从营卫不和探讨桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎

来源:用户上传      作者:

　　 【摘 要】 以中医基础理论为指导，根据类风湿关节炎的病因病机、临床症状特点，结合《伤寒论》《黄帝内经》等营卫理论，对类风湿关节炎以营卫不和为病机定位，探讨桂枝芍药知母汤对类风湿关节炎的治疗作用，以期通过该思路与方法，对疾病做整体的把握、指导诊疗。
　　 【关键词】 关节炎，类风湿;营卫不和;桂枝芍药知母汤
　　 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性滑膜炎症和骨损害为特征的全身炎症性疾病，通常伴随全身多关节肿胀、疼痛、滑膜炎症增生、活动受限，甚至关节畸形，好发于女性。RA至今病因未明，具有病程长，易反复，根治率低，易侵犯其他组织脏器，易致关节畸形等特点。目前，治疗以缓解病情、控制炎症为主，临床常用西药为非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等[1];同时配合中医药治疗方案，在延缓疾病进程，预防关节结构损害，减少致畸率等方面取得很好的效果。
　　 营卫理论最早见于《黄帝内经》，经张仲景整理与实践，在《伤寒论》中有了具体体现——营气虚损，卫表不顾，营卫失调。RA属中医学“痹病”范畴，《素问·痹论篇》曰：“营卫之气亦令人痹乎？”提出逆其气则病，从其气则愈，营卫不和致痹。张仲景临床治疗痹病时运用补脾益肾、补益气血、调和营卫等多种方法，而治疗的关键是“营卫和则愈”[2]。根据对RA病因病機的认识，现代医家运用调和营卫法治疗不同时期RA，取得显著的临床疗效。本文从调和营卫入手，探讨桂枝芍药知母汤对RA的治疗衍变思路。
　　1 营卫不和与RA发病
　　1.1 营卫不和的概念 在中医理论中，“卫气”“营气”同是由饮食水谷化生的精气。营行于脉中，流注于全身，为机体血液、肌肉、脏腑组织提供了生命活动的物质条件，且营气运行贯通身体上下。若营气不足或者营气作用被抑制，机体得不到营阴的滋养则会引起生理功能低下的病理状态。卫气具有抵御外邪，护卫肌表、温养机体和控制腠理开合的生理功能，三个功能之间相互联系，协调一致。若卫气虚弱，则卫外功能不足，调控腠理失职，易感受外邪而出现无汗、多汗或自汗等病理表现。营属阴，卫属阳，机体内部只有阴阳和调，人体才能维持正常的生理功能。若营卫不和，加之湿邪困阻则会进一步引起抗病能力低下。在RA活动期，患者舌质多淡红、舌苔多偏厚[3];随着疾病的发展，阳气逐渐消耗亏虚不足，卫外功能不足，腠理不密，易被六淫邪气乘虚而入，阻滞筋脉、四肢肌肉、骨节而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、屈伸不利、四肢酸胀麻木，伴有舌质淡、舌苔厚、脉弱等营卫失和证候。
　　1.2 RA病因病机 《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。……气血凝涩，久而成痹。”由此可见，RA的发病是由于外感风寒湿、风湿热等邪气及自身体质虚弱，劳逸失和，营卫不调，饮食不当，气血瘀滞等致经脉痹阻，不通而痛，其中正气亏虚是内在因素，以营卫不和为关键。除此之外，姚晓玲等[4]通过对RA病因病机相关文献的整理归纳，不仅从五脏、营卫、六淫等方面指出其发病原因，还提出情志因素在RA发病中起到越来越突出的作用。成福满等[5]通过对近年来RA动物模型研究总结分析，认为RA属于本虚标实、虚实夹杂之证，正气虚弱、卫外不固是本病发生的内在基础，疾病发生的初期阶段主要以邪气盛为主。许正锦等[6]通过大量临床研究表明，痰瘀胶着是RA发生、发展的关键因素。此外，田佳星等[7]认为，脾为后天之本、气血生化之源，脾虚则无力运化水谷精微，气血生化受影响，致使气血亏虚、营卫失调，是RA发病的内因。感受外邪侵袭只是其发病或加重的诱因，其本质因素在于自身正气的亏损。
　　1.3 营卫不和常见的临床表现 营卫不和不是绝对的谁强谁弱，而是疾病发展过程中两者互根互用动态变化的关系。营卫不和临床常见外感表证和内伤杂病的自汗证。外感表证是外邪侵袭肌表，卫外不固，营阴外泄，腠理不密;或卫阳被遏，营阴郁滞，以发热、恶寒、头身疼痛、鼻塞、有汗或无汗、脉浮等为主要表现的证候，也可见身痛腰痛、骨节疼痛、头项强痛、鼻鸣、气喘等症状。《黄帝内经》曰：“营之生病也，寒热少气，血上下行。卫之生病也，气痛时来时去，怫忾贲响，风寒客于肠胃之中。”因此，营分发病主要是寒热往来，气短不畅，血上下妄行;卫病则主要是气痛，时来时去，并且常见腹部郁胀、鸣叫，这是由于风邪侵入肠胃所致。内伤杂病的自汗证多由于素体虚弱，正气不足，腠理不固，以汗出、神疲乏力、舌淡苔薄、脉弱为主要表现的虚弱证候。《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也……。”此即卫浮于肌表的病理状态，是由于患者自身正气不足、无力抗邪引起的。
　　2 桂枝芍药知母汤治疗RA的相关研究
　　 《金匮要略》有云：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤是桂枝汤、麻黄汤及类方一步步衍变过来的，也体现了张仲景对痹证治疗的衍变思路，具有整体性和系统性，在治疗RA中有祛风湿、调营卫、理阴阳、扶正祛邪的功效[8]。方用桂枝四两，芍药三两，甘草、麻黄各二两，生姜、白术各五两，知母、防风各四两，附子二枚（炮）。本方虽不是调和营卫的代表方，但张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇中着眼于其驱寒邪以复营卫之行，调营卫，重在实卫，避免营卫之气与外邪合而为痹，方中芍药、知母走营分，桂枝、麻黄、生姜、防风、附子走卫分，甘草、白术营卫皆入[9];桂枝、芍药解肌通脉，调畅营卫;麻黄、防风解表邪，散风邪以通阳;白术祛湿通痹;知母利水散肿兼滋阴;附子通阳除痹;生姜温通经络，祛水降逆。纵观全方，具有祛风清热、散寒除湿、调和营卫、扶正祛邪之效，主要用于治疗寒热、虚实夹杂之痹证。
　　 依据对RA病因病机的研究，现代医家用调和营卫法治疗不同时期的RA，取得显著的效果。谭川川等[10]认为，RA是由病久正虚，外邪侵袭骨节肌肉，营卫不利，而桂枝芍药知母汤营卫同调，寒热并用，治疗本病效果显著。李杰辉等[11]给予41例活动期RA患者桂枝芍药知母汤联合西药进行干预，结果表明，其可以有效改善关节疼痛、肿胀及活动障碍（P < 0.05），明显缓解恶寒发热、身痛腰痛、肢体不温等中医证候，与单用西药的对照组比较，在改善RA病情活动、控制进展、延缓病程方面有更好的作用。何力等[12]认为，现代人多食肥甘厚腻，夏季贪凉饮冷，冬季嗜食厚味，腠理不密，营卫失调，其用桂枝芍药知母汤加味联合西药治疗活动期RA患者40例，与单用西药的对照组比较，总有效率和理化检查更优（P < 0.05）。夏聪敏等[13]通过多个数据库及检索平台，检索出桂枝芍药知母汤与关节软骨破坏发生、发展密切相关的168个已知靶点，结果表明，桂枝芍药知母汤通过多靶点和调节全身免疫系统整体性地干预关节软骨-骨动态平衡，也充分体现了中医整体观念在延缓疾病进程方面的作用。石岩江等[14]将72例RA患者随机分为观察组和对照组，每组36例。对照组给予西药治疗，观察组在对照组的基础上联合口服桂枝芍药知母汤辨证加减治疗。2个月后，与对照组比较，治疗组血清炎症因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1β、IL-17、核转录因子-κB受体活化因子配体（RANKL）水平降低，骨保护素（OPG）分泌增多，从而延缓了病程的进展。曲道炜等[15]对48只雌性Wistar大鼠进行造模，并给予药物喂养3周，结果表明，桂枝芍药知母汤可以改善佐剂性关节炎（AA）大鼠关节及软组织肿胀，降低促炎因子水平，降低AA大鼠INF-γ/IL-4、T-bet/GATA-3比值，抑制环氧化酶-2（COX-2）表达，保持或轻度抑制COX-1表达，使得大鼠软组织肿胀及炎症浸润减轻，对RA有确切的治疗效果并在一定程度上减轻骨质破坏，不仅延缓了病程进展、控制了病势，同时也减少了不良反应。中医药在治疗RA方面有显著的优势，但其机制尚不明确，有待进一步探讨，信号通路对RA疾病的进程起主要调控作用，也是探索其病理机制的主要靶点之一。研究表明，通过对RA的Wnt、JAK-STAT、PI3K/Akt、NF-κB、TLRs、MAPKs、RANKL/RANK/OPG等多个不同信号通路的有效调控和适当表达，可以发挥抗炎、抑制骨质破坏的作用，从而达到治疗疾病的目的[16]。桂枝芍药知母汤有效成分通过相关信号通路对RA的有效干预和调节作用仍待更进一步的研究。 　　3 小 结
　　 RA患者易受风寒湿等邪气侵袭，而营卫不和才是其发病的内因。邪气侵入人体后卫气首先抗邪，若机体卫外功能强悍，则邪气无侵袭之力;若营卫失于调和，风寒湿等邪气则有机可乘，致关节、肌肉疼痛、肿胀，发为痹病。桂枝芍药知母汤内调营卫，并兼顾表里寒热虚实，为治疗痹病的代表方剂，对活动期RA效果显著，能够有效缓解病情，控制疾病的发生、发展;但是对缓解期效果不明显。因此，在控制病情的基础上还要对缓解期邪去正虚、肝肾不足等证候加以巩固，这样才能真正控制病情反复，也为用调和营卫法选方、组方治疗RA提供新的诊疗思路。
　　参考文献
　　[1] 刘雪涛，李庆.类风湿性关节炎治疗药物进展[J].现代生物医学进展，2015，15（6）：1171-1173.
　　[2] 李凡娥，杨芸，韩文舫.浅议《伤寒杂病论》中桂枝配伍治疗痹证[J].四川中医，2014，32（12）：16-17.
　　[3] 江伟.《伤寒论》营卫不和证机理探讨[J].浙江中医杂志，2016，51（8）：547-548.
　　[4] 姚晓玲，宁乔怡，王秋燚，等.类风湿关节炎中医病因病机研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（5）：68-72.
　　[5] 成福满，刘晓艳.类风湿性关节炎动物模型及中医病因病机研究概述[J].吉林中医药，2015，35（11）：1182-1184.
　　[6] 许正锦，陈进春，邱明山，等.浅谈痰瘀在类风湿关节炎中的致病作用[J].辽宁中医药杂志，2018，45（6）：1167-1170.
　　[7] 田佳星，廖江铨，王浩，等.论类风湿性关节炎的病因病机[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（2）：76-77.
　　[8] 王利勤，陈烨文，张宇燕，等.探讨张仲景运用桂枝芍药知母汤治疗痹证的理论渊源[J].中华中医药杂志，2016，31（12）：4943-4946.
　　[9] 辛小紅，张星平，巴哈尔，等.由桂枝芍药知母汤管窥张仲景对《素问·痹论》之发展[J].中华中医药杂志，2015，30（8）：2725-2727.
　　[10] 谭川川，肖靓宜，张文兴.张仲景运用桂枝组方治疗痹证探析[J].江苏中医药，2017，49（4）：10-11.
　　[11] 李杰辉，林焱斌，余光书，等.桂枝芍药知母汤联合甲氨蝶呤治疗寒热错杂型类风湿关节炎41例临床观察[J].风湿病与关节炎，2019，8（2）：31-34，42.
　　[12] 何力，沈艳莉.桂枝芍药知母汤治疗活动期类风湿性关节炎临床研究[J].河南中医，2016，36（1）：22-23.
　　[13] 夏聪敏，许波，李刚，等.基于网络药理学探讨桂枝芍药知母汤治疗骨性关节炎的分子机制[J].中华中医药学刊，2018，36（11）：2681-2684.
　　[14] 石岩江，申军.桂枝芍药知母汤加减治疗对风寒湿痹型类风湿关节炎患者血清炎症因子和OPG及RANKL水平的影响[J].四川中医，2018，36（12）：110-113.
　　[15] 曲道炜，朱辉，杜斌，等.桂芍知母汤及加味对佐剂性关节炎大鼠炎性因子及COX-2信号通路表达的影响[J].中华中医药杂志，2015，30（5）：1719-1722.
　　[16] 王志强，宫彩霞，李振彬.基于信号通路的中药有效成分治疗类风湿关节炎机制研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2019，25（8）：226-234.
　　收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-10-23
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-15314307.htm