早期综合康复护理干预对换瓣术后患者康复的影响

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　　摘要：目的  观察早期综合康复护理干预对风湿性心脏病患者换瓣术后康复效果的影响。方法  选择2018年1～12月于我院行单纯换瓣术治疗的254例风湿性心脏病患者作为研究对象，按随机数字表法为康复组（129例）与对照组（125例）。对照组患者术后给予常规护理，康复组患者在此基础上给予早期综合康复护理，比较两组术后心功能改善、生活质量及术后并发症发生情况。结果  康复组心功能改善总有效率（96.90%）高于对照组（75.20%），差异有统计学意义（P<0.05）;康复组并发症总发生率（6.98%）低于对照组（26.40%），差异有统计学意义（P<0.05）;护理后，两组患者QOL-C30评分均较护理前上升，且康复组QOL-C30评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  针对行换瓣术治疗的风湿性心脏病患者，术后实施早期综合康复护理干预有利于患者心功能改善，可降低术后并发症发生率及提高患者生活质量，值得应用。
　　关键词：风湿性心脏病;心脏瓣膜置换术;综合康复护理;心功能;生活质量
　　Abstract：Objective  To observe the effect of early comprehensive rehabilitation nursing intervention on the rehabilitation effect of patients with rheumatic heart disease after valve replacement.Methods  254 patients with rheumatic heart disease who were treated with simple valve replacement in our hospital from January to December 2018 were selected as the research object， and according to the random number table method， the rehabilitation group （129 cases） and the control group （125 cases） were used.Patients in the control group were given routine care after the operation， and patients in the rehabilitation group were given early comprehensive rehabilitation care on this basis. The postoperative cardiac function improvement， quality of life and postoperative complications were compared between the two groups.Results  The total effective rate of heart function improvement in rehabilitation group （96.90%） was higher than that in control group （75.20%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the total incidence of complications in rehabilitation group （6.98%） was lower than that in control group （26.40%），the difference was statistically significant （P<0.05）; after nursing， the QOL-C30 scores of the two groups of patients were higher than before the care， and the QOL-C30 score of the rehabilitation group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  For patients with rheumatic heart disease treated with valve replacement， early comprehensive rehabilitation nursing intervention after operation is conducive to the improvement of patients' cardiac function， which can reduce the incidence of postoperative complications and improve the quality of life of patients.
　　風湿性心脏病（rheumatic heart disease）是指由于风湿热活动累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变，表现为二尖瓣﹑三尖瓣﹑主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。心脏瓣膜置换（换瓣）术是临床治疗风湿性心脏病的主要手段，虽能有效矫正瓣膜病变，促使患者心功能改善，但因术中操作复杂、对机体心肺功能影响较大等因素影响，患者术后恢复缓慢、风险较高，因此要求术后提供综合康复护理服务，以改善患者生存质量[1]。研究发现，早期康复护理干预对改善风湿性心脏病患者换瓣术后心功能，促进其生活质量提升具有明显积极作用[2]。为此，本研究旨在进一步探讨早期综合康复护理干预对换瓣术后患者康复效果影响，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选择2018年1～12月于天津市胸科医院接受单纯换瓣术治疗的风湿性心脏病患者254例，均符合《风湿热诊断和治疗指南》[3]中风湿性心脏病相关诊断标准。临床表现为心慌、气短、心悸、水肿、咳嗽、眩晕;均符合瓣膜置换术手术适应证。将其按随机数字表法分为康复组（129例）与对照组（125例），其中康复组男62例，女67例，年龄27～68岁，平均年龄（47.38±8.71）岁，NYHA心功能分级：Ⅱ级104例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例;手术类型：单瓣膜置换术65例，双瓣膜置换术64例。对照组男60例，女65例，年龄25～70岁，平均年龄（47.94±8.28）岁，NYHA心功能分级：Ⅱ级102例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7例，手术类型：单瓣膜置换术62例，双瓣膜置换术63例。两组性别、年龄、NYHA心功能分级及手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较。本研究经我院医学伦理委员会审批通过，患者已签署知情同意书。
　　1.2方法  两组患者均实施单纯换瓣术治疗。对照组患者术后实施常规护理干预，包括基础护理、饮食护理、用药指导、健康教育、深呼吸训练及出院指导等。康复组患者术后在对照组基础上实施早期综合康复护理干预，具体干预内容如下：①心理康复护理：风湿性心脏病患者受疾病本身及手术创伤影响，术后临床常伴食欲不振、伤口疼痛、活动无耐力、睡眠质量差等表现，极易产生焦虑心理，影响其术后康复训练效果。对此护理人员详细了解患者心理特点，针对患者不同时期、不同心理反应给予个性化心理疏导，如担心围术期疾病的转归和康复效果，不敢大胆尝试康复锻炼患者，护士应主动告知术后康复锻炼的重要性及必要性，组织患者开展同伴教育，根据自身情况参与康复计划制定，自发主动配合康复锻炼。②制定康复计划：换瓣术后康复护理主要以心功能快速恢复为主要目的。因此要求护理人员应准确全面掌握患者具体病情、身心健康水平及家庭工作等实际情况，以确保康复计划的可行性;在制定过程中，注意结合患者身体状况及实际需求，控制其日常康复锻炼活动量，以防生命体征波动或伤口愈合不良的发生;同时注意结合手术治疗效果及主治医师意见，针对其不同时期的不同需求进行针对性康复锻炼。③指导康复锻炼：根据患者康复情况，具体划分为三个阶段：第一阶段：术后1～2 d（脱离呼吸机6 h后即可），护理人员应密切监测患者心率、血压等生命体征变化，若无任何异常表现，即可协助患者完成肢体活动训练，如上肢握力训练﹑踝关节泵训练﹑上下肢关节运动、有效咳嗽训练、腹式呼吸等。其中上肢握力训练20次/组，1～2组/d;踝关节泵训练主要作用为增加下肢回心血量，防止下肢血栓的形成，20次/组，1～2组/d;上肢关节运动要求患者按手指-腕关节-肘关节-肩关节顺序分别做伸、屈、外翻、内翻动作10遍，15～30 min/次，2次/d，同时做该训练过程中注意推拿、按压上肢肌肉3～5遍，2次/d，且为防止桡动脉穿刺管滑脱、阻塞，应注意穿刺管路进行保护;下肢关节功能则同样要求患者分别做伸、屈、外翻、内翻动作10遍，15～30 min/次，2次/d，同时做下肢推拿，即自患者足底沿下肢内侧推至大腿跟部，自患者足背沿下肢外侧推至髋关节[4]。有效咳嗽训练要求护理人员协助患者取半卧位，双手交叉抱胸，可从患者腋下协助固定胸廓，以保护胸部伤口，深呼吸后利用腹部动作，伸舌张口而放开气门，促使气体排出。建議患者术后采用腹式呼吸方式，要求患者吸气时腹部缓慢隆起，呼气时缓慢下沉，数次反复，7～8次/min，10～20 min/次， 2次/d，反复训练。第二阶段：术后3～6 d，护士指导患者继续做上述训练外，可增加下肢花生球﹑原地踏步训练。要求下肢花生球训练每次5～10 min;原地踏步训练5～10 min/次。上肢运动分别增加举、握等动作，且均进行10～20遍/次，2～3次/d;下肢运动则增加蹬、抬动作，20～30遍/次，2～3次/d。同时逐步引导患者下床活动，坚持循序渐进原则，按床边脚支撑坐位-坐椅子-床边站立-家属协助离床活动-自行离床活动顺序进行，注意当患者出现胸闷、呼吸急促、心率增加等情况时应立即停止活动[5]。第三阶段：术后7 d至出院前，护理人员根据患者病情为患者测定出最大运动能力，指导患者以步行为主要锻炼项目，逐步增加运动强度，并提高步行速度和距离。④用药康复护理：换瓣术后患者需要给予强心利尿治疗来改善心功能;同时口服氯化钾调节电解质平衡;密切观察患者是否出现头痛、烦躁、食欲减退、恶心呕吐、洋地黄中毒等表现;并注意凝血全项化验回报，调整华法林口服剂量，观察患者是否存在瘀斑、血点等出血倾向或防止血栓形成。⑤生活康复护理：科学的生活方式是保证患者康复锻炼顺利进行的基础，因此要求护理人员应注意指导患者养成良好的饮食生活习惯，如早期胃肠道开发，包括嚼口香糖、腹部按摩，引导患者日常进食高维生素、低脂肪、优质蛋白质、清淡易消化食物。为维持华法林抗凝疗效的稳定，患者需保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。应重视饮食配伍，无需彻底避免富含维生素K的食物，如豆类﹑胡萝卜﹑西红柿等，而需要在维持饮食相对平衡的前提下，注意适当减少摄入。同时戒烟酒，避免高强度体力运动，维持良好睡眠质量，预防过度疲劳等。⑥出院指导：护理人员叮嘱患者合理饮食、坚持锻炼同时，指导患者注意适当运动、避免劳累，循序渐进增加运动量，以无心慌气短，心率增加少于20次为宜。术后2～3个月来我院进行系统评估及心肺功能评估，以便了解患者身体的康复情况。并提醒身体严重不适患者及早反院就医，且采取电话随访方式定期随访6个月。
　　1.3观察指标  比较两组术后心功能改善、生活质量及术后并发症发生情况。
　　1.3.1心功能  根据NYHA心功能分级标准（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级）评估两组患者心功能改善情况：①痊愈：患者心功能恢复至Ⅰ级;②显效：患者心功能恢复到Ⅰ级或改善2级;③有效：患者心功能改善1级，但未恢复至Ⅰ级;④无效：患者心功能无改善;总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。 　　1.3.2术后并发症  记录两组患者术后头痛、出血倾向、血栓、恶心呕吐、食欲减退等并发症发生情况。
　　1.3.3生活质量  采用QOL-C30（生活质量核心问卷）评估两组患者的生活质量改善情况，包括角色功能、情绪功能、认知功能、躯体功能、社会功能5个项目，每个项目总分均为100分，分值越高则患者生活质量越好。
　　1.4统计学方法  采用SPSS 20.0软件包进行统计学处理，计数资料以[n（%）]表示，行？字2检验，计量资料以（x±s）表示，行t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组心功能改善情况比较  康复组患者心功能改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2两组并发症发生情况比较  康复组患者并发   症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2两组生活质量比较  护理后，两组角色功能、情绪功能、认知功能、躯体功能、社会功能、总分均较护理前上升，且康复组患者高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3讨论
　　风湿性心脏病属临床常见心外科疾病，主要是指风湿热活动累及心脏瓣膜，导致其结构、功能异常等情况。患者NYHA心功能分级处于Ⅱ级及以上时，即需采取手术治疗。换瓣术是现阶段临床治疗该病的首选，同时由于手术前患者已存在不同程度的心功能不全，且手术内容复杂，在手术治疗的同时会对患者心肺功能造成损伤，易导致患者术后心功能长期处于不稳定状态，并发症发生风险增加，从而影响其术后康复和生活质量改善效果[6]。故术后给予综合康复护理服务对提高患者生活质量具有重要意义。
　　康复护理是一种符合“人文关怀”理念的新型护理干预模式，主要指运用医学、心理学、教育及社会等多方面学科知识指导患者进行肢体功能锻炼，从而帮助其及尽早恢复日常生活能力，实现生活自理并重新参加社会活动，对提高患者生活质量具有明显积极意义[7-9]。本次研究中就特别针对换瓣术后患者临床实施早期综合康复护理，根据其身体状况，指导其分阶段进行腹式呼吸、肢体运动等康复锻炼，训练内容由简至繁，训练强度则由弱至强，从而帮助患者增强肌肉张力，改善关节活动范围，促进其心功能恢复。本次研究结果显示，护理后康复组患者心功能改善总有效率（96.90%）高于对照组（75.20%）。说明早期综合康复护理干预用于改善换瓣术后患者心功能效果显著。
　　血栓栓塞属于换瓣术后严重并发症之一，早期康复运动可以有效减少血栓栓塞的发生率，患者术后根据自身情况还应同时进行3～6个月抗凝治疗，用药期间要求护士严密观察，以防头晕、恶心呕吐、食欲减退、出血倾向等不良反应发生[10]。因此本次研究通过药物康复指导，给予对症治疗，减少并发症发生。同时为全面提高患者生活质量要求护士指导患者进行康复锻炼同时，对患者进行针对性心理疏导，以消除其不良情绪，增强战胜疾病信心，提高护患信任度、依从性。同时从日常饮食、生活习惯方面加强患者教育，避免患者因不良生活习惯延误病情的转归，甚至加重病情。本次研究结果显示，护理后，康复组患者并发症总发生率（6.98%）低于对照组（26.40%），患者QOL-C30评分明显护理前及对照组，提示早期综合康复护理干预用于减少换瓣术后患者并发症的发生，对提高其生活质量意义重大。
　　综上所述，早期综合康复护理干预有助于换瓣术后患者心功能恢复，降低其术后并发症发生风险，可有效提高其生活质量，应用效果较好。
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　　收稿日期：2019-03-14;修回日期：2019-03-25
　　编辑/成森
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