强直性脊柱炎中医外治的研究进展

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　　 【摘 要】 中医外治强直性脊柱炎具有疗效明显、过程安全、不良反应小、个体化等优点，对近几年中医外治，如针刺、运动、灸法、特色疗法等在强直性脊柱炎中的应用进行概述。
　　 【关键词】 脊柱炎，强直性;中医外治;综述
　　 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性自身免疫性疾病，以侵犯骶髂关节、脊柱关节、肌腱末端等为主要特点，患病率在各国比例不同，总体以男性多见。AS的病因与发病机制尚不明确，遗传、环境与免疫因素在本病的发病中起重要作用，其中遗传因素以人类白细胞抗原B27（HLA-B27）基因为主，多个与HLA-B27存在交互作用的基因共同参与[1]。本病起病隐匿，逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛或僵硬，呈炎性疼痛。部分AS患者在疾病进展中出现外周关节的疼痛，如膝、髋、踝关节等。目前AS尚无法根治，只能依靠早期的诊断和合理的治疗改善症状及预后，使疾病得到缓解或保持低活动状态。西药治疗以非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂为主，但尚无标准的达标治疗及维持缓解方案[2]。中医外治是在中医理论指导下进行的一系列非口服药物治疗的手段，素有“良丁不废外治”之说，可见外治法的作用及地位。现对近几年中医外治在AS中的应用进行综述。
　　1 针刺疗法
　　 针刺疗法是应用不同的针具针刺机体腧穴，通过不同的针刺手法、补泻方法等以通经脉调气血而治疗疾病的方法。因针刺手法、运用针具及原理等不同而种类繁多。其中子午流注针法是根据中医“天人合一”理论，顺应人与自然的关系，随着季节及一日昼夜阴阳变化取穴，将时辰与脏腑相对，子时胆，丑时肝，寅时肺，卯时大肠，辰时胃，己时脾，午时心，未时小肠，申时膀胱，酉时肾，戌时心包，亥时三焦[3]。故AS的治疗可选择在寅时、申时、酉时等进行，亦可根据五行相生相克进行治疗，虚则补其母，实则泻其子等治疗原则灵活使用。采用浮针疗法治疗AS时，没有具体位置，运用皮部理论，采用近治原理，以痛为腧，以骶髂关节及腰背肌部位为主，间隔时间从短逐渐延长，根据情况而定[4]。张杰[5]选用脾俞、肾俞、膈俞、京门、章门、三阴交、气海、水沟、委中为针刺部位，每次治疗4个穴位，10次为1个疗程，治疗2～5个疗程，总有效率为94.4%。曾莉[6]以扬刺病变部位的夹背穴及局部阿是穴治疗AS，施针后采用中等强度提插捻转和刮柄法，效果明显。刘军等[7]通过对比药物组，即口服塞来昔布胶囊及柳氮磺吡啶片，针刺组在药物组治疗的基础上针刺次髎、委中、风池、阿是穴，胸椎、腰椎受累取相应部位的华佗夹脊穴，治疗6 d休息1 d，1个月为1个疗程，治疗2个疗程，针刺组疗效优于药物组。
　　2 灸 法
　　 “针所不为，灸之所宜”。灸法是具有治疗疾病及保健作用的中医特色疗法，可弥补针刺的不足，包括艾条灸、艾柱灸、督脉灸、雷火灸、热敏灸、温针灸等多种方法。孙术宁等[8]通过文献收集的方式，纳入1452例AS患者，Meta分析结果显示，灸法辅助西药治疗AS可提高总有效率，对实验室指标有改善作用，并减轻了临床症状，减少不良反应。
　　2.1 督脉灸 《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折。”指出AS与督脉关系密切。督脉灸是AS的中医特色疗法之一，包括单纯督脉灸，根据病情选择不同介质，如姜、蒜、姜蒜合用、姜葱合用，配合不同督灸粉，如丁香、忍冬藤、威灵仙等中药，亦可与其他方法联合使用，如针刺、推拿、拔罐等，以增强疗效[9]。
　　2.2 雷火灸 雷火灸是在古代雷火神灸的研究基础上，运用经络学说，辨证选药的一种灸法，具有药力猛、热量大、渗透力强、灸疗广泛的特点。杜婷婷等[10]对肾虚督寒证AS患者施以雷火灸（由艾叶加乳香、没药、透骨草、当归、水蛭、丹参等中药组成），取第1胸椎至第5腰椎各椎棘突下间旁开1寸，从上至下每侧17穴，左右共34個夹脊穴，每次30 min，10 d为1个疗程，治疗3个疗程。得出雷火灸刺激夹脊穴有更好的调节经络血液的作用，可通过促进背部气血的运行达到温散风寒湿邪、温通经脉止痛的治疗目的。
　　2.3 热敏灸 灸法与针刺疗法相同，皆讲究得气，热敏灸是灸法得气的重要体现，根据患者体质、病痛所在及病情轻重，往往有不同的得气表现。热敏灸治疗AS主要通过热量传导，促进机体循环，作用于督脉、足太阳膀胱经等部位，通过经络及组织的传导作用，产生热敏化反应，有利于炎性因子的吸收，并能通过刺激下丘脑和垂体，以维持内分泌稳定。治疗时艾条循督脉和足太阳膀胱经，以会阳、八髎、命门、腰阳关、肾俞、大肠俞、脾俞、胃俞及大椎等穴为主[11]。寻找热敏点时可采用热敏灸四步操作法，即回旋灸、循经往返灸、雀啄灸及温和灸。当出现透热、扩热、传热、局部、表面不热或微热，远部及深部热，或施灸部位，或远离施灸部位产生酸、胀、压、重、痛、麻、冷等非热感，出现上述6种热敏灸感之一时，此部位即为热敏点[12]。
　　2.4 针灸并用 马蕊[13]观察60例AS患者，对照组予以西药止痛、调节免疫等治疗，观察组予以温针灸夹脊、大椎、百劳、大杼、肝俞、肾俞等穴位配合中药治疗，可明显改善患者症状，且疗效优于对照组。
　　3 特色疗法
　　3.1 蜂 疗 蜂疗是以蜂针疗法或蜂产品治疗为主的一种特殊生物疗法，陈伟是我国最早将活蜂与经络学联合进行临床研究的医学教授，其独创蜂疗三联法治疗痛风可取得奇效[14]。近年来，随着蜂疗技术的不断成熟及发展，蜂疗的临床应用也不断扩大，可广泛运用于各个系统疾病[15]，不少医家将其运用于风湿病的治疗。其中“中医蜂疗四联疗法”对于AS的治疗效果显著，即由蜂针、蜡疗、中药内治、中药外治组成。蜂针是用蜂类尾针刺激人体穴位，通过蜂针，使针液进入机体，而产生免疫反应，局部充血红肿，皮温升高，同时具有“针、灸、药”三者作用[16]。与其他针具取穴相似，需根据患者的具体病情辨证取穴，主要以督脉、膀胱经、夹脊穴及局部取穴为主。值得注意的是，在行蜂针治疗之前需要进行皮试，确定无不良反应后方可进行，蜂针量因人、因病而异，疗程亦不同。初期治疗以少量为佳，久病患者可适当加量，顽固性疾病通常需要4个疗程，体虚、病轻、复针者宜少量蜂针治疗，体实、病重者可适当增加蜂量。对于AS患者一般一蜂一穴，取1～2穴治疗后酌情增加穴位数量，一般 ﹤30只，常需长期维持30针的治疗量，可明显缓解症状，有效率为90%左右[17]。有研究者通过对广州、深圳开展蜂疗的中医医院进行横断面调查，发现蜂疗人群蜂毒过敏的患病率为29.0%，全身反应的患病率为11.3%，且类风湿关节炎、AS等蜂毒过敏的风险更高，因而需加强随访力度，并配备应急药物及设备，而增加蜂疗频率是蜂毒过敏的保护因素[18]。四联疗法中的蜡疗与蜂针同用以刺激局部病变，配合中药及蜂产品内服，同时运用熏洗、推拿等方法，内外兼施，直达病所，可明显改善患者病情，缓解临床症状，提高生活水平[19-20]。 　　3.2 蜡 疗 石蜡疗法是通过加温后的石蜡治疗疾病，简称蜡疗。蜡疗具有良好的导热作用，通过吸收热量，与肌表的接触过程，传导热能，以使局部皮肤毛细血管扩张、血流加速，促进血液和淋巴液循环，增加汗腺的分泌，并可使炎症浸润吸收，达到消肿止痛的目的。在冷却的过程中，随着石蜡体积的缩小，对组织有挤压作用，使温度向深部组织传递，持续挤压可防止组织内淋巴液和血液渗出，促进渗出物的吸收。具有良好的可塑性、黏滞性和延展性，作用持久，有温热作用、机械作用、润滑作用等，包括蜡饼法、刷蜡法[21]。可配合其他方法同时使用，如蜂疗、中药。中药蜡疗可充分发挥温通作用，能通痹止痛，且能够运用中医理论，辨证分析，不同证型使用不同药物以加强作用，具有靶向治疗作用，可广泛应用于各种痹证[22]。施术部位可根据经络，或者选择项背、腰脊、骶部等疼痛部位，或关节、肌腱、韧带附着点等部位，时间一般为30 min，根据患者自我感觉的热度为宜[23]。于淑静[24]采用中药干姜、肉桂、血竭、细辛、薏苡仁、川乌头、草乌头、胆南星、丹参、川续断、狗脊与医用石蜡制成中药蜡疗膏治疗肿胀的关节，观察6个月，发现活动期AS的疗效优于对照组。程丽琼等[25]对100例AS患者进行随机对照研究发现，蜡疗联合功能锻炼治疗AS临床疗效好，且安全可靠。中药蜡疗虽具有简便、价廉、不良反应小等优势，但也存在不足，如在加热过程中会产生异味，蜡体温度不好控制，可产生接触性皮炎等，仍需进一步改进[26]。
　　3.3 针刀疗法 针刀疗法是在中医理论指导下，结合人体解剖学知识，运用小针刀分离、松解组织粘连，同时刺激施术部位的穴位，用于治疗因慢性软组织损伤等引起的疼痛性、功能障碍性疾病，是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。其具备改善、恢复脊柱生物力学平衡的宏观疗效与促进、优化组织循环代谢的微观效应[27]。根据针刀的选择分为传统针刀及弧形针刀。AS属于附着点炎或肌腱端病，胡剑威等[28]运用子午流注针法联合针刀疗法，并配合常规西药治疗AS患者40例，结果其疗效优于单纯西药治疗的对照组。免疫活性细胞分泌的白细胞介素（IL）-6、IL-2、肿瘤坏死因子-α及炎症介质P物质在AS患者炎症反应发生、发展过程中起重要作用。杨喜云等[29]通过观察上述指标，运用骶髂关节、脊柱周围软组织的针刀松解治疗中轴型AS，12周后的疗效优于未進行针刀治疗的中轴型AS患者。朱祺[30]取脊柱带区及两侧骶髂关节区压痛明显的12个痛点，配合非甾体抗炎药对比非甾体抗炎药配合益赛普治疗AS，通过观察临床指标及患者症状，得出针刀疗法对于AS患者近期疗效好，且相对于药物疗法不良反应小。弧刃针刀为王学昌发明的一种医疗器械，与传统针刀技术相比更有优势，可兼具注射及介入手术引导套管针功能，因其弧形刀刃的特点，操作更为简单，松解效果更佳，术后修复快，弧刃针刀综合疗法是合“针”“刀”“线”及“药物注射”于一体的一种综合疗法。都帅刚等[31]将168例AS患者随机分为传统针刀组和弧刃针刀，观察2组患者的临床症状及实验室指标，得出弧刃针刀组的疗效优于传统针刀组。针刀治疗属于有创性治疗手段，故在施术过程中需注意无菌原则，术后应注意预防伤口感染。针刀疗法为非根治性方法，仍需配合药物治疗及康复运动训练。
　　3.4 其 他 中医学博大精深，中医外治包罗万象，除上述治疗方法外，还有药物熏蒸、穴位注射、贴敷、冲击波等，此类治疗方法在临床中应用较早，医者对此应用较为成熟，疗效明显，结合中医辨证体系，可灵活应用于各个阶段的AS患者。朱卫星[32]采用中药熏蒸方法（药物组成：透骨草、牛膝、伸筋草、桑枝、红花、木瓜、制草乌、刘寄奴、威灵仙、制川乌、花椒），并配合牵引及功能锻炼治疗AS累及髋关节的患者，可明显改善临床症状。
　　4 外治原则
　　 AS属中医学“痹证”范畴，《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折。”指出本病与督脉关系密切。AS病变部位主要为腰骶脊背，为督脉之所在，督脉是阳脉之海，故从腰骶脊背部位治疗是AS的最佳治疗途径之一。其与督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经、足厥阴肝经、足少阳胆经、足太阳经筋、足少阴经筋、足厥阴经筋以及足少阳经筋等有着密切的联系[33]。阎小萍[34]提出AS的病因病机主要为肾督受邪，以“补肾强督”为基本治法，随证选方用药，较多使用归经属肝肾二经，多用辛、温，味属苦、甘之物。中药外治法对比中药内治法的局部疗效优越，患者依从性高。刘美燕等[35]通过文献检索得出外治法的中药选择以祛风寒湿药为主，使用频次最多的是祛风湿药，补虚药外用最少;性味归经方面以温平、辛苦甘、肝脾肾经为主，与内治法不同，外治法以入肝经为最。
　　5 结 论
　　 中医外治种类繁多，临床上可根据患者的自身特点，因人选法，因法施治，可单独使用，亦可多种方法同时使用，可明显改善患者临床症状，具有不良反应小，疗效显著，个体化治疗的特点，可配合药物及合理的功能锻炼改善临床症状，延缓病情进展。疼痛明显者，可采用针刺疗法、针刀疗法、蜂疗等，腰背部活动受限伴疼痛明显者，可选用针刺加中药蜡疗的方法;伴有冷痛者，可考虑灸法、药物熏蒸、蜡疗等，如中药熏蒸联合督灸的方法;瘀阻伴冷痛明显者，可先行针刀松解局部肌肉，后采用针刺疗法，最后以艾灸散寒止痛[36]。无论何种方案对AS活动功能改善都是有限的，故强调早期诊断治疗、维持长期缓解，以延缓关节破坏，改善生活质量。
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　　收稿日期：2019-04-09;修回日期：2019-05-22
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