长的人员从事相关工作，加强责任意识教育和监督管理。同时在各归口部门设立专门的预算管理员，预算管理办公室安排专门人员与其对接，指导预算编制。对预算管理员要进行业务培训，该培训应包含预算项目如何设立、預算金额如何测算、编制说明如何撰写、预算如何调整以及预算管理软件的使用，以保障全面预算管理及成本管理工作的高水平发展。
2建立健全管理制度
制度是公立医院发展的核心竞争力。公立医院应建立健全一系列内部管理制度，如内部控制制度、预算管理制度、资产管理制度、财务管理制度、采购管理制度、招投标管理制度、绩效考评制度、激励制度等，并将工作落到实处，为全面预算管理和成本管理提供制度保障。成本管理要以全面预算管理为核心，无预算不支出，即各项成本支出必须有预算依据。 3.进一步明确成本管理目标
支出预算是预算中的重要组成部分，也是成本管理的数据基础，支出预算的编制质量直接影响成本管控结果。支出预算编制不能仅以历史发生数据直接上浮一定比例编制，应综合国家有关政策及医院发展目标，可分别不同的支出项目采用不同的方法编制。如对于电梯、大型医疗设备等的维修保养可按照外包合同金额预计;医用耗材应按照国家医改政策提出的百元医疗收入耗材占比及医院的控制目标来计算取得，药品的成本也应采用相似方式预计。明确成本管理目标，使成本控制目标不再遥不可及。明确成本管理方式与对象内容，尽可能地提高工作管理效率，避免不必要的成本开支和损失。建立健全全面预算管理体系，将成本核算工作与全面预算管理体系有机结合，一起为提升公立医院财务管理水平发挥各自的作用。
4.加强监督管理机制，树立成本控制理念
公立医院要建立健全全面预算管理和成本核算工作的监督管理机制，制定相关的规章制度，对各个部门的职责范围进行明确划分，将责任划分到单个部门，甚至是个人，这样有利于公立医院集体管理，提高医院职工的工作积极性。还应该在公立医院内部树立成本控制理念，积极鼓励全员行使对医院成本核算工作的监督管理权利，并发挥绩效管理作用，从每个小细节、每个员工身上做到节约成本。
三、结语
公立医院要做好成本核算工作，是为了在有限的医疗资源和资金投入的情况下，面对当下日益激烈的市场竞争，不仅仅能够在医疗行业甚至所有社会服务性行业中稳定立足，而且还能为民众带来高质量的医疗卫生服务，满足广大人民群众的切身利益。
公立医院必须把成本核算工作摆在战略高度上进行管理设计，与全面预算管理形成有机结合，共同推动公立医院管理水平的進一步提升，同时提高运行效率和社会效益。当然，在改进完善的过程中必然会遇到各种问题和风险，公立医院应该要有远见卓识，果断决策，高效工作，积极制定战略规划，提高管理质量。
参考文献
1.刘娟.浅谈公立医院成本管理.中国集体经济，2018（29）.
2.徐利.对公立医院成本管理的思考.经济研究导刊，2018（19）.
3.古玉春.基于全面预算管理视角下公立医院成本管理研究.现代经济信息，2019（07）.
（责任编辑：刘海琳）
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