蔡圣朝教授针灸与药物并举从肾论治强直性脊柱炎经验

来源:用户上传      作者:罗星子 费爱华 胡开理 指导 蔡圣朝

　　 【摘 要】 强直性脊柱炎是临床常见风湿病。蔡圣朝教授以其40余年的临证经验，结合中医病因病机，概括出强直性脊柱炎的发病以肾虚为本，邪、瘀为标，提出从肾论治，标本兼治，治法上倡导针、灸、药并举，临床疗效满意。
　　 【关键词】 脊柱炎，强直性;从肾论治;针药并举;经验;蔡圣朝
　　 蔡圣朝教授是国家级名老中医、首届江淮名医，临证40余年，倡针药并施、针灸并重，从肾论治强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），经验丰富。
　　 AS是一种慢性自身免疫性疾病，以中轴关节或外周关节炎症为主要病理改变，其主要特征表现为关节破坏、新骨形成、骨質流失、关节强直等[1-3]。本病发病率高、致残率高，且病因尚不明确，西医在治疗上以改善病情抗风湿药或非甾体抗炎药减轻症状，但存在一定的不良反应[4-5]。中医学认为，AS与肾密切相关，肾虚则外邪易侵，气血功能失调，导致寒湿凝滞，瘀血阻滞经络、筋骨;亦或肾精不足，骨髓失养，脊柱受累。现将蔡圣朝教授诊治AS的经验总结如下。
　　1 中医病因病机
　　 AS属中医学“肾痹”“大偻”等范畴，蔡圣朝教授认为，AS与虚、邪、瘀密切相关。肾为藏精之府，生髓之官，肾精充足则精化髓，髓充骨，筋骨肌肉得养，则肢体关节活动自如。先天禀赋不足，或劳欲过度，导致肾精不足，髓不能满，筋骨肌肉失养，肢体关节失用，不荣则痛，如《圣济总录》有云：“……肾气既衰，阳气不足，寒湿内攻，经络拘急，所以腰髋强直而痛，不能俯仰也。”且肾与督脉密切联系，督脉循脊入脑行于身后，为肾所主，是以肾虚易致督脉亏虚，如《医学衷中参西录》云：“肾虚者，督脉必虚，是以腰痛。”督脉主气主阳，统领十二经，督脉通则百脉通。肾督亏虚，均易导致人体阳气受损，阳气不足则气血推动无力，运行不畅，不通则痛。加之阳气受损易受风寒湿邪侵袭，筋骨失于温煦，发为疼痛。如《素问·生气通天论篇》载：“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”蔡圣朝教授在结合各医家经典和自身临证经验的基础上提出AS的发病以肾虚为本，邪、瘀为标，属本虚标实之证。
　　2 针、灸、药并举
　　 蔡圣朝教授认为，肾虚与邪、瘀相互作用，风寒湿邪乘虚侵袭肾督，寒湿凝滞筋骨肌肉之间，影响经脉气血运行，滞久留瘀，不通则痛。因此，治疗上从肾论治，在补肾的基础上兼以温督、祛邪、化瘀。针灸和中药是中医的两种主要治疗手段，中药作用于人体组织能调整阴阳平衡和改善脏腑气血功能，针灸作用于经络腧穴能起到温通经脉、通行气血、调节脏腑、平衡阴阳的作用。蔡圣朝教授临证治疗AS时，积极倡导针药兼用，针灸并重，以针灸导其气、汤药攻其后，如《备急千金要方》所云：“汤药攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣。”蔡圣朝教授言针、灸、药三者互补，利用不同优势，将辨证、辨病、对症治疗有机结合，立体施治，疗效倍增。
　　2.1 针刺治疗 蔡圣朝教授依据梅花针灸学派前人治疗经验，继承创新了AS的针刺选穴，以督脉为中轴（针刺大椎穴至腰阳关穴），两侧足太阳膀胱经为翼（针刺双侧督俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、气海俞）。操作方法：患者俯卧位，充分暴露腰背部皮肤，局部常规消毒，用天协牌1.5寸（规格0.3 mm×40 mm）毫针，按照梁繁荣教授主编的《针灸学》中穴位针刺方法行针刺操作，各穴位针刺得气后施以捻转补法，留针30 min，中间行针1次;联合TDP灯局部照射，每日1次，6次为1个疗程。督脉乃“阳脉之海”，总督一身之阳气，针刺督脉诸穴可以振奋一身阳气，调节全身气血阴阳，起到补肾通督、祛邪通络作用;针刺两侧足太阳膀胱经诸穴可以疏通局部经络，调节气血，祛风除湿。以上诸穴合用，补肾通督，调节气血，祛邪通络，直达病所。
　　2.2 通脉温阳灸治疗 针所不为，灸之所宜。蔡圣朝教授在继承传统督脉铺灸疗法的基础上，于理论、器械、操作及临床实践多有创新，形成了独特的蔡氏通脉温阳灸[6]。蔡氏通脉温阳灸具有通脉温阳、疏通经络、调理脏腑功能的功效，在治疗AS上可以起到补肾温督、行气活血、祛邪通络的作用。操作方法：患者俯卧位，充分暴露背腰骶部;大椎至腰俞穴区域常规消毒，消毒后用药酒擦拭，平铺一层纱布，纱布上放置全段式督灸盒（专利申请号201010227539.2）;将切好的生姜粒（每粒约黄豆大小）约1.5 kg均匀平铺于灸盒内，轻轻压匀，生姜表面摆放事先备好的一端稍撕开并蘸有体积分数为950 mL·L-1的医用乙醇的艾条段（长约5 cm），点燃摆放好的各艾条段;明火熄灭后外罩通脉温阳灸聚烟罩，打开排烟系统，艾条段全部燃尽后重新更换;治疗过程中共更换2～3次，方法同上;每次约2 h，每隔7 d 1次，2次为1个疗程。蔡氏通脉温阳灸施灸部位涵盖腰背部的督脉及足太阳膀胱经，通过艾灸的热力及生姜辛温之性，使阳气得以补充，气血得温，起到温阳通督、活血通络的作用。
　　2.3 内服药治疗 蔡圣朝教授根据AS的病因病机，提出AS从肾论治，根本治法为补肾温督、祛邪化瘀。治疗以自拟益肾通督汤加味，方药为熟地黄、炒杜仲、炒川续断、川牛膝、狗脊、桑寄生、威灵仙、秦艽、当归、川芎、桂枝、甘草等。熟地黄为君药，滋补肝肾，入筋骨精髓之内;炒杜仲、炒川续断入肾经，温补肾阳，补而不燥，为壮腰肾之要药;川牛膝入肝肾，善活血通经、通利关节;狗脊、桑寄生补益肝肾、强筋健骨;威灵仙、秦艽为风湿痹痛之要药，功专祛风除湿、通痹止痛;当归补血活血，甘温能滋能补，辛苦能行能泄，使补而不滞;川芎辛散温通，走而不守，畅血中之气以达温行血脉、精血自生之效;桂枝色赤入营，通阳利气，行瘀补中;甘草调和诸药，缓急止痛。诸药合用，共奏补肾温督、祛邪化瘀之功。蔡圣朝教授临床辨证用药，临证加减，疗效明显。如疼痛游走不定者，加荆芥、防风祛风止痛;得温痛减、遇寒加重者，加细辛、干姜散寒止痛;腰背肢体酸楚重着者，加炒白术、薏苡仁健脾益气、化痰除湿;患处肌肤触之发热、口渴不欲饮者，加知母、黄柏清热燥湿;疼痛部位固定不移、夜间痛甚者，加桃仁、红花活血通经、祛瘀止痛。 　　3 病案举例
　　 患者，男，30岁，2017年12月21日就诊。以腰骶部疼痛反复发作1年为主诉。患者1年前出现腰骶部疼痛，僵硬，弯腰受限，活动后疼痛减轻，受寒或天气变化时加重。在外院查人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，骶骼关节X线片示骶髂关节破坏，考虑AS。予西药常规治疗后好转不明显，现逐渐加重。刻下腰骶部疼痛，活动受限，背冷，肢体酸楚重着，得温痛减，纳食睡眠一般，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉弦。体格检查：腰椎居中，腰部僵硬，腰椎前屈20°，側弯0°，左右旋转30°。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肾督亏虚，寒湿痹阻）。蔡圣朝教授治以针刺2个疗程、通脉温阳灸1个疗程，自拟益肾通督汤加味（熟地黄15 g、炒杜仲10 g、炒川续断10 g、川牛膝10 g、狗脊10 g、桑寄生10 g、威灵仙10 g、秦艽10 g、当归15 g、川芎15 g、桂枝10 g、甘草6 g、细辛4 g、薏苡仁10 g），14剂。
　　 2018年1月5日二诊，患者诉腰骶部疼痛明显减轻，活动受限好转，但受寒或天气变化时仍加重。查体：腰部稍僵硬，腰椎前屈30°，侧弯10°，左右旋转30°。继予针刺2个疗程、通脉温阳灸1个疗程，结合自拟益肾通督汤加味（上方加干姜10 g），14剂。
　　 2018年1月20日三诊，患者诉腰骶部疼痛、僵硬基本消失，活动受限好转，受寒或天气变化时无明显疼痛加重，仅有腰骶部酸胀不适，体倦乏力症状。查体：腰部稍僵硬，腰椎前屈30°，侧弯10°，左右旋转30°。予以针刺5个疗程、通脉温阳灸2个疗程，结合自拟益肾通督汤加味（上方去干姜，加炒白术10 g、黄芪15 g），30剂，巩固疗效。随访1年未复发。
　　 按语：本例患者腰骶部疼痛，活动受限，背冷，肢体酸楚重着，得温痛减，均为肾督亏虚，寒湿痹阻的表现。肾督亏虚，腰骶部气血失养，不荣则痛;外感寒湿之邪，经络痹阻，不通则痛。治疗当补肾温督，散寒除湿，活血通络。针刺疏通局部经气，调和气血，扶正祛邪;通脉温阳灸温通腰背部督脉膀胱经，以隔姜灸的形式使艾热直达病位，补肾温督，散寒通络;中药汤剂补益肝肾，祛风除湿，通痹止痛。三者结合，共奏补肾温督、祛邪通络止痛之功，疗效明显。
　　4 体 会
　　 AS在临床上主要表现为腰背脊柱僵硬或疼痛，活动受限，活动后能缓解，是临床上一种常见病、多发病[7]。蔡圣朝教授认为，AS发病和人体先天禀赋不足密切相关，因虚致脏腑功能失调，使有形之邪内生;或因虚而感受外邪，发病之后，因正气无力驱邪外出而致邪滞留，如明代张介宾《类经》曰：“骨痹者……，至虚之处，乃是留邪之所。”脊柱为病，首当责肾督。强调从肾论治，标本兼治，治则以补肾温督、祛邪化瘀为根本大法，如清代李用粹《证治汇补》曰：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。”蔡圣朝教授临床上运用针、灸、药并重治疗AS，针刺直达病所，疏通局部经气，调和气血，扶正祛邪;通脉温阳灸温通督脉及膀胱经诸穴，在艾灸热力作用下由皮肤直透病灶，温补肾阳，扶正祛邪，从而推动气血运行流畅，则顽疾自愈;中药汤剂在内扶正，在外祛邪，共奏扶正祛邪、通络止痛之功。
　　参考文献
　　[1] 孔瑞娜，高洁，张菊，等.阿达木单抗对强直性脊柱炎患者骨代谢标志物的影响[J].中国骨质疏松杂志，2019，25（7）：905-908，963.
　　[2] 张晓刚，李振彬，马旭.强直性脊柱炎患者炎性活动指标与血脂、D-二聚体相关性分析[J].风湿病与关节炎，2019，8（9）：36-38，57.
　　[3] 景丽玲，刘云龙，郑杰，等.中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板与淋巴细胞比值诊断强直性脊柱炎的价值[J].第二军医大学学报，2019，40（7）：754-758.
　　[4] 刘怀省，乔登朝，韩文朝，等.督灸联合塞来昔布胶囊治疗强直性脊柱炎肾阳亏虚证的疗效观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：29-33.
　　[5] 冯艳广，李长红.补肾散寒化瘀中药联合常规西药治疗强直性脊柱炎30例临床观察[J].风湿病与关节炎，2019，8（7）：17-19，35.
　　[6] 贺成功，蔡圣朝.通脉温阳灸机理探析及器械设计[J].上海针灸杂志，2011，30（6）：429-431.
　　[7] 李满意，娄玉钤.强直性脊柱炎的中医源流[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：60-65.
　　收稿日期：2019-08-15;修回日期：2019-10-15
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-15190316.htm