《内经》理论下的异病同治
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【摘要】《内经》是我国古代医家的智慧结晶，它运用了古代哲学、阴阳五行学说的理论观点，并以人体内外相互联系、相互制约的整体观念，来阐述人体的生理活动，病理变化的规律以及诊断、治疗、用药法则，它把朴素的唯物论和自发的辩证法思想贯穿在整个理论体系中，其整体观念和辨证论治是其精髓。本文从对《内经》理论的认识就四例异病同治的临床病例，佐证治疗疾病必须从辨证论治这个根本上来认识问题和处理问题。
【关键词】内经;异病同治;辩证论治
【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.21..02
1 引 言
中医治病强调辨证论治，所以辨证论治是中医理论体系的基本特点之一，早在《内经·素问阴阳应象大论》中就有论述：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”，提出治疗疾病必须从病情的阴阳变化这个根本上来认识问题和处理问题。异病同治是指不同的疾病，由于病因、病机或病位相同而采取相同的治疗法则，异病同治的关键，是在于证及其所包含的病机来决定，是《内经》治病必求于本的体现。《内经·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天葵至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七任脉虚，太冲脉衰少天葵竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更，，二八肾气盛，天葵至，精气溢泻，阴阳合，故能有子……七八肝气衰，筋不能动，八八天葵竭，精少肾脏衰，形体皆极则齿法去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之……”本段经文论述了人体少、长、壮、老、死生命发展的自然规律，指出人之所以能生长、发育、生殖、衰老直至死亡，主要取决于肾气，突出了肾气在整个生命活动中的重要性，肾气的盛衰能影响其他各脏的功能，由此说明肾脏和其他脏腑之间有着相互促进和相互依存的整体关系，因此肾气盛衰的变化会在临床上表现出诸多的不同的临床症候，兹举几例典型病例以佐证。
2 案例分析
案例一：漏下证，裴某，女，44岁，农民，初诊2019年4月24日住院号19041802主述：因“月经淋漓不尽2月，加重1天，伴间歇性腰腹隐痛，劳累加重，身软乏力”入院，5月前无明显诱因出现行经后月经过期不净，淋漓而下，在当地卫生院予“妈富隆”、“断血流”、“新生化颗粒”口服治疗好转，月经得以正常行使2月，1月前月经1月两行，经净半月后又行，且20天后仍淋漓不尽，仍在当地卫生院复予上药治疗5天不效，又予消炎、止血药（具体药名不详）静脉滴注5天治疗仍不效，停药后，阴道流血反有增多，并伴腰腹隐痛，劳累加重，身软乏力，头昏，入院后查舌质淡红，舌苔薄白，脉弦弱，中医辨证：漏下证 （肝肾亏损、气血两虚）予滋补肝肾，益气固摄，党参、黄芪、当归、山药、桑寄生、杜仲、续断、五味子、仙鹤草、海螵蛸、龙骨、牡蛎、葛根等药治疗，服方2剂后，血止。
崩漏是指妇女没有周期性的子宫出血，一般以出血来势急，血量多的称“崩”;来势缓，血量少，淋漓不断称“漏”，在发病过程中，两者常易互相转化，古人有“漏者崩之渐，崩者漏之甚”的说法，该例患者年龄正处于六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七任脉虚，太冲脉衰少天葵竭，地道不通……之间的生理阶段，天葵乃是主宰妇女月经行止的物质，天葵至，月事以时下，天葵渐竭，功能失调，地道不通，月事紊乱，月经或前或后，或崩或漏，而崩漏一症若不及时治愈，拖延日久又极能伤害人体甚至危及生命，故及时遏制崩漏是重要的治疗措施，通过《内经》理论指导临床，予滋补肝肾以填充天葵，益气固摄，收敛止血，可收到理想之功，可缓解天葵将竭时出现的月经紊乱现象，使人体平安过度到正常的生理。
案例二，遗尿，杨某溪，男，13岁，学生，初诊，2018年9月27日，其姑母代述：患儿从3岁至今，每晚均会遗尿，白天若饮水多则夜间遗尿量多，饮水少则遗尿量少，稍冷即外感，易流清涕，经多方医治未见好转，查舌淡苔白，脉弦滑。中医辨证：遗尿证 （先天肝肾不足，肾气未充）予滋补肝肾，益气固摄，方药;党参、黄芪、附片、山药、五味子、海螵蛸、龙骨、牡蛎、葛根、肉桂、砂仁、乌药等药治疗，服方3剂而愈，随访10月，未再遗尿。
遗尿又称遗溺、尿床，是小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种疾病。若婴幼儿时期，由于生理上筋脉未盛，气血未充，脏腑未坚，智力未全，对排尿的自控能力较差;学龄儿童也常因白日游戏过度，精神疲劳，睡前多饮等原因，亦可偶然发生遗尿，这些都不属于病态，超过3岁，特别是5岁以上的病童，不能自主控制排尿，熟睡时经常遗尿，轻者数夜一次，重者可一夜数次，则为病态，遗尿症，多自幼得病，但也有在儿童时期发生者，可以为一时性，也有持续数月后消失，然后又再出现者，有的持续数年到性成熟时才消失，有的成人也有遗尿者。遗尿若长期不愈，致使儿童遭受精神上的威胁而产生自卑感，对小儿的智力、体格发育都会受到影响。古代医籍对本病记载颇多，如《灵枢·九针论》云：“膀胱不约为遗溺”说明了遗尿是因为膀胱不能固摄所致。《诸病源候论·遗尿候》云：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也”。李中梓《医宗必读》中有论述：“更有睡则遗尿，皆责之虚，所以婴儿脬气未固，老人下元不足，多有此证”，但儿童在4～5岁时遗尿现象会逐渐消失，而到7岁左右随着肾气充盛后，自然的生理功能逐步完善，遗尿一症会彻底消失，而部分患儿直至少年时仍有天天遗尿现象，这就是患儿先天禀赋不足或后天失养致肾气不充所致，肾主水功能失常，气化无力，开合失司，予滋补肝肾，温肾壮阳，益气固摄可收效。
案例三，自汗证，王某超，男，50岁，初诊，2018年8月13日，述最近一周自汗明显，静坐也汗，稍动更汗，衣物湿透，又有全身紧束感明显，口苦，精神差，欲寐，不欲食，食后胃脘痞胀，舌淡苔白微腻，右寸脉浮稍数。中医辨证：风湿困表，营卫不和，卫表不固，予益气固表化湿，调和营卫。方药：黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、葛根、干姜、蒼术、羌活、桑寄生、白芷等药，5剂 二诊，2018年8月22日，述服方5剂后，自汗、欲寐、全身紧束感等症有好转，汗出较前减少，精神充沛，睡眠正常，唯口苦明显，不欲食，食后胃脘痞胀，舌红苔白腻，中根已黄腻，右寸脉浮稍数，中医辨证：风湿困表、营卫不和，邪犯少阳，予化湿解表，调和营卫，和解少阳，方药：桂枝、白芍、柴胡、黄芩、半夏、郁金、香附、苍术、葛根、枳壳、厚朴等药治疗，5剂。
三诊，2018年9月3日，述全身紧束感消失，口不苦，知饥能食，胃脘痞胀消失，但汗出一症较前又增，静坐也汗，稍动汗更出，衣物均湿，精神又差，舌淡苔白，两脉弱。中医辨证：肾气不足，表虚营卫不和，予滋补肝肾，益气固摄，调和营卫，方药：黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、桑寄生、续断、杜仲、葛根、龙骨、牡蛎等药治疗，5剂。后于2018年9月21日回访告知自汗已愈，追踪10月，自汗未作。
自汗，是指人体不因劳累、不因天热及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出而言，自汗一症，表证、里证、虚证、实证均可出现，正如《伤寒明理论》指出：“自汗……亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚”。因此，自汗在临床上，首先要辨明外感时病与内伤杂病的不同性质，本例患者年已50岁，属于“男子六八阳气衰竭于上，面焦髪鬓斑白;七八肝气衰，筋不能动”的生理阶段，因肾藏真阴而寓元阳，只宜固密，不宜耗散，初因外感营卫不和，汗出不已，虽经益气固表，调和营卫，汗可少，但不根出，二诊时重心偏向于和解少阳，少阳证虽解，但由于柴胡、黄芩两药性偏寒凉，有损阳气，致汗出又增，本病自汗实际上是因为外感引动而发，阳气受损，肾阳虚弱，阳不敛阴，则自汗出，故三诊予滋补肝肾，益气固摄而收功，正体现了古人“肾主五液，故汗證未有不由心肾虚而得者，至夫肺虚者，固其皮毛，肾虚者，助其封藏”的智慧。
案例四，尿蛋白证，何某军，男，55岁，初诊，2019年5月5日，述最近一年来尿中有泡，一年前体检查尿常规：尿蛋白为2+，肾功能正常，在北京中医院开中药治疗1月后，因路程遥远，就诊不便，故未再治疗，最近一周尿中有泡明显加重，回想往日旧疾，心中不安，于2019年4月15日复查尿常规：尿蛋白为3+，24 h尿蛋白定量为：280 mg/24h，伴见腰酸痛，久视流泪，查舌边尖红，舌苔中根微腻，脉缓有结代现象（一分钟3次）。中医辨证：肝肾亏虚，肾失封藏，精微流失。予滋补肝肾，益气固摄。黄芪、党参、山药、桑寄生、续断、杜仲、五味子、海螵蛸、仙鹤草、山萸肉、附片等药治疗，3剂。
二诊，2019年5月13日，述服方3剂后腰不痛，小便时而有泡，时而无泡，舌淡苔薄黄微腻，脉缓紧有结代，原方继服3剂。
三诊，2019年5月21日昨日复查24小时尿蛋白测定为180 mg/24h，腰不酸痛，小便清，无泡，舌淡苔薄白，脉缓，诊脉一分钟未见结代现象。治宗原法，原方继服6剂。
四诊，2019年6月4日，昨日复查尿常规：尿蛋白阴性，24 h尿蛋白定量为：165 mg/24h，腰不酸痛，小便清，无泡，舌淡苔薄白，脉缓，诊脉一分钟未见结代现象。继服3剂。于2019年6月20日电话告知24小时尿蛋白测定已正常。
中医学基础理论明确指出“藏精”是肾脏的功能之一，这一观点来源于《内经》理论，《灵枢·经脉篇》曰“人始生，先成精”，这种精是先天之精，来源于父母的肾精，天生就藏在肾脏，《素问·上古天真论》又说肾脏能“受五脏六腑之精而藏之”，指明后天水谷所化之精仍由肾脏收藏，用来补充生命能量的耗损，维持一个完整的人的生命周期，肾有所损，功能自会失调，临床症状自然体现，所以本例患者年龄55岁，肾气开始虚衰，尿蛋白症责之肾脏虚亏，肾藏精功能失调，精微流失。予滋补肝肾，益气固摄法自能获效。
3 讨 论
《内经》是我国古代医家的智慧结晶，它运用了古代哲学、阴阳五行学说的理论观点，并以人体内外相互联系、相互制约的整体观念，来阐述人体的生理活动，病理变化的规律以及诊断、治疗、用药法则，脏腑之间有着相互促进和相互依存的整体关系，每个疾病在人体上的出现都会有其不同的背景，因而整体观念和辨证论治是诊治精髓，以上五例病案虽然临床表现的症状不一，但病机却是相同，无论是肾气未充或肾气虚衰，都属于肾气不足导致肾脏功能失职而产生的病理变化，因而在《内经》的理论指导下，针对人体疾病所产生的治疗会有同病异治和异病同治的精彩。
参考文献
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[2] 马 莳.黄帝内经灵枢注证发微[M].北京：学苑出版社，2007.
[3] 张沙沙，陈震霖.基于异病同治理论探讨乳癖与月经不调的诊治规律[J]，中医学报，2019.
[4] 李中梓.医宗必读[M].北京：中国医药科技出版社，2011.
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