基层医院推行临床路径管理的探索

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　　[摘要] 目的 探索基层医院推行临床路径工作方法。方法 因地制宜，多部门（医保、药学、绩效办）联动，结合信息系统，制定推行计划，逐步推进医院临床路径工作。结果 出院患者中进入临床路径管理比例逐步增高。结论 多部门联动，因地制宜，能够推进临床路径管理工作。
　　[关键词] 临床路径;基层医院;部门联动;信息化
　　[Abstract] Objective To explore the working methods of promoting clinical pathways in primary hospitals. Methods According to local conditions， multi-departments （medical insurance， pharmacy， and performance office） coordinated， combined with information systems， formulated implementation plans， and gradually promoted the clinical path of the hospital. Results The proportion of patients entering the clinical pathway management gradually increased. Conclusion Multi-department linkage can adapt to local conditions and can promote clinical path management.
　　[Key words] Clinical pathway; Primary hospital; Department linkage; Informatization
　　 自2009年国家试点推行临床路径，至2018年三级医院已经基本完成临床路径推行工作。为贯彻落实国家、省、市有关推行临床路径管理的要求，规范医生诊疗行为，保障医疗安全，提高医疗质量，为医保付费制度变革做准备，又适逢该院启动创建三甲医院工作，于2018年推行临床路径管理工作[1]。但全国刚开始推行临床路径时，从上报国家卫生计生委的数据来看，大部分医院开展病种数量并不多，已开展临床路径的病种主要集中在单一病种。
　　1  启动阶段
　　1.1  召开临床路径启动会议
　　 推行临床路径之前，首先召开全院临床路径启动大会，主管院长、医务管理及临床医护人员参加此次会议。会议就什么是临床路径，临床路径产生的背景及意义，为什么现阶段该院要推行临床路径，近几年上级下发的关于临床路径管理文件要求，医保付费制度的变革等做具体介绍。明确该院要开展临床路径管理的决心。
　　1.2  挑选内科、外科系统各一个科室进行临床路径试运行
　　 通过试运行，查找推行临床路径中遇到的关于路径制定、运行、信息系统以及人员配合等方面问题，为在全院推行临床路径提供一些经验，并对试运行中发现的问题进行总结，查找解决方法。
　　2  医院建立临床路径管理组织体系
　　 临床路径根据ICD-10疾病分类某一诊断或ICD-9-CM-3某一手术/操作而制订，让患者从住院到出院都按临床路径的标准化流程来接受治疗及护理，保证能够降低问题的发生率，通过合理的方式改善以往医疗、护理手段与技巧，打破传统工作模式的局限性。而病情复杂，变化大且治疗处置措施较多的病种暂不适宜实施临床路径。在此过程中还需结合实际的情况，将各种元素组合在一起，制作成一个日程计划表，要求医务人员在设定好的时间段内完成相应的诊疗、护理工作。为更好地推进临床路径工作，应建立相应的管理组织体系，组建临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组、临床路径个案管理员，明确各委员会、小组、个案管理员工作职责。组织体系建立后，召开各小组会议，明确人员职责。
　　3  培训
　　3.1  培训科室临床路径的制定
　　 根据等级医院评审标准分配各科室制定路径病种数
　　3.1.1 选择实施临床路径管理的病种原则  患者数较多的病种;诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少[2];优先选择国家卫生计生委、国家中医药局已经印发的临床路径的病种或市卫生计生委、发改委、人力资源社会保障局联合发文中规定的按病种收费的病种作为参考。
　　3.1.2  如何制定临床路径  未实施临床路径之前因为医生毕业院校不同、接受专业教育不同、进修学习的医院不同、科室不同、治疗组等不同，对同一种疾病诊断采取的诊疗措施也不同，最后产生的医疗费用、治疗效果也存在很大差异。使用临床路径之后，可以避免同一疾病在相同的医院，不同的科室、治疗组以及不同的医师之间出现不同的治疗方案，避免了医生护士治疗护理的随意性，提高了对疾病预后的可预见性，对医疗资源的可控性。
　　 制定临床路径应当遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委发布、国家中医药管理局或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范[3]、专家共识及基本用药目录、辅助用药目录等而制定，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。临床路径所涉及的诊疗、护理内容应当不断更新，与疾病的最新治疗指南、国内外专家共识、医疗技术水平、科技进步保持一致，同时允许治疗方案根据患者的个体差异、具体情况不同进行恰当的调整。各科室制定本科室常见病种临床路径时，还应该考虑医院病源情况、医生护士的专长及擅长、患者的付费承受能力、文化层次等情况。
　　3.1.3 临床路径表单  一般包括医师版临床路径表单、护理版临床路径表单和患者版临床路径告知單3个表单    各版本之间相互关联，诊疗、护理、患者须知配合的内容依据疾病发展及治疗规律形成统一整体。 　　4  制定临床路径管理实施方案及奖惩机制
　　 结合等级医院评审要求、上级文件要求、绩效考核要求制定临床路径管理实施方案及奖惩机制，发布全院红头文件。对各科室执行临床路径病种数、入径率、变异率、纳入临床路径管理患者数占同期出院患者比例等做具体要求。完成指标以及年度推行临床路径优秀科室给予绩效奖励及年终表彰。
　　5  多科室协作共同推进临床路径运行
　　5.1  与信息科紧密结合，逐步完善修正信息系统功能，为临床路径管理提供数据支持
　　 通过信息系统，将临床路径表单细化为医嘱，医师在临床路径指导下开医嘱，执行的医嘱自动生成临床路径表单，出现变异系统自动提示医师填写变异原因[4];退出路径自动提示，医生只需勾选对应原因项目，系统自动记录;路径系统中增设临床路径执行情况分析、变异性质明细及来源、等效项目、备用项目维护等功能，减轻了医生及管理者的工作负荷，增加了入径率，减少了变异率。为临床路径的推行提供了信息支持。
　　5.2  与药事管理部门结合
　　 药事管理部门制定并实施相应的管理制度，如抗菌药临床应用管理办法、围手术期预防应用抗菌药物管理规定、抗菌药物专项点评制度、重点监控药品、国家基本药物优先合理使用制度等，加强对全院排名前十的药品和重点监控药品的合理性用药审查，并根据审查结果进行相关科室人员的约谈。为临床路径顺利开展提供强有力的保障。
　　5.3  与绩效考核部门结合
　　 与绩效考核办结合制定不同时期具体对科室实施临床路径的考核要求，与绩效分数挂钩，更好地促进临床路径顺利开展。
　　5.4  结合上级部门政策要求
　　 自2018年以来，医疗卫生、医保、廉政等各部门对改善医疗服务提出更高要求，各项工作落实到实处，连续下发例如《关于切实做好医疗领域辅助用药专项整治工作的通知》等多个通知，召开医保资金管控会议等专项主题会议，该院结合上级各部门要求加大专项管理工作整治力度，因势利导，为临床路径开展保驾护航。
　　6  公示
　　 每月对各科室临床路径病种运行情况进行公示。统计各科室开展临床路径病种数量及名称、入径率、变异率、退出率、纳入临床路径管理病例占同期出院患者比例等。提高科室之间竞争意识及荣誉意识。
　　7  监督管理
　　7.1  开展监督管理工作
　　 通过临床路径的方式，对诊疗工作的流程进行严格的监督与管理，尤其是在临床路径之外的相关药物、检查项目，必须要严格根据医院的制度内容与实际情况等，合理地开展相关的管理工作与护理调整工作。在每项步骤的实施阶段，均需要进行相应的监督与管控，预防出现不规范的医疗工作行为或是操作行为，规避错误操作的现象，在一定程度上还能提升各种医疗资源的利用效率。
　　7.2  开展内部管理工作
　　 采用临床路径护理方式与手段，应促使内部管理水平与工作质量的提升，在日常护理工作中使用临床路径的管理方法，可以建设出不同的管理工作模式与激励形式，编制相应的考核方案，或是先进行试点工作，之后对传统的工作模式进行改革完善，通过临床路径方式的合理应用，提升医疗管理工作与护理管理工作的协调性与合理性。
　　7.3  对护理工作的影响
　　 在使用临床路径护理方式之后，能够在一定程度上促使患者平均住院天数减少，并形成良好的护理工作方式与支持体系，转变传统的工作形式，在一定程度上可以通过对护理方式的改革与完善，提升整体的护理服务工作质量与水平，加大各方面管理工作力度与效果，将不同工作方式的优势与作用充分发挥出来，达到预期的工作目标[5-8]。
　　8  結论
　　 自推行临床路径管理工作以来，该院临床路径病种数量逐步增加，出院患者纳入临床路径管理比例逐步增高。
　　 体会：基层医院推行临床路径管理工作，必须得到院领导的支持，改变医务人员思想认识，上级管理部门相关政策的制约，院内信息、医疗、护理、药事管理、绩效考核等多部门联合协作，因势利导，才能推进此项工作顺利开展。
　　 注释：①依据医院病案系统统计数据，各科室病种人数前2位病种。②当路径定义好后，对照的医嘱项目已经固定。但实际情况中医院项目会有变动的情况，如医保政策变更时会将原药品停用，使用其他的药品，但是两者药效是相同的，可以相互替代，对于这种情况路径执行时视为非变异处理，可以使用等效项目功能，则不需要修改路径的对照医嘱，频繁修改路径维护。包括药品、诊疗、费用这3个类别的等效项目。
　　[参考文献]
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　　[7]  王明全.临床管理路径在椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症中的应用[J].饮食保健，2019，6（11）：45-188.
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　　（收稿日期：2019-10-19）
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