姜树民教授从肝论治脾胃病临证撷菁

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　　摘要：姜树民教授为辽宁省名中医，师从李玉奇，周学文两位国医大师，学识渊博，博采众方，具有30年临床经验。总结了姜树民教授从肝论治脾胃病的临证经验，并进行分析探讨。
　　关键词：从肝论治;脾胃病;姜树民;经验
　　中图分类号：R256.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）02-0014-04
　　脾胃学说是祖国传统医学的重要组成部分，脾胃病是临床最尾常见疾病之一，脾胃为先天之本，气血生化之源，脾为阴脏，主升清，胃为阳腑，主降浊，两者相为表里，枢纽全身气机。传统医学之脾胃不仅指脾胃二脏器本身，更包涵其经络循行之通路及其所主的功能活动，故脾胃是一个典型的中医学概念，它代表着整个脾胃系统。现将姜树民教授从肝论治脾胃病的经验介绍如下。
　　1 肝与脾胃的联系
　　1.1 肝木脾土，生克制化 五行是中国古代的一种物质观，最早出现在《尚书》中，五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。“五行”与“五脏”之间存在着相互资生相互制约的关系。现今中医理论认为，肝属木，脾属土，而根据五行之间的生克制化关系，木克土，故肝与脾存在着肝木克脾土的五行关系。而《素问·玉机真脏论篇》记载“五脏受气于其所生，传之于其所胜，肝受气于心而传之于脾。”则更是证明了肝与脾之间的内在联系。
　　1.2 肝经脾经，互有交通 经络学说是中医理论的重要组成部分，是中国传统文化的瑰宝。它阐述了人体经络的循行分布，生理功能，病理变化及其与脏腑之间的相互联系。《灵枢·经脉》记载“脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循经骨后，交出厥阴之前，上膝骨内前廉，入腹”[1]，说明足厥阴肝经与足太阴脾经在小腿内侧相交，证明了肝与脾的紧密联系。《灵枢·经脉》同时记载“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上国内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝络胆”，更是进一步阐明了肝与脾胃的联系。
　　1.3 生理功能，互惠共生 中医基础理论中，肝主疏泄，脾主升清，胃主降浊;肝藏血，脾主统血。脾为至阴之脏，喜燥恶湿主升清须赖肝之疏泄作用方能斡旋气机司其运化之职，《素问·经脉别论》记载“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。《血证论·脏腑病机论》记载“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。以上种种皆表明了肝与脾胃之间生理功能的联系。
　　1.4 病理病机，相互联系 《脾胃论·脾胃虚不可妄用吐药论》记载“肝木受邪，食塞胸咽，故曰在上者，因而越之”[2]，肝木受邪，逆犯脾胃，胃失和降，出现食塞胸咽的症状，现代医学为食管返流病。此外《脾胃论·脾胃盛衰论》记载“所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之”，《临证指南医案》记载“肝为起病之源，胃为传病之所”[3]，皆表明了肝與脾胃的关联作用。
　　2 从肝论治脾胃病的分型与治法
　　姜树民教授认为，从肝论治之脾胃病大致可分为两型，一是脾胃本脏腑病基础上伴肝脏气机不疏等症的脾胃病，二是肝脏气机不利传至脾胃引起的脾胃脏腑病。对于第一类脾胃本脏腑病基础上伴有肝脏气机不利的脾胃病，当以本脏腑病治疗为主，疏理肝气为辅;对于第二类肝脏气机不利传至脾胃引起的脾胃病，当以疏理肝气为主，兼治本脏腑病，以达脾胃和，肝气疏之效。
　　3 从肝论治脾胃病常用方药
　　姜树民教授认为无论是脾胃本脏腑病基础上伴肝气不舒的脾胃病还是肝脏气机不利而导致脾胃脏腑不调的脾胃病，其本在脾胃气机不调，治病之法，在调理脾胃气机，常用之药为槟郎，厚朴，枳壳。而疏肝理气亦是必要之法，常用之药为三棱，莪术，柴胡，龙胆草，元胡，川楝子，香橼，佛手。
　　3.1 槟榔，厚朴，枳壳理脾胃之气 《玉揪药解》[4]记载，槟榔，味苦，辛，涩，气温，入足太阴脾经、足阳明胃经，降浊下气，破郁消满，化水谷之陈宿，行痰饮之停留，治心腹苦楚，疗山水瘴疠。厚朴，味苦、辛，微温，入足阳明胃经。降冲逆而止嗽，破壅阻而定喘，善止疼痛，最消胀满。《本草经解》记载，枳壳，气微寒，味苦酸，无毒，主通利关节，劳气咳嗽，背膊闷倦，散留结胸膈痰滞，逐水消胀满，大肠风，安胃止风痛。三药合用，破郁消满，调脾和胃，效果甚佳。
　　槟榔的主要成分槟榔碱是一种类M受体激动剂，能兴奋胆碱M受体，一定剂量的槟榔碱能使胃肠平滑，肌张力升高，增加胃肠蠕动，增强唾液分泌，促进消化[5]。现代药理研究证明，枳壳对胃肠平滑肌呈双相调节作用，既兴奋胃肠，使其蠕动增强，又有降低胃肠平滑肌张力和解痉作用[6]。
　　3.2 三棱，莪术行破瘀消徵之功 《玉揪药解》记载，三棱，味苦，气平，入足厥阴肝经，破滞行瘀，消积化块。莪术，味苦，辛，微温，入足厥阴肝经，破滞攻坚，化结行瘀。《雷公炮制药性解》记载，蓬莪术与三棱相似，故经络亦同，但气中血药为小异耳。二药合用，破滞行瘀，消积化结之功更甚。
　　现代药理研究表明，三棱能改善血液流变学指标，三棱中的总黄酮类苯丙素类及有机酸中的阿魏酸具有较强的抗血小板聚集和抗血栓作用，且初步确定了该类成分是三棱活血化瘀作用的物质基础;三棱具有显著镇痛作用，以挥发油中乙酸乙酯萃取物的镇痛效果最佳;三棱具有良好的抗炎作用，能抑制幽门螺杆菌生长[7]。莪术可完全阻止微动脉收缩，促进血流恢复，明显改善局部微循环，同时莪术中姜黄素有抗炎镇痛、抗氧化、提高机体免疫功能等作用[8]。
　　3.3 柴胡，龙胆草清肝胆之郁火 《长沙药解》[8]记载，柴胡，味苦，微寒，入足少阳胆经，清胆经之郁火，泻心家之烦热，行经于表里阴阳之间，奏效于寒热往来之会，上头目而止眩晕，下胸胁而消硬满，口苦咽干最效，眼红耳热甚灵，降胆胃之逆，升肝脾之陷，胃口痞痛之良剂，血室郁热之神丹。《玉揪药解》记载，龙胆，味苦，大寒，入足厥阴肝经，足少阳胆经，清肝退热，凉胆泻火。龙胆草除肝胆郁热，治眼肿刺痛，胬肉高起，疗臌疸发黄，膀胱热涩，除咽喉肿痛诸证。二药合用，清肝胆之火，除经络郁热，效力更甚。 　　柴胡的主要活性成分柴胡皂苷d 具有多种生物活性和药理作用，可通过保护肝细胞、抑制肝纤维化、抗病毒、抗肿瘤、抗炎和增强免疫等途径发挥药效作用[9]。龙胆草的主要成分龙胆总苷具有提高胃排空活动、促进小肠推进活动、促进胃液分泌、提高胃蛋白酶活性及增加胃蛋白酶排出量的作用，可以认为龙胆总苷可用于治疗消化不良及便秘等胃肠道疾病[10]。
　　3.4 元胡，川楝子达活血止痛之效 《玉揪药解》记载，元胡，味苦、辛，微温，入足厥阴肝经，调经破血，化块消徵，专行滞血，治经瘀腹痛，化积聚徵瘕，理跌扑损伤。川楝子，味苦，性寒，入足厥阴肝经，泻火除狂，利水止痛。二药合用，破血调经，活血止痛，效果更佳。延胡索具有镇静、催眠、镇痛等药理作用，延胡索具有镇痛作用，其止痛效价嘉[11]。
　　3.5 香橼，佛手通肝胃之气 《玉揪药解》记载，香橼，味苦，酸，微凉，入手太阴肺经，清金下气，止嗽除痰，香橼长于行气。《中国药典》记载，佛手，疏肝理气，和胃止痛，用于肝胃气滞，胸胁胀痛，胃脘痞满，食少呕吐。二药合用，行气之力更甚。
　　3.5 小茴香、橘核增理气疏肝之效 《本草经解》，气温，味辛，无毒。主小儿气胀，霍乱呕逆，腹冷不下食，两肋痞满。小儿皆肝气有余，肝滞则气胀，小茴辛温益肝，兼通三焦之真气，所以主胀也。《本草撮要》记载，橘核，味苦，入足厥阴经，功专行肝气，消肿散毒，腰肾疼痛。二药合用，专攻肝气，兼通三焦之气。小茴香含脂肪油、挥发油、甾醇及糖苷、生物碱等有效成分，具有抗炎镇痛，抗菌，增加胃肠蠕动等作用。现代临床小茴香常用于理气和胃以及散寒止痛等[12]。
　　4 典型病案
　　4.1 肝胃郁热，清热凉肝以治之 患者秦某某，女，57岁，二年前起经常出现胃脘灼热，与当地医院行胃镜检查，诊断为“胆汁反流性胃炎”，Hp（+），现症见：胃脘灼热，隐痛，胁满闷，饮食尚可，大便通畅，夜寐欠佳，善太息，呃逆，恶心。舌红苔薄而干，脉弦细。西医诊断：胆汁反流性胃炎;中医诊断：胃痛，肝胃郁热证。处方：栀子、淡豆豉、威灵仙、射干、黄芪、白芨、元胡、连翘、瓜蒌、川楝子、苦参各10 g，蒲公英、白蔹、蚕砂各15 g，石斛、知母、茯苓各20 g，炒薏苡仁、茵陈各30 g。14剂，日3次口服。患者一周后复诊，胃脘灼热，隐痛症状明显减轻，呃逆，恶心症状消失，饮食可，大便通畅，睡眠可。舌淡红，苔薄白，脉细。故予停药，嘱其合理膳食，以固护脾胃，增加运动，以调畅气机。
　　按：患者胸胁满闷，善太息，舌红脉弦，故予栀子，元胡，川楝子，以清肝胆之火以达疏肝理脾之效，同时用瓜蒌以求宽胸散结;患者胃脘灼热，隐痛，故予威灵仙，射干，茯苓，炒薏苡仁，茵陈，苦参，蒲公英，连翘，蚕砂，以清利肝胃郁热，祛风除湿;患者呃逆，恶心，故予淡豆豉，白蔹以调和肝胃，降逆祛浊;患者舌红苔薄感，脉弦细，故予石斛，知母，以求滋阴清热之功。诸药联用，上清肝胆之热，中理脾胃之和，下祛脏腑之湿，可谓是各尽其用，相得益彰。
　　4.2 肝郁脾虚，疏肝理脾以和之 患者赵某，男，45岁，半年前起经常出现胃脘堵闷，胸胁胀满，情绪低落，乏力困倦，少神，进食量少，大便溏，自汗，盗汗，舌红苔薄白，脉弦细。中医诊断：痞满，肝郁脾虚证。处方：黄芪、白芨、元胡、炒川楝子、白蔻、砂仁、焦槟榔、厚朴、鸡内金、鳖甲各10 g，瓜蒌、陈皮、茵陈、合欢、远志各15 g，茯苓、神曲、五味子、太子参各20 g，牡蠣、熟薏米各30 g。7剂，日3次口服。患者一周后复诊，胃脘堵闷，乏力倦怠症状消失，仍有胸胁胀满，情绪低落，大便恢复如常，自汗盗汗减轻。舌红苔薄白，脉弦。予加柴胡10 g，川芎10 g以增其疏肝理气之功，余方不变。7日后再诊，胸胁胀满症状消失，情绪大为改观，自汗盗汗亦消失，痊愈。
　　按：患者胸胁胀满，情绪低落，乏力少神，为肝气郁滞，气机不畅之象，故予元胡，炒川楝子，瓜蒌，槟郎，陈皮，合欢，远志以疏肝解郁，宽中行气;肝郁日久，横犯脾土，脾气渐虚，故予黄芪，白芨，茯苓，熟薏米，白蔻，砂仁，鸡内金，神曲，太子参以健脾益气，利湿除痞。诸药合用，既解肝郁气滞之苦，又补脾气虚衰之难，乃消痞解郁之良方。
　　4.3 肝气乘脾，抑木扶土以制之 患者张某，女，37岁，两个月来年来肠鸣腹痛腹胀反复发作，泻后痛减，胸胁胀闷，烦躁易怒，嗳气则舒，肢倦乏力，舌淡红苔白，脉弦细。中医诊断：泄泻，肝气乘脾证。处方：防风、黄芪、白芨、元胡、炒川楝子各10 g，陈皮15 g，白芍、茯苓20 g，炒薏苡仁、白术30 g。7剂，日3次口服。患者一周后复诊，肠鸣腹痛腹胀发作次数明显减低，泄泻次数亦明显减少，胸胁胀闷，烦躁易怒，肢倦乏力。
　　按：患者肠鸣腹痛腹胀，泻后痛减，胸胁胀闷，烦躁易怒，嗳气则舒等症均为肝气升发太过，横犯脾胃所致，故予白芍，陈皮，元胡，川楝子，以截肝气，平肝疏肝;肝气乘脾日久，脾气必虚，故予白术，黄芪，白芨，茯苓，炒薏苡仁以补脾益气，利湿和中。诸药合用，平肝健脾，利湿止泻，实乃良方。
　　体会：吾师姜树民教授认为肝与脾胃同属中焦，脾胃主一身之气机，肝主疏泄，二脏在生理上相互依赖，病理上相互影响，同时吾师极为重视在脾胃病治疗过程中“治肝之法”的应用，醒胃必先治肝，培土必先制木，在数十年的临床工作过程中，疏肝理脾、抑木培土之法屡试不爽，每获奇效。用药方面，姜树民教授认为，应遵古而不泥古，在方剂原则下，活学活用，以达治病之功。
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