微创时代胃肠外科进修医师的培训思考与策略

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　　[摘要] 外科手术微创化是当前的发展趋势，但胃肠外科微创手术技术还未广泛普及;因条件所限各级医院在培训方式上各显其能，不够规范;该院也一直思考和关注微创进修医师的培训问题，就此介绍一下相关的经验。
　　[关键词] 胃肠外科学;进修医师;教学;微创
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）02（a）-0016-03
　　Thoughts and Strategies on Training of Gastrointestinal Surgeons in the Minimally Invasive Era
　　LIU Jin-lu
　　Department of Gastrointestinal Gland Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning， Guangxi， 530021 China
　　[Abstract] Surgical minimally invasive surgery is the current development trend， but minimally invasive surgical techniques for gastrointestinal surgery have not been widely used; due to conditions， hospitals at all levels have demonstrated their capabilities in training and are not standardized; the hospital has also been thinking and focusing The training of minimally invasive fellow doctors， here are some related experiences.
　　[Key words] Gastroenterology; Advanced physician; Teaching; Minimally invasive
　　 随着腔镜技术的飞速发展及机器人手术的逐渐开展，外科手术微创化时代已经到来。但由于我国地域辽阔，经济发展还不平衡，各级医院掌握的腔镜技术不够规范，因此在区域性的教学培训上各显其能，未达到统一的标准。如何让进修医师在几个月到一年的时间内熟练掌握腹腔镜的基本操作和技能，是该院在教学过程中一直思考的问题。近几年该院在教学实践中不断改进方法并积累了一些经验，报道如下。
　　1  重视理论知识的加强
　　 进修医生来自于不同地区、不同级别的医院，从而导致基础知识的掌握程度各不相同。进修医师入科后，除了常规的入科注意事项宣教外，科室还不定时地组织专家教授进行胃肠专题教学讲座;讲座内容包括胃肠外科常见病、多发病及急重症的诊疗、胃肠道的常规解剖和镜下解剖、胃肠道的生理和病理生理以及各种手术术式的讲解等。特别是微创手术的手术入路及手术方式与常规手术区别较大，镜下解剖也与常规手术略有区别，进修医师入科后要对这块知识进行摸底测试，教学秘书做到心中有数，制定有针对性的个体化的理论教学方案。在工作之余还建议和督促进修医师阅读胃肠外科手术学专著和影像学专著，同时利用医院的PACS影像系统结合解剖学资料了解疾病的位置及相应血管的走形。结合相关基础知识能够进一步分析手术入路和手术方式、手术难点和可能发生的手术意外等[1-2]。在疑难病例讨论时首先让进修医师汇报病例、分析病情、阅片分析和建议手术的方式及分析手术的难点等，进一步加强进修医师理论知识的掌握。
　　2  微創外科基本技能操作的训练
　　 微创外科进修医师可以分为两大类：一是从来没有接触过微创手术的医师，二是有一定操作基础的进修医师。入科以后要考核所有医师的微创基本操作技能，做到有的放矢和个体化教学。操作技能的训练依托该校技能操作中心分为三大板块进行。
　　 首先对于考核不理想的医师进行模拟器训练。模拟训练器包括显示器、操作箱和相应的微创手术器械。其训练过程包括定向夹持植物豆或圆球、剥葡萄皮、镜下缝合和打结、定时定向镜下剪图形以及镜下移物等操作。目的是让训练者练习手眼协调能力;特别注意的是练习时让进修医师抬头盯着屏幕操作，切勿低头直视操作箱操作，熟悉二维视野中的空间感和方向感，体会镜下操作与直视下操作的区别，养成良好的操作习惯。通过练习，逐步达到手眼协调，逐渐掌握镜下缝合和器械打结的技巧[3]。在带教老师指导下进行3～5 d的集中训练再次考核合格后可进行下一层次的学习。除集中训练外，科室设有专门的模拟训练器练习室，全天候开放，进修医师可随时练习。
　　 其次使用动物模拟手术。动物实验的器械与常规人体手术相同，手术时可进一步熟悉各种器械的使用，体会其使用的手法和特点;初步了解镜下组织的分离、血管的结扎和止血等基本操作。动物实验通常3人一组，轮流体验主刀、助手和扶镜手的角色。争取通过动物实验的操作，在巩固模拟训练器的训练成果的同时，体验镜下活体组织操作的要点，为进入临床在人体内操作打下良好的基础。但动物实验费用较高，动物来源较困难，实验条件要求较高，并不是每次进修医师均可操作，有一定的局限性。
　　 三是手术实践。手术实践是外科医生成长的必备过程，也是进修医师学习的主要课程。习惯于开放手术的医生要熟练地开展腔镜手术需要一定的时间和过程，通常称之为“学习曲线”，其时间的长短因人而异。微创手术和传统手术的培养过程一样，开始都是从基本操作开始的。微创手术的第一步是学会怎么做一个好的扶镜手。腹腔内的所有操作均是通过镜头传输到屏幕展示给术者和助手的，因此扶镜手的角色相当于整个团队的眼睛。训练初期扶镜手的主要任务是在熟悉腔镜功能的基础上，尽可能地让术者在清晰的术野下进行各种操作;然后逐步熟悉腔镜下的解剖，结合术者讲解逐步掌握组织分离、切割、止血等相关微创基本操作技术。经科室或带组组长考核后认为完成扶镜手的角色后可以过渡到一助继续训练。一助不仅要协助主刀暴露手术视野，还要协助主刀进行部分操作;其不仅要熟悉该手术的流程，还要有良好的手眼协调能力，能够流畅地协助主刀完成手术;同时在术中不断提醒主刀忽略的重要操作;逐步协助或独立完成打结、分离、止血等操作，逐渐熟悉超声刀、分离钳及吻合器闭合器的镜下使用，为过渡到术者奠定良好的基础。熟练的扶镜手和一助配合主刀如三位一体，可使手术无声化快速推进，大大提高手术效率。一般情况下扶镜手的训练需要3～6月，一助的训练要满足百台手术的操作尚可在上级医师的指导下按照手术分级标准尝试简单的手术。相对于常规手术来讲，微创手术在教学上有相当大的优势;腔镜手术的视野比较清晰开阔，带教老师可以在关键部位和关键时刻给予适当的提醒和指导，充分做到放手不放眼;如果出现紧急情况带教老师可以不用交换位置就从一助的角色迅速转换为主刀，节省了手术处理时间，提高了手术的安全性;再就是手术可以远程在线观看，既让其他学员也能清晰地看到全程手术且减少了手术室的非手术人员数。此外，鼓励进修医师养成复习的习惯，即在手术完成后回顾性地分析自己在术中的得失，必要时同主刀老师进行讨论;如有可能每台手术都把自己摆入主刀位置，分析该手术如何操作，加深学习的印象。 　　3  充分利用数字网络平台学习
　　 目前该院的腔镜设备一般都自带有录像功能[4]，一些术者将部分录像投放到网络平台上供大家学习。而今我国网络技术发展迅猛，如4G、WIFI 等高速移动通讯网络建设已经在不断地完善，5G网络也已批准建设，移动智能设备市场的普及促使设备价格也呈现出了下降的趋势，现在基本满足人手一部智能设备。因此在坐卧行走时均可学习，此外视频资料声像具备还可以反复观看且比文字资料更为生动，是较容易接受的学习方法。更有甚者可以通过收集微信[5-6]平台观看手术直播、参与专家查房和观看专家演讲等，通过网络直接参与互动，不必到现场交流，节省了时间和精力。
　　4  重视传统手术的技能培训
　　 传统手术和微创手术在操作上有很大的区别。传统手术是直视下操作，手指直接接触病灶，操作相对灵活便捷，解剖与理论课解剖教学一致;缺点是视野面比较局限，没有放大，且分离的创面较大，创伤较大。微创手术能将视野放大几倍，通过调整视距即可做到视野的收放自如，细微的病灶也可观察到，创伤较小;但操作上有筷子效应，没有一定的腔镜基础操作相对困难，再者通过术者和一助均通过扶镜手镜头转换视野，无法充分做到术者团队的心有灵犀，视野转换不够灵活;镜下解剖也与传统手术有一定的区别。虽然胃肠外科的手术已经走上了微创化的快车道，但微创手术有其局限性，如大出血、晚期肿瘤、肠管的破裂等手术镜下操作有一定的困难，需传统手术解救生命。因此在进修医生的培训上强调传统手术的意义和重要性，要牢牢抓紧微创手术的适应证和禁忌证，视个人的能力适时中转开腹，切实保证手术的安全。可以说传统手术是微创手术的基础，是手术安全的保证。
　　5  并发症预防及处理的培训
　　 手术并不是每台都一帆风顺的，围手术期的并发症是每个医生都无法避免的问题。并发症的处理是每个医生必须面对的课程，也是每个进修医生必须要掌握的一个重要内容。进修医生在术前评估时就要向带教老师学习微创手术和传统手术并发症的区别，做到心中有数;术中操作要仔细，养成“术毕回头看”的习惯，术后出现问题要及时准确地分析出问题的部位利于拟定下一步的处理方案;重点是掌握并发症的处理，保障患者的生命安全。
　　6  临床思维和人文理念的培训
　　 手术在诊疗过程中只占有一小部分的比重，治疗的全程化管理是相当重要的。进修医师可能只重视手术技巧的提高，忽略了病史采集、体格检查、围术期的检查及术后的治疗等环节。且他们长期在基层工作，对一些复杂病例的分析相对片面和简单，因此带教老师除了提高进修医师的手术技巧，还要在日常查房和病例讨论以及专题讲座时有意识地培养进修医师的临床思维能力[7]，教会进修医师如何病史采集、体格检查，如何选择辅助检查，如何鉴别诊断，微创手术后如何结合快速康复理念加速患者康复等。促使他们养成客观全面地分析病情的能力，规范围术期管理;改变其单一的临床思维模式，使其具有科学、整体、全面的临床思维能力。此外，还应将人文关怀理念[8]贯穿于进修医师的学习过程中。微创手术的特点是创伤小、疼痛轻、恢复快，这也充分体现了医者对患者的人文关怀;但手术是个体化的，并不是每个患者都适合于进行微创手术，要让进修医师充分掌握手术的适应证和禁忌证，不能一味地为了手术而手术，要以减轻患者的病痛为目的，树立正确的治疗理念。
　　 综上所述，胃肠外科手术微创化是当前发展的趋势，其优势也日渐凸显。但从做好传统手术到做好微创手术需要一个学习和培训的过程，如何能让进修医师快速掌握微创手术的技巧并开展相应的临床工作，各家医院各有其法，没有统一的标準，因此教学质量也参差不齐。随着网络技术的不断发展和腔镜技术的不断普及，相信胃肠外科的微创手术培训会越来越规范。
　　[参考文献]
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　　[2]  陶晓娟，彭芸.儿科影像进修医师培训带教体会[J].继续医学教育，2016，30（11）：8-9.
　　[3]  郭俊唐，梁朝阳，刘阳.微创手术时代胸外科进修医师培训体会[J].中国继续医学教育，2016，8（3）：3-4.
　　[4]  赵云，高哲.微创视频系统在胃肠外科临床教学中的应用体会[J].医学教育研究与实践，2017，25（3）：467-469.
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　　[8]  吴全民，黄清音，罗辉.医学人文教育融入临床技能实验教学的探索[J].基础医学教育，2019，21（6）：457-460.
　　（收稿日期：2019-11-07）
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