经直疝三角行无张力疝修补股疝30例体会
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【摘要】目的 探讨经腹股沟直疝三角区行部分腹膜前无张力修补股疝的临床效果和优缺点，为此类患者的临床治疗提供更多参考依据。方法 本组共入选30例股疝患者，均为女性患者，并且均知情同意本次研究，均采用经直疝三角区行无张力修补术，总结该术式的操作方法，观察分析疗效，并探讨手术优点以及注意事项。结果 本组患者均顺利完成手术，随访28例均无复发、腹股沟区硬化、皮下脓肿及补片周围深部脓肿等不良情况发生，取得了满意的临床治疗效果。结论 经直疝三角行部分腹膜前无张力修补股疝，简单安全，疗效好，是治疗股疝的一种比较理想的方法，值得临床推广应用。
【关键词】股疝;直疝三角区;部分腹膜前间隙修补;临床疗效
【中图分类号】R656.2+2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.16..02
疝气是外科常见疾病类型，指的是人体内某个脏器或组织从其正常解剖位置离开，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损、孔隙进入到另一部位。常见的疝气类型主要包括脐疝、腹股沟直疝、斜疝、股疝等。在腹外疝中，股疝并不多见，其发生的原因主要为骨环松弛和腹内压增高。股疝发病率占全部腹外疝的比例为3%～5%，40岁以上的中年女性患者多见[1]。疝气患者通常需要接受疝修补术达到治疗的目的，而随着耻前骨肌间孔的提出，出现了更多修补股疝的方式，腹膜前间隙修补就是其中一种[2]。本次研究主要探讨股疝经腹股沟直疝三角区行部分腹膜前无张力修补的效果，研究具体情况如下文描述。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2019年12月在本院接受治疗的股疝患者30例，全部为女性，均无急性嵌顿，均为单侧，年龄44～75岁，其中难复性疝27例，易复性疝3例。2例合并斜疝。对于本次研究，入选患者均签署知情同意书，能够对临床治疗进行积极配合。30例患者均采用经直疝三角区行无张力修补术进行治疗。
1.2 方法
本研究所有患者手术所使用的疝修补片均采用北京天助善释疝修补片，对手术患者均实施连续硬膜外麻醉。对手术部位进行严格的清洁消毒，保障手术在完全无菌条件下进行，避免发生手术切口感染等并发症。手术切口取传统腹股沟斜切口，将皮肤、浅筋膜逐层分离切开;将腹外斜肌腱膜切开并对髂腹下神经和髂腹股沟神经加以保护，把腹股沟管显露出来;钝锐性结合游离子宫圆韧带并悬吊，充分显露腹股沟管后壁，内侧游离至耻骨结节远端和腹直肌外侧缘，外侧至内环口外缘约2 cm;于直疝三角区切开腹壁下动脉与耻骨结节之间腹横筋节膜，并顺势进入腹膜前间隙，切开近侧疝囊，还纳疝内容物并检查有无坏死，关闭腹膜，钝性游离腹股沟韧带下腹膜前间隙，内侧耻骨结节后方，外侧股静脉内侧，下至耻骨梳韧带下2 cm;充分展平网片并将其放入腹股沟韧带下腹膜前间隙，外侧部分补片置于子宫圆韧带后方，加强腹股沟管后壁，并于耻骨结节和腹股沟韧带缝合固定，对切口进行逐层缝合关闭。
1.3 观察指标
对入选患者实施1～2年的随访，统计患者中发生的复发、腹股沟区硬化、皮下脓肿、补片周围深部脓肿等不良情况，评价临床治疗效果。
2 结 果
30例患者中，手术时间为35～50 min，平均手术时间为（41.16±2.13）min，术后随访1～2年，平均随访时间为（1.49±0.37）年;其中失访患者共2例，占比为6.67%，另外28例（93.33%）患者均完成随访，这些患者中均无复发、腹股沟区硬化、皮下脓肿及补片周围深部脓肿等不良情况发生，取得了满意的临床疗效。
3 讨 论
在腹股沟疝的众多类型中，股疝具有比较低的发病率。传统修补方法主要为Mcvay修补术式，即将腹股沟韧带、陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合一起，借以关闭股环，从而达到修补股疝的目的。此术式手术难度较大，术后疼痛相对比较严重，因此安全性以及患者接受度均受到一定程度的影响。而随着我国医疗事业的快速发展，临床在进行股疝修补时引进了无张力疝修补术，肌耻骨孔理论认为肌耻骨孔是腹股沟区各型疝的来源[3]，所以应该通过修补部分或全部的肌耻骨孔来对腹股沟区疝进行处理，或者是以补片来将已经失去代偿功能的腹横筋膜代替。而用网塞装置修补肌耻骨不全面，股环口外侧壁为股静脉，把网塞装置放于此处，进行缝合时可能会对股静脉造成损坏，并对股静脉造成压迫，对患者的侧下肢静脉回流造成阻碍，可能会形成深静脉血栓，所以在修补时应该首选平片无张力修补术。本研究选择的患者均以此理论为依据，在部分腹膜前间隙放置补片，并尽可能地将肌耻骨孔完全覆盖。
股疝经股部部分腹膜前无张力修补术的优点：（1）相比较于经腹股沟股疝修补，此种术式对技术没有过高的要求，而且节省时间，对于腹股沟管结构不造成破坏。（2）不损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经，而且缝合固定时对补片不需要太多，能够显著降低术后疼痛发生的概率，减少慢性疼痛的发生，在很大程度上提高患者的舒适度，因此患者对该术式的接受度以及认可度更好，治疗满意度更高。（3）不压迫股静脉，由于在股环之上的腹膜前间隙修补，修补后股管依然会保持自然生理状态，允许股静脉生理性扩张，股静脉不会受到压迫或阻塞[4]。（4）只显露部分腹膜前间隙，即腹股沟韧带下方间隙，进一步减少了手术创伤，有利于降低并发症率，缩短了患者术后康复时间，提升患者术后康复效果。
股疝经直疝三角行部分腹膜前无张力修补术的注意事项：（1）不可还纳的股疝以及嵌顿股疝处理较难，需要切开股环口处腹膜，缓慢还纳疝内容物，如不能，则切断结扎嵌顿大网膜，将远端疝囊及疝内容物从腹股沟韧带下取出，并关闭腹膜[5]。（2）寻找疝囊是手术顺利进行的关键，切开腹股沟管后壁后，从耻骨梳状韧带内侧向外侧寻找，避免股静脉误伤。（3）不要破坏腹股沟区的解剖，尤其不要切断腹股沟韧带，腹股沟韧带下方的腹膜前间隙显露以钝性解剖为主。（4）修剪补片根据腹股沟三角区大小及腹股沟韧带下方腹膜前间隙大小来处理，补片覆盖耻骨梳韧带下方1cm及部分耻骨后，补片与耻骨梳韧带固定两针，以防移位。
综上所述，股疝发病率不高，在中老年女性中比较多见，而在进行疾病诊断时，需要严格掌握股疝的诊断标准、临床症状、体征等，与其他疾病相鉴别，避免误诊、漏诊情况发生。在确诊之后需要及时对患者开展手术治疗。而相比于传统的Mcvay修补术式，股疝经直疝三角行部分腹膜前无张力修补术具有更多的优势，如技术难度降低，手术时间更短，创伤更小，并发症少，术后恢复更快等等。同时手术医生也应当掌握手术操作的关键点和注意事项，保障该术式能够更加安全顺利的开展，促进治疗效果的提升。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南[J].中华外科杂志， 2014，52（7）：481-483.
[2] 龚江波，冯茂辉.开放性前入路补片式腹膜前间隙疝修补术治疗成人腹股沟疝63例临床 分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2015，9（05）：433-435.
[3] Fitzgibbons RJ，主编.马颂章，主译.疝外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2003：130-131.
[4] 乔 峰，康俊升，谷 青，等.股疝无张力修补术对股静脉的影响[J].中华普通外科杂志，2011，26（4）： 343-344.
[5] 王胜猛，谢育君，黄 涛.二种无张力腹股沟疝修补术治疗腹股溝股疝的疗效[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（03）：170-173.
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