“一气周流”在桂枝芍药知母汤治疗历节病的临床应用

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　　 摘要：“一气周流”是将方位、五气、五色、五味等与人体的五脏联系起来，将分散的病机融为一体，注重内外邪气传变及寒热虚实的动态演变，建立以五脏为中心的天人一体五脏系统。“一气周流”理论有利于将辨证信息进行整体联系分析，从而了解脏腑生克制化之异变，使临证思维更具针对性。黄元御以“一气周流”作为独特的治疗指导思想，指出历节病的根源在于“一气周流”中部分环节的失调，通过分析具体病机而独重视桂枝芍药知母汤为代表方剂进行应用。此观点的提出意义在于临床治疗历节病时辨病论治的可行性。
　　 关键词：一气周流;桂枝芍药知母汤;历节病
　　 中图分类号：R259.897    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）07-0114-03
　　 Abstract： “One qi circulation” is used to connect five-zang organs with azimuth， five-qi， five-color， five-flavor， etc. and integrate the pathogenesis. “One qi circulation” focuses on transformation of pathogenic factor as well as the dynamic evolution of cold， heat， deficient and exceeded syndromes， establishing a system based on five-zang organs. The theory of “one qi circulation” is conducive to the overall connection analysis of syndrome differentiation information and then knows growth， development， mutual generation and mutual control order of viscera， making the clinical thinking more targeted. HUANG Yuanyu used “one qi circulation” as a special guiding thought， pointed out that the root of severe and migratory arthralgia is the disorder of part of “one qi circulation”. By analyzing the specific pathogenesis， HUANG attached importance to Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction in clinical treatment. The significance of this argument is the feasibility of treatment based on disease differentiation in treating severe and migratory arthralgia.
　　 Keywords： one qi circulation; Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction; severe and migratory arthralgia
　　 历节病始见于《金匮要略》，多以关节病变和剧烈疼痛为主症，其疼痛常从部分关节开始，逐渐发展至全身多个关节，甚则引起关节变形、肿大、疼痛不可屈伸、身体尪羸，属中医学“痹证”范畴。临床表现局部关节症状主要为四肢多关节红肿、疼痛剧烈、不能屈伸、具有发作性、发无定时，而全身症状为身体魁羸、短氣自汗的虚弱之象。
　　1  “一气周流”立论的思维模型
　　 基于“气一元论”理论，黄元御认为人身生命之所成缘于祖气[1]，此气为阴阳混沌未开时的混元之气，为真气、元气、中气。混沌始开，则生命开始活动，中气旋转，脏腑生成。此人身之一气无所不至且周流不息，外至于筋骨皮毛，内至于五脏六腑，通达周身内外，至中和而协调平衡。
　　 《四圣心源·脏腑生成》认为，中土脾胃之气为机体气机升降、脏腑运动变化的动力和枢轴。此气二分为阴阳于左右之道路：中土左旋，分成阴土之己土，此阴土中有轻清之阳气，能温而上升，形成微温之肝木气，此气继续向上温升化热而成为火热之心气;中土右旋，分成阳土之戊土，戊土中有属阴之浊气，能下降成为凉而萧瑟之肺金之气，此气收敛具沉降之性，继续向下降而化寒则成为寒冷之肾水之气。脏腑之气皆生成之后，亦以其规律运行，且左路之气与右路之气有关联，此观点表现于《四圣心源·劳伤解》“升降之权，则在阴阳之交，是谓中气……脾升则肝肾亦升，故木水不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热……中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。因心火之气升极而降，则随右旋之戊土下降为凉的肺之气、寒的肾之气;因肾水之气降极而升，则随己土上升而生肝气、心气，其后循环往复。简言之，中土斡旋，脾土左升则肾水温升化肝木，肝木升而化心火;胃土右降则心火凉降而化肺金，肺金降而化肾水。因此，若一气周流之圆运动失调不能顺利升降则郁而为病。具体而言：①左路属阳之木火升散太过，或右路属阴之金水潜降不及，则出现阳盛为热病，或阴虚为热病;②左路之木火之气发散不及或右路之金水之气潜降太过，则出现阴盛为寒病，或阳虚为寒病;③中土病而升降失轴。此为仅从阴阳、虚实、寒热的六纲来分析疾病的病因病机，然针对各个疾病的复杂性及特殊性所致的具体病机还需要进一步探寻。
　　2  从“一气周流”分析历节病的病因病机 　　 在《金匮要略》中，论述历节病的病因病机包括：①肝肾不足，水湿浸渍。此为肝肾气血不足，外邪浸淫伤及血脉而留滞关节。②阴血不足，外受风邪。此为阴血不足，风邪乘虚侵及血脉，邪正相搏，筋脉痹阻，筋骨失养。③气虚饮酒，汗出当风。此为中虚而卫阳不固，风湿之邪乘虚侵入，痹阻筋脉关节。④胃有蕴热，外感风湿。此为里热外越，腠理开，汗出腠理空疏之时感受风邪，或冒雨涉水，内热与外邪相搏。⑤过食酸咸，内伤肝肾。此为阴味过重而伤及肝肾两脏，肝主筋、肾主骨，则筋骨虚弱且筋脉凝涩[2]。这些论述未对病机统一说明。
　　 黄元御则从“一气周流”之整体角度解释历节病病机。《金匮悬解》解释为因肾水寒而不能温升，不能生肝木，因肝藏血，肝不生，则血少而血虚;因血虚则温气不足而血寒;水寒、血寒之一派寒象，寒则格热，多气多血之阳明胃经蕴热，胃气不能下行，谷气蒸泄，则汗孔开放而自汗出，此时若外感风寒水湿之邪，入筋骨则因肝主筋、肾主骨，“邪之所凑，其气必虚”，且关节为溪谷沟壑而流注其中，内与肝肾之寒合而伤筋骨，故寒湿郁发即筋骨掣痛而病历节。
　　 然而，肾水寒的原因在于脾土湿。《四圣心源》中认为，少阴、厥阴水木之升为随太阴之土升，这是由于三阴脉皆从足上升而走胸腹，土湿不升则水木俱陷。土湿不升则脾之阳气不升，胃气上逆而不降;水木俱陷之左路，不升于一气周流中，则致火金心肺之气不能下达，为右路不降。《金匮要略》所谓“断泄”，则形容此真气断绝于内而疏泄于外，气血凝涩不行。厥阴不升则木郁不达而生下热，热在经络，加之脾虚而湿邪弥散全身，湿气壅滞于全身经络并化热;少阴不升，水寒凝滞在骨髓中，加之湿邪，则形成寒湿在骨髓。于此形成湿热在经络、寒湿在骨髓之象。
　　 因此，黄元御在治疗上有别于《金匮要略》以桂枝芍药知母汤用于风湿历节证和乌头汤用于寒湿历节证为主要方剂，而独重以桂枝芍药知母汤为针对病因病机治疗的主要方剂加减运用。他认为，白术、甘草培土以敌阴邪，附子暖水而驱寒湿，知母、白芍清肺而降浊气，桂枝、麻黄、防风通络而开痹塞。总之，以恢复中土之真元之气为本，故首以培土以敌阴邪;次以肾水寒及肝血虚而不升为气的圆运动不周之关键，而温肾暖水、驱寒湿;再次以知母、白芍恢复肺之降行而清肺以降浊气，则圆运动的升降恢复。最后，通经络之气血循行，使之不滞。另外对于乌头汤的应用，黄元御认为，乌头以开痹而逐寒，黄芪、麻黄通经而泻湿，则以其治疼痛之标为侧重，再以通畅经络气血，此之为寒湿之邪过重而急则治其标的权宜方剂。而主要针对病机治疗的原则性方剂是桂枝芍药知母汤无疑。
　　3  典型病例
　　 患者，男，55岁，2016年9月13日初诊。2011年6月，患者饮白酒、吃海鲜后出现双足跖趾关节疼痛，关节不红不肿，痛剧，外院诊断为“痛风性关节炎”，予消炎止痛药及秋水仙碱治疗后缓解。其后未注意生活调摄，几乎日日饮酒食肉及海鲜应酬，虽间断服用非布司他片及秋水仙碱片，痛风急性期反复出现，每年发作4～5次，每次皆因受凉引起。此次发作已4 d。刻下：神情一般，面色黯淡，眼圈发黑，形体肥胖，情绪抑郁且烦躁，双足跖趾关节及右膝关节红肿热痛，痛势剧烈，双下肢因疼痛而活动受限，双足跖趾关节见大小约1.5 cm×1.5 cm痛风石，纳差，觉腹胀，便溏，小便热黄，舌黯红、边有瘀斑，苔中间黄腻、边白腻，脉大滑、沉取无力。腹部及腰部触之偏凉，双足跖趾关节及膝关节肤温略高。辨为脾肾阳虚，外感风寒，痰湿夹瘀证。分析：本案患者为中年男性，平素饮食不节，饮酒过度，进食生冷，致脾胃阳虚，日久致肾阳亦虚，水液代谢无度而生痰湿，表现为形体肥胖、便溏、舌苔发腻;寒盛格热，则出现情绪烦躁、双足跖趾关节及右膝关节红肿热痛且痛势剧烈、小便热黄、舌黯红;又生活失律而致病情反复发作，痰湿不去，则气机不畅而气滞，出现情绪抑郁、腹胀，日久损耗阳气及精血，则中下焦寒盛而出现腹部及腰部触之偏凉，精虚血瘀而出现面色黯淡，眼圈发黑，舌边有瘀斑，脉大滑、沉取无力。对此，应以恢复在脾肾虚陷、郁热不降的一气周流并去除外感邪气为要，故治以温阳散寒、除湿化痰、解热祛瘀为法。方予桂枝芍药知母汤加减：桂枝30 g，白芍15 g，炙甘草10 g，白术10 g，炮附片（先煎2 h）20 g，知母20 g，防风20 g，麻黄（除滓、去上沫）10 g，生姜25 g，丹参15 g。每日1剂，加水1100 mL煎至250 mL，温服。服5劑后，患者症状明显改善，关节疼痛减轻，情志欢畅，腹胀减轻，纳食增加，舌质恢复淡红，苔薄白，脉滑、沉取有力，大便正常。守方改防风为10 g、麻黄5 g、生姜20 g，继服2剂后，患者诸症消失。嘱其务必戒酒戒肉及后续降尿酸治疗，患者规律服别嘌醇、秋水仙碱且注意生活调摄，其后随访1年余尚无痛风发作。
　　4  讨论
　　 黄元御对历节病的病因病机及治疗思路是基于“中土斡旋，土枢四象”一气周流思维模型上的分析。从《金匮悬解》中可见其对《金匮要略》辨病辨证及方药分析皆建立于此模型上，从《四圣心源》中可见其治疗疾病的主要发挥亦源于此。黄元御的圆融中医临床思维独具新意，一气周流之内循环、脏腑之内循环皆为一圆。若此圆之升降平衡打破，则各脏腑均相继失调，外邪趁虚而入。
　　 由于历节病属“痹证”范畴，在《金匮要略》之前，《素问·痹论篇》提出“风寒湿三气杂至，合而为痹”，即将痹证病机解为风寒湿外邪侵袭肢节、肌肉、经络，致气血运行失调，因此偏于重视外感杂气。《金匮要略》将历节病证型分成2种，即风湿历节证及寒湿历节证。并据此认为其发病原因前者乃风寒湿邪外袭，痹阻筋脉关节，逐渐化热伤阴;后者为寒湿内盛，痹阻筋脉关节，阳气不通。风湿历节证强调外感，寒湿历节证强调内伤。黄元御则由历节病“内因于主气、外因于客邪”出发，论述主气失调为脾土湿，肾水寒、肝血虚寒，客邪外侵为感受风寒水湿之邪。黄元御独以“一气周流”的一贯思维将分散的病机融为一体，使之有理有据，清晰明确，并以内循环失调及外邪气入侵将病因分内外;另外重视原则方剂，病机归一，则治疗原则也可归一。因此，现代中医治疗疾病时，在明确基本病机基础上，施用专病专方的思维亦可基于此。桂枝芍药知母汤乃针对历节病病机的主方，临证时只需略微加减即可达到满意疗效，值得临床深入研究。
　　参考文献：
　　[1] 毛文艳，杜武勋.黄元御一气周流理论探析[J].江苏中医药，2016， 48（3）：6-8.
　　[2] 张琦，艾华，宋建平.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社， 2008：63-65.
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