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国医大师徐经世肝脾同治巧解情志病

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  【摘 要】 总结国医大师徐经世从肝脾着手调治情志病的经验。其认为情志病的病因为志虑不伸,气先为病;病机在于肝脾不和,气机失调。治疗多以疏肝理气为主导,兼以调和脾胃,同时加以言语安慰及心理疏通,颇多效验。
  【关键词】 徐经世;情志病;疏肝理气;调理脾胃
  【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2020)4-0083-03
  徐经世先生是第二届国医大师,第二、三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国优秀人才指导老师,执医六十余载。徐老善于诊治各种疑难病症,提出“杂病论治,重在中州”“从脾论治,调肝为主”观点,强调从中调治内科疾病。在临床中先生多从肝脾着手调治情志病,强调疏肝气、调脾胃,疗效显著。笔者有幸跟随徐经世教授侍诊于后,收获良多。现将徐经世教授诊疗情志病经验浅析如下。
  1 切中机因,以常识变
  情志病是中医学中一个专有的病名,医家张介宾在《类经》中首次提及。古医籍中认为情志指七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)和五志(喜、怒、忧、思、恐),是人对外在事物和现象在情感上所作出的应答[1]。由“惊则气上,喜则气缓,悲则气消,……惊则气乱,思则气结”表明情志过激会导致人体气机紊乱,进而发病。先生宗先哲之言,指出:“随着现代社会和经济的发展,生活节奏的加快,人们所面临的压力也越来越大,致使情志病成为一种常见疾病。”《黄帝内经》曾对情志致病的致病因素、治疗方法与预防措施做出了详细的阐述。故徐经世教授在临诊时始终法循古医籍,着重分析情志疾病的发病机理,强调其基本病机在于肝脾不和、氣机失调,治疗多先从疏肝理气入手,兼以调和脾胃,临床疗效颇佳。
  2 肝脾失调,情志为病
  人的精神情志在情志疾病的发生、发展或转变、诊疗过程中,起着主要作用[2]。古医籍曰:“人以气和为本,气和则病无由生。”《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,可知人体气机的有序升降出入是脏腑正常运行,精神情志正常活动的基础。而五脏之中,肝性调达,可调畅全身气机。另外,脏腑精气血津液是人的情志活动产生的物质基础[3],而脾胃为先天之本,是水谷之海、气血生化之源;又因脾胃化生水谷之功依赖于肝脏的正常疏泄,如肝脏疏泄正常,气机条畅,则脾胃升降有序、气血化生充足,各脏腑组织功能活动正常;若肝脏疏泄失职,不及或太过,均可对脾胃运化以及升降功能造成影响,导致气血的化生不足,则会产生各种精神情志异常的临床表现。故徐经世教授指出:人的精神情志活动调节的平衡,不仅靠气机的升降平衡,也需血液的化源充足。可见在临床中肝脾气机不调,是情志病的发生及病情进展共有因素。故徐经世教授在临床中善用调和肝脾之剂,巧解情志病。
  3 肝脾同治,力齐效验
  3.1 调治情志,以气为先 生理状态下肝脏疏泄正常,则全身气机调达,精神情志调畅。若精神受刺激或情志不遂,会使肝脏疏泄失常,气机失调,引起肝郁。在病理方面,肝气郁结主因肝脏疏泄功能障碍,表现为一系列异常的情志活动[4]。可知肝脏在人的情志活动中占有重要地位。此外,《证治汇补》曰:“郁病虽多,皆用气不周流”;《古今医统大全》中也提到:“诸病久则气滞,血凝成郁……郁滞一开,则气血通畅,而诸病各自以其方而易愈也”,皆可说明情志病大多由肝气郁滞所引起[5]。由此,徐经世教授总结得出:临床中肝脏疏泄功能正常,则人体气机调畅,气血和调,情志活动正常。若肝气郁结或亢逆,肝脏疏泄失职或太过,则会产生异常的精神症状;而情志异常也会影响肝脏的疏泄,致使肝气或郁结或亢逆[6]。徐经世教授临证时多从肝脏生理及病理方面探求病因,从调理肝气着手,遂临床用药多宗仲景四逆散、逍遥散、越鞠丸、半夏厚朴汤等 [7]。
  3.2 从脾调理,化解情志 徐经世教授指出:《金匮要略》有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之言,表明肝、脾两脏在临床诊治疾病时密切相关。脾胃不仅是气血生化之源,还是气机升降的枢纽。因此人的精神状态与脾胃的运化及气机的升降是相关联的。若脾的健运失调,或升降无序,则水谷精微化生不足,脏腑失于气血濡养,可出现情志异常。故徐经世教授每于情志病诊治中疏肝同时不忘治脾,治脾时又把“理脾阴”放于首要[8]。徐经世教授指出:“当下国人生活水平提高,肥甘厚味已成日常,但若不加节制,常可伤津、化湿、生热;另有工作不得志者,心情郁闷不畅,日久五志过极可化火,火热内生又可伤人体阴津,故指出现阶段多数人的体质以阴虚为主”[9]。因此在临床中先生非常注重张介宾“阳非有余,阴常不足”及朱丹溪“阳常有余,阴常不足”的理论[10],告诫笔者在治疗中焦病变时一定要:“理脾宗东垣,和胃效天士”和“益脾重理气、养胃用甘平、补不得峻补、温燥要适度”[11]。选方用药时多以性味平和、效齐力中药物为主,并多采用双向调节的方式,使脾胃有序的升降,则五脏六腑也随之各施其职[12]。
  4 病案举例
   患者徐某,男,52岁,初诊时间为2018年4月8日。病史:患者五年前精神受创后开始出现胃脘部满闷不适,纳食无味,情绪急躁易怒,精神焦虑,渐近加重,屡医无效。刻下症:脾气急躁,精神焦虑,言语反复,胃脘胀满不适,饥饿时则灼热不舒,晨起咽干时咳,干呕,齿龈易出血,腰酸痛如折,胁肋部偶有胀痛不适,下肢畏寒乏力,夜寐较差且多梦,小便色黄,大便日有一行,舌质暗红,苔薄黄腻,脉来弦细,右尺略浮。徐经世教授四诊合参,辨其为情志病。主因肝气郁滞,脾胃运化失调,而至人体所需气血化生无源,脏腑组织失于濡养而发病。治疗上当疏肝理气解郁的同时兼顾健脾化湿。方药如下:柴胡15 g,绿梅花25 g,姜竹茹10 g,太子参18 g,代赭石12 g,姜半夏12 g炒黄芩9 g,炒枳壳15 g,炒川连5 g,枣仁25 g,琥珀10 g,甘草5 g。共10剂。水煎服,每日1剂,2次分服。    二诊:5月13日,患者自诉服药后症状皆有缓解。刻下症:偶有情绪焦虑,胃胀稍好转,仍有饥则灼热,咽干咳嗽,有物阻感,睡眠较前有所好转,但仍有多梦,小便调,大便偶有干结,舌质红,苔薄,脉弦细。按其脉证,均有好转,治疗上调整方药。处方:北沙参20 g,淮小麦50 g,炒枳壳12 g,远志10 g,炒川连5 g,姜半夏12 g,竹茹10 g,白芍20 g,枣仁25 g,杜仲20 g,茯神20 g,甘草5 g。继服10剂。
   三诊:6月24日患者复诊时诉现诸症显著好转,几天前因遇烦心事,心情烦躁郁闷,症状覆辙,自行服药后胃胀明显好转,现诉无饥饿感,饭后胃脘部偶有隐痛,咽干及咳痰症状好转,夜寐安,二便正常,舌质稍红,苔薄,脉弦细滑。处方:茯神20 g,炒枳壳12 g,姜竹茹10 g,菖蒲10 g,炒川连3 g,远志10 g,枣仁25 g,绿梅花20 g,谷芽25 g,橘络20 g,合欢皮20 g,佛手12 g。继服15剂。
  按语: 脾为生血之源,肝为贮血之器,气滞、湿阻导致肝脾气机失调而致情志病症。该患者精神受创后出现情志失调,使肝气郁结不舒、气机升降无序,继而影响脾胃运化,导致湿阻中焦,而致疾病的发生,故首诊方中重用绿梅花、柴胡。绿梅花既可疏肝,又能和中兼以化痰散结,肝脾同调;柴胡可疏肝气解诸郁;两药共用加强疏肝之功效,直达主因。因徐经世教授强调调脾时要时刻把握“护脾而不碍脾,补脾而不滞脾,泄脾而不耗脾”[9]原则,故临床中常选用补而不燥、滋而不腻、行而不滞的平补之品,太子参性平即可益气健脾,又能润肺生津;炒枳壳性温,味酸、辛,功能行滞消胀,理气宽中,可疏布胃部胀满不适感;《本草正义》[13]中指出枳壳“苦凉微酸,炒熟性平”,可知枳壳清炒后药性得到缓和;四药相合共为君药,以达疏肝解郁,调脾安神之功,可使患者情志得舒,心神得养切中病机。琥珀为矿石类药物,因其入血分,重镇安神,故能使魂魄得定、五脏得安;枣仁入心、肝二经,性甘平,可养肝益心安神。两药相配心血得养,神智得安,可使患者的睡眠症状得到改善。又因肝气横逆犯胃,患者干呕症状明显,入以竹茹通利三焦、和胃止呕之效;黄芩、黄连可清上中二焦,使痰湿得祛,胃热得清;合姜半夏可使燥湿化痰,降逆止呕增强;患者胃气得降,干呕得止,症状自消。又因患者腰酸痛如折,胁肋胀痛不适,遂加入甘草和白芍。甘草一能调和诸药,二来与白芍相配酸甘养阴,缓急止痛,以养肝体,药到病除患者情志自安。可知先生在调治情志病时时刻把疏肝解郁、调和脾胃放在首位。患者二诊及三诊时皆随症加减用药,疗效显著。纵观全方,充分印证了徐经世教授在治疗情志病时,多从肝脾入手,既注重肝的疏泄,又不疏忽脾的运化。与 “见肝之病,知肝传脾”的著名论断交相呼应,为情志病的临床诊治提供新的诊疗思路。
  5 小结
  情志病属于中医的“郁证”范畴,随着现代生活节奏的加快,情志病已成为临床中的常见病,但因其病因复杂,证候表现常去而复来,故治疗比较棘手。徐经世教授临证数十载,一直强调“郁”在许多疾病发生发展过程中的重要性,故临诊情志病时始终抓住“气”“郁”两字,缓以调之。从脾论治以和缓中州,调肝为主以转枢少阳,达到抑制木郁反克制胜之目的,从而使邪去正安。此外,徐经世教授时常关注患者自身情志的变化,并予细心劝慰,疗效显著。
  参考文献
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  [13]清·张德裕.本草正义[M].北京:中国中医药出版社,2015:231.
  (收稿日期:2019-1-21 编辑:陶希睿)
  基金项目:第四批全国中医(临床、基础)优秀人才研修项目(中国中医药人教发[9017]24号)
  作者简介:李丹丹(1989-),女,汉族,硕士研究生在读,研究方向为神经内科。E-mail:2365215620@qq.com
  通信作者:王艳昕(1970-),女,汉族,医学博士,主任医师,硕士研究生导师,研究方向为中西医结合治疗脑血管疾病。E-mail:1006970402@qq.com
  指导老师:徐经世(1933-),男,汉族,博士后,指导老师,研究方向为脾胃、肝胆、郁证、癌肿、妇科等中医杂症。
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