治疗痹病疼痛常用经方临床应用近况

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　　 【摘 要】 经方以张仲景的方剂为代表，以《伤寒论》《金匮要略》中的方剂为主，其中不乏治疗痹病的方剂，尤以减轻疼痛为著的方剂为多，以葛根汤、黄芪桂枝五物汤、芍药甘草汤、当归四逆汤、乌头汤、柴胡桂枝汤等为首。撷取部分方剂，总结常用治疗痹病疼痛的经方。
　　 【关键词】 痹病;经方;疼痛;综述
　　 痹病最早出自《素问》，为风寒湿邪外袭所致，加之素体本虚，筋骨劳损，易致气血瘀滞，阻于筋脉，不通则痛。发于颈项部为项痹病，西醫代表性疾病为颈椎病;发于肩部为肩痹病，西医代表性疾病为肩周炎;发于腰部为腰痹病，西医代表性疾病为腰肌劳损、腰椎间盘突出症等;发于四肢部为肢体痹病，西医代表性疾病为膝骨关节炎、类风湿关节炎等。痹病多以患部疼痛、活动不利为主，患部疼痛时更使患者生活质量下降，甚至产生焦虑等心理疾病，因此减轻患者的疼痛是治疗痹病的关键。而仲景方中不乏治疗痹病的名方，不仅在短期镇痛方面有效，更具有长期疗效。在此笔者做一总结，以供参考。
　　1 芍药甘草汤
　　 边瑞民等[1]分别用加味芍药甘草汤（白芍30 g、石决明30 g、羌活20 g、钩藤30 g、威灵仙20 g、赤芍30 g、甘草30 g、葛根20 g、当归20 g）和羌活胜湿汤治疗颈椎病患者各30例，对比用药后患者项部疼痛改善情况，发现加味芍药甘草汤治疗后的疼痛程度明显低于羌活胜湿汤治疗，差异有统计学意义（P < 0.05）。有学者发现，芍药甘草汤（川牛膝、白芍、黄芪各20 g，熟地黄、生地黄各10 g，丹参15 g，炙甘草、砂仁各6 g，蜈蚣2条）及制剂在膝骨关节炎治疗中的镇痛抗炎作用明显[2]。
　　芍药甘草汤出自《伤寒杂病论》，原文中提到：“伤寒脉浮，自汗出……微恶寒，脚挛急……。”即太阳误汗后伤阳脚挛急时用此方，后世医家又有所发挥，治疗各种痛证。芍药酸苦微寒，益阴养血柔肝;甘草甘温，补中缓急止痛。芍药伍甘草，酸甘化阴，濡养筋脉，拘挛得舒。金·成无己曰：“甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其足即伸，此即用阴和阳法也。”芍药为血药，甘草为气药，气血相合，滋阴养液，阴阳和合，调畅气机，疏经通络，气血运行顺畅，通则不痛。原方芍药、甘草比为1∶1，各四两，但临床上运用时也有不同，皆根据病位、病性而定。结合仲景药证[3]可知：表证时，芍药、甘草比为1∶1，如葛根汤，此处强调芍药甘草汤缓急止痛的功效;半表半里证时，芍药、甘草比大致为3∶2，如柴胡桂枝汤、当归四逆汤，根据病情做微调整，略微增加芍药之量是为了利用芍药主治偏里且泻实的作用。
　　 杨永菊等[4]关于本方镇痛抗炎的实验表明，芍药甘草（高、中、低）剂量组均有明显的镇痛抗炎作用。吴大伟等[5]研究表明，芍药甘草汤能明显改善神经根型颈椎病大鼠的感觉、运动功能，或许与减轻神经根局部炎症水肿，抑制局部相关炎症因子白细胞介素（IL）-6、IL-33及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达有关。孙婷等[6]研究表明，芍药配伍甘草增强了芍药的镇痛作用，作用机制与一氧化氮有关。现代药理研究显示，芍药甘草汤是通过提高大鼠脊髓内γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸与5-羟色胺含量，降低大鼠患肢的肌张力，缓解肌痉挛[7]。
　　 芍药赤白之分始于梁代，但区分应用于临床则从宋代开始。成无己曰：“芍药白补而赤泻，白收而赤散。”现代药理研究也支持这一说法，白芍长于抗炎及调节免疫活性，赤芍则长于改善微循环、抗血栓。根据病情需要，如若需要缓急止痛，则应用白芍;若需要活血通络，则应用赤芍。芍药的制法有清炒、醋炒、酒炒、土炒、麸炒、炒焦、炒炭等，甘草的制法则有炙甘草、蜜甘草、炒甘草。有研究显示，醋白芍、炙甘草比为1∶1时抗炎镇痛效果优于其他芍甘组合[8]。因此，芍药甘草汤适用于气滞血瘀所致的痹病疼痛，具体配伍药量、比例因病情而异。
　　2 葛根汤
　　 谢敏[9]将60例神经根型颈椎病患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组在常规药物治疗的基础上予针灸（根据不同症状选取不同的穴位）、推拿治疗，观察组在对照组治疗基础上加予口服葛根汤（葛根20 g，桂枝、生姜、甘草、白芍各15 g，大枣3枚）治疗，并根据风寒湿、气滞血瘀、痰湿阻络等不同病因加予不同的药物，观察组疗效优于对照组（P < 0.05），尤其能明显缓解疼痛。李晓林等[10]在研究中发现，服用葛根汤（葛根30～50 g、麻黄10 g、苍术15 g、川续断15 g、桂枝10 g、白芍6 g、赤芍6 g、怀牛膝30 g、炙甘草6 g、骨碎补10 g）的30例寒湿型腰肌劳损患者疼痛症状改善较显著，与30例仅服用腰痛宁胶囊的对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
　　 葛根汤源自《伤寒杂病论》，最初主要治疗太阳病及刚痉，以解肌发表、疏通经络为主。张仲景虽无明确提出葛根汤可治疗腰痹病，但葛根汤可治疗太阳经循行部位的疼痛，从表论治，因此葛根汤治疗病灶在太阳经上的颈椎腰腿痛也颇有疗效。方中重用葛根疏风散寒生津、舒筋通络，通过解表、濡养经脉缓解太阳经循行部位的肌肉痹痛，配伍桂枝，起到通络舒筋之效。加上芍药、甘草酸甘化阴、缓急止痛，生姜配合大枣健脾养胃。
　　 王凌霄等[11]实验研究表明，葛根中的葛根素可改善糖尿病患者周围神经病变的血液流变学及肌电图，缓解肢体刺痛情况。亦有研究显示，葛根中的异黄酮可以舒张血管及平滑肌，缓解神经根水肿、局部肌肉痉挛，提高局部肌张力[12]。陶晓冰等[13]发现，仅用葛根汤熏洗治疗早期肩峰下撞击综合征患者亦有疗效，体现在治疗组IL-1、IL-6、TNF-α明显减低，进而减轻患者的疼痛。
　　 因此，本方适用于伴有肌紧张、畏寒表证的痹病疼痛。一般痹病多见于老年人，且多罹患糖尿病、高血压等代谢性疾病及心血管疾病[14]，而葛根汤及其中各项有效成分具有降脂扩冠、改善血液循环等作用[15]，合并高血压、糖尿病的患者亦可选用。 　　3 柴胡桂枝汤
　　 李林青[16]用柴胡桂枝汤（柴胡15 g、半夏9 g、党参15 g、黄芩12 g、桂枝10 g、生姜9 g、白芍10 g、大枣6枚、炙甘草6 g）治疗神经根型颈椎病，结果发现，对于减轻颈肩背疼痛及上肢疼痛有显著疗效。肩周炎多发于机体侧面，即“柴胡带”。谌文[17]用柴胡桂枝汤（柴胡15 g、黄芩10 g、半夏10 g、桂枝15 g、白芍20 g、党参10 g、生姜12 g、大枣3枚、片姜黄15 g、延胡索15 g、葛根15 g、炙甘草10 g）联合平衡針法治疗急性期肩周炎58例，结果总有效率达98.3%，并能明显缓解急性期疼痛及疼痛带来的焦虑症状。张伟强等[18]发现，用柴胡桂枝汤（柴胡12 g、桂枝9 g、黄芩9 g、半夏9 g、生姜9 g、党参6 g、甘草6 g、白芍6 g、大枣2枚）对中期膝骨关节炎患者痛点行镇痛治疗颇有疗效。
　　 柴胡桂枝汤来自《伤寒杂病论》，为小柴胡汤与桂枝汤的合方，是太少两解之方，尤以解“支节烦疼”为著。取小柴胡汤与桂枝汤原方各半量，小柴胡汤疏泄肝胆调气机，桂枝汤调和营卫通气血。肝主筋，长期坐姿、运动姿势不当，损伤筋脉，枢机不利，影响气血运行，致使颈肩部酸痛，而颈椎病、肩周炎疼痛多位于颈肩部三阳交界处，利用本方调营卫、利枢机、通经脉、和气血，因此用本方治疗尚未达深层病灶的太少两感颈椎病、肩周炎有疗效。中期膝骨关节炎疼痛多位于膝外侧正中，为胫神经走形之地，亦是少阳经在下肢走形之处，用本方治疗可谓是对因治疗。
　　 有研究表明，方中的柴胡皂苷a能抗自由基、抑制炎性物质信号通路，有利于降低IL-4、IL-17水平，升高γ-干扰素（IFN-γ）、IL-10水平，减轻炎性反应和组织水肿，并有能力修复脱髓鞘神经纤维[19-20]。因此，本方主要适用于半表半里之证的痹病疼痛，如颈椎病、肩周炎、膝骨关节炎。
　　4 当归四逆汤
　　 罗圳林等[21]用弹道式冲击波联合当归四逆汤（当归12 g、桂枝9 g、芍药9 g、细辛3 g、甘草6 g、通草6 g、大枣8枚）治疗风寒湿阻型肩周炎，以温经散寒除湿为法，可减轻患者肩部的酸痛。刘辉军[22]用当归四逆汤（熟地黄20 g、赤芍15 g、桂枝15 g、当归12 g、炙甘草10 g）联合穴位注射治疗神经根型颈椎病，也取得了满意的疗效。林浩[23]在西医治疗的基础上给予口服当归四逆汤加减（当归12 g、白芍12 g、桂枝12 g、通草6 g、细辛3 g、大枣9 g、威灵仙9 g、杜仲9 g、川牛膝9 g、桑寄生12 g、甘草6 g）治疗腰椎间盘突出症患者，结果显著减轻了患者腰部疼痛症状，促进了腰部功能的恢复。杨春光[24]用当归四逆汤（当归、白芍、独活各15 g，桂枝、大枣各10 g，牛膝、党参各20 g，红花、乌梢蛇各6 g，细辛3 g，通草9 g，炙甘草8 g，鸡血藤25 g）治疗膝骨关节炎患者40例，结果总有效率95.0%，远高于口服氯唑沙宗治疗，且患者膝关节疼痛明显降低。占岚岚[25]在甲氨蝶呤的基础上加服当归四逆汤（当归15 g、白芍15 g、细辛6 g、通草8 g、木通8 g、桂枝12 g、甘草8 g、大枣30 g）治疗类风湿关节炎，亦取得了明显的疗效。
　　 当归四逆汤首载于《伤寒杂病论》，治宜温经散寒、养血通脉。《素问》曰：“痛着，寒气多也。”原文中说到手足厥逆范围未过肘膝，寒凝血瘀致脉管不充无法温煦手足末端。方中重用当归养血活血，桂枝合细辛加强温经散寒通阳，通草善开关节，大枣益气生血，合用起到温经活血的作用;配伍芍药、甘草，温煦经脉，使经气运行通畅，增强行气活血之功，从而达到止痹痛的作用。
　　 “不通则痛”，脉管充盈通畅才能使肢体温暖、活动自如。陈秋芳等[26]用本方予糖尿病患者沐足后发现，患者足背动脉血流情况明细改善。有研究显示，本方能有效提高血心钠肽含量，起到降压、舒张血管、抑制血管平滑肌增殖的作用[27]。向庆伟[28]研究发现，本方可有效抑制AQP1的表达，同时调节RhoA /ROCK信号通路相关因子的表达，从而缓解血瘀症状。韦国雨等[29]发现，本方可能通过下调分泌型糖蛋白（Wnt）-3α、β-链蛋白（β-catenin）及骨形成蛋白-2（BMP-2），发挥缓解类风湿关节炎患者关节疼痛、改善关节功能的效用。
　　 根据目前研究来看，当归四逆汤是通过疏通血管、抗炎达到止痛效果的，所以本方适用于寒凝血瘀型痹病。
　　5 黄芪桂枝五物汤
　　 彭全利[30]将160例膝骨关节炎患者随机分为对照组和治疗组，每组80例。对照组予西药治疗，治疗给予加味黄芪桂枝五物汤（黄芪、白芍各30 g，桂枝、独活、牛膝、防己各10 g，威灵仙15 g，生姜、乳香、没药各6 g，甘草5 g，大枣2枚）治疗，并根据症状的不同加入不同的药物，结果治疗组总有效率为92.50%，远高于治疗组的82.50%。张强等[31]用加味黄芪桂枝五物汤（黄芪45 g、白芍45 g、桂枝45 g、生姜90 g、大枣45 g、桃仁15 g、红花15 g、制马钱子1 g）治疗神经根型颈椎病患者60例，结果治疗后视觉模拟评分法评分、颈椎功能障碍指数及临床疗效均优于使用颈复康颗粒的对照组。胡凯[32]在电针的基础给予加味黄芪桂枝五物汤（黄芪20 g、桂枝10 g、桑枝15 g、姜黄10 g、木瓜12 g、白芍15 g、羌活10 g、白芷10 g、延胡索15 g、大枣5枚、生姜3片）治疗肩周炎，有效减轻了肩周炎患者的痹痛。杨俏雯等[33]用黄芪桂枝五物汤（黄芪15 g、桂枝10 g、白芍10 g、川芎10 g、丹参15 g、片姜黄10 g、三七15 g、当归10 g、莪术10 g、全蝎10 g、三棱15 g、蜈蚣2条、大枣6枚）治疗类风湿关节炎50例，结果能有效改善关节疼痛、压痛、肿胀、功能障碍等指数。
　　 黄芪桂枝五物汤源自《金匮要略》，可治疗血痹、风痹、骨痹。血痹、风痹、骨痹皆因体虚、外感风寒湿邪致气血瘀滞、阴阳失调。方中重用黄芪固表补中，佐大枣、桂枝治卫升阳，佐生姜、芍药养血;全方重在活血补气。有研究表明，本方可以调节机体免疫低下状态，并通过调节炎症因子的水平变化正向修复骨关节炎软骨细胞[34]。进一步的研究显示，延长用药时间可增强疗效，并能改善机体瘀血状态[35]。董琪等[36]研究发现，黄芪桂枝五物汤能降低肩周炎兔模型肩部瘢痕肌肉中的羟脯氨酸及总蛋白含量，减轻瘢痕粘连。所以本方对于病因复杂，如风寒湿杂至，合并体虚、血瘀的痹病均有疗效。 　　6 乌头汤
　　 曾焘等[37]将102例寒湿凝滞型肩周炎患者随机分为试验组和对照组，每组51例。对照组采用针灸治疗，试验组在针灸治疗基础上加用乌头汤（制川乌、黄芪、白芷各12 g，细辛3 g，麻黄6 g，白芍15 g，甘草9 g，怀牛膝30 g，丹参20 g）口服，结果试验组的肩功能Constant-Mutley评分明显高于对照组，并且在降低转化生长因子β1、羟脯氨酸水平和升高前列腺素E2水平方面，试验组亦较优。付长龙等[38]用口服乌头汤（麻黄、芍药、黄芪、甘草（炙）、制川乌各9 g）与内服外用双氯芬酸钠比较治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，结果发现，治疗10 d后，后者疗效优于前者，而治疗20 d后，前者改善关节活动度及Lysholm膝关节功能评分方面均明显较高。
　　 乌头汤出自《金匮要略》，病历节，可选用此方。方中乌头祛寒止痛，麻黄发汗宣痹，芍药、甘草缓急止痛，黄芪益气，蜜调和乌头之毒。本方既止痛治标，又祛寒治本。有研究显示，乌头汤是通过降低血清和关节液中IL-1β、IL-6、TNF-α和基质金属蛋白酶-3含量，抑制炎症反应，降低细胞外基质降解，减缓软骨退变，达到治疗膝骨关节炎的目的[39]。亦有研究表明，乌头汤方中五味药均有治疗骨关节炎的效果，但作用机制均不同，可见乌头汤治疗骨关节炎可能是多靶点、多途径的综合结果[40]。综上，从临床来看，乌头汤是治疗以寒湿为主因的痹病。
　　7 小 结
　　 经方治疗痹病疼痛大都不只是简单的抗炎镇痛，而是具有整体观念，综合治疗，远期疗效也较单用西药止痛显著。因此，临床上经方治疗痹病疼痛运用范围较广，并可随证随时加减。
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　　收稿日期：2019-01-07;修回日期：2019-05-05
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