非小细胞肺癌患者调强适形放疗后重度急性放射性肺损伤的影响因素分析

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　　摘要：目的  分析调强适形放疗（IMRT）非小细胞肺癌（NSCLC）患者发生重度急性放射性肺损伤的相关因素。方法  回顾性分析2016年7月～2019年6月于本院接受IMRT后发生急性放射性肺损伤（ARP）的84例NSCLC患者的临床资料，根据疾病严重程度将重度ARP患者（21例）设为重度组，其余ARP患者（63例）设为普通组，比较两组性别、年龄、病理分型、雙肺V5、双肺V20、双肺V30、合并慢阻肺、病变位置、临床分型、肿瘤分期的分布状况，分析导致NSCLC患者IMRT后发生重度ARP的危险因素。结果  两组性别、病理分型、双肺V5、病变位置、临床分型、肿瘤分期的分布状况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;重度组年龄≥60岁、双肺V20≥30%、双肺V30≥20%、合并慢阻肺占比高于普通组，差异有统计学意义（P<0.05）;多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、双肺V20≥30%、双肺V30≥20%、合并慢阻肺是导致NSCLC患者IMRT后发生重度ARP的危险因素。结论  年龄、双肺V20、双肺V30、合并慢阻肺与NSCLC患者IMRT后发生重度ARP密切相关，临床治疗中应尽量减小放疗的靶区体积，并对高龄、合并慢阻肺的患者进行合理干预，以降低重度ARP的发生率。
　　关键词：非小细胞肺癌;调强适形放疗;急性放射性肺损伤
　　中图分类号：R734.2                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.032
　　文章编号：1006-1959（2020）15-0106-03
　　Abstract：Objective  To analyze the related factors of severe acute radiation lung injury in patients with intensity-modulated conformal radiotherapy （IMRT） non-small cell lung cancer （NSCLC）.Methods  A retrospective analysis of the clinical data of 84 patients with NSCLC who had acute radiation lung injury （ARP） after IMRT in our hospital from July 2016 to June 2019. According to the severity of the disease， the patients with severe ARP （21 cases） were set as In the severe group， the remaining ARP patients （63 cases） were set as the ordinary group. The two groups were compared with gender， age， pathological type， lung V5， lung V20， lung V30， combined with COPD， lesion location， clinical type，the distribution of tumor stages， analyze the risk factors that lead to severe ARP in NSCLC patients after IMRT.Results  There was no statistically significant difference in the distribution of gender， pathological type， lung V5， lesion location， clinical type， and tumor stage between the two groups （P>0.05）; severe group age ≥60 years old， double lung V20≥30%，both lungs V30≥20%， and the proportion of COPD combined is higher than that of the ordinary group， the difference was statistically significant （P<0.05）; Multivariate Logistic regression analysis shows that age ≥ 60 years， both lungs V20≥30%， both lungs V30≥20% and COPD are the risk factors for severe ARP after IMRT in NSCLC patients.Conclusion  Age， V20 in both lungs， V30 in both lungs， and COPD are closely related to the occurrence of severe ARP after IMRT in NSCLC patients. In clinical treatment， the volume of the radiotherapy target should be minimized， and the elderly patients with COPD should be treated Reasonable intervention to reduce the incidence of severe ARP. 　　Key words：Non-small cell lung cancer;Intensity-modulated conformal radiotherapy;Acute radiation lung injury
　　非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是常见的肺癌类型，可引发咯血、呼吸困难、乏力等症状，具有较高的病死率。调强适形放疗（IMRT）是治疗肺癌的可靠手段，能有效缩小患者的病灶，调低癌胚抗原、血管内皮生长因子等指标的水平[1，2]。相比常规放疗，IMRT能精确控制放射剂量，减少对人体正常组织的损害，进而降低急性放射性肺损伤（ARP）等并发症的发生率。但相关研究显示[3]，IMRT后癌症患者的ARP发生率仍处于较高水平。基于此，本研究结合我院2016年7月～2019年6月接受IMRT后发生急性放射性肺损伤（ARP）的84例NSCLC患者的临床资料，探讨NSCLC患者IMRT后发生重度ARP的危险因素，以期为临床预防提供指导，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  回顾性分析2016年7月～2019年6月于佳木斯大学宏大医院接受IMRT的NSCLC患者的临床资料，从中筛选出发生急性放射性肺损伤（ARP）的84例患者作为研究对象。纳入标准：①根据支气管镜检查确诊为NSCLC;②临床资料与影像学资料完整;③Karnofsky评分[4]≥70分;④单侧发病。排除标准：①既往有根治性放疗史;②放疗期间发生远端转移;③放疗期间接受手术治疗;④放疗期间中断>1周。84例患者中男性46例，女性38例;年龄48～72岁，平均年龄（60.33±9.63）岁;病理分型：鳞癌50例，腺癌34例。
　　1.2方法
　　1.2.1 IMRT方法  于患者CT图像上标明放疗靶区，于纵隔窗标明纵隔内肿块、纵隔阳性淋巴结、正常器官，于肺组织窗标明肺内肿块。肿瘤靶区（GTV）包含纵膈肿大淋巴结与肺部病灶;临床靶区（CTV）以GTV为基础扩张0.5 cm，并包含X线检查证实转移的淋巴结所在引流区;计划靶区（PTV）以CTV为基础扩张0.5 cm。PTV处方剂量为50～63 Gy/25～30 f，单次剂量1.8～2.1 Gy。正常器官限量：脊髓最高剂量<45 Gy;肺V20<30%，V30<20%，V5平均剂量<15 Gy;食管V50<50%;心脏V30<40%。
　　1.2.2资料收集  收集患者临床资料，包括性别、年龄、病理分型、双肺V5、双肺V20、双肺V30、合并慢阻肺、病變位置、临床分型、肿瘤分期的分布状况。依据放射肿瘤治疗协作组（RTOG）分级标准[5]评估ARP病情严重程度，将重度ARP患者设为重度组（≥3级），其余ARP患者纳入普通组。
　　1.3观察指标  比较两组性别（男性、女性）、年龄（≥60岁、<60岁）、病理分型（鳞癌、腺癌）、双肺V5（≥50%、<50%）、双肺V20（≥30%、<30%）、双肺V30（≥20%、<20%）、合并慢阻肺（是、否）、病变位置（左肺、右肺）、临床分型（中央型、周围型）、肿瘤分期（Ⅱ期、Ⅲ期）的分布状况。
　　1.4统计学方法  采用SPSS 23.0软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验;采用多因素Logistics回归分析检验NSCLC患者IMRT后发生重度ARP的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组临床资料比较  重度ARP患者21例，普通组患者63例。两组性别、病理分型、双肺V5、病变位置、临床分型、肿瘤分期的分布状况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;重度组年龄≥60岁、双肺V20≥30%、双肺V30≥20%、合并慢阻肺占比高于普通组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 NSCLC患者IMRT后发生重度ARP的影响因素  多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、双肺V20≥30%、双肺V30≥20%、合并慢阻肺是导致NSCLC患者IMRT后发生重度ARP的危险因素，见表2。
　　3讨论
　　IMRT是一类先进的放疗技术，能精确控制照射剂量，减少对人体正常组织的损害，目前已被广 泛应用于NSCLC的治疗中。尽管相比常规放疗，IMRT能有效降低并发ARP的风险，但研究显示[6，7]，IMRT后NSCLC患者的ARP发生率依然处于较高水平。
　　ARP是NSCLC放疗后的一类严重并发症，可进展为不可逆的放射性肺纤维化，甚至引发呼吸衰竭，危及患者的生命安全[8]。近年来大量研究显示[9，10]，肿瘤体积、平均肺剂量、双肺V20等因素是放疗后发生ARP的影响因素，但目前关于重度ARP的相关影响因素报告较少。基于此，本研究重点分析NSCLC患者IMRT后发生重度ARP的影响因素，根据多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、双肺V20≥30%、双肺V30≥20%、合并慢阻肺是导致NSCLC患者IMRT后发生重度ARP的危险因素。陈晓东等[11]研究指出，高龄是导致NSCLC患者放疗后发生ARP的危险因素。因此，放疗期间应加强对老年患者的ARP预防工作。双肺V20≥30%、双肺V30≥20%是引发重度ARP的危险因素，与颜博[12]研究结果相近。放射线会激活人体的巨噬细胞，促进炎症因子的释放，进而介导免疫反应与炎症反应，造成肺泡上皮细胞与肺血管内皮细胞受损，而肺组织对放射线的敏感性也一直是提升放疗剂量的限制因素[13，14]。双肺V20、V30较大时，上述放射性损伤也相应加重[15，16]，因此，实际治疗中应尽量减小靶区体积。本研究还发现，合并慢阻肺也是引发重度ARP的危险因素，分析其原因可能是慢阻肺患者伴有明显的炎症反应，这进一步降低了肺组织对放射线的耐受能力，进而加重肺损伤。慢阻肺病程长、发病率高，临床上应尤为关注合并慢阻肺的NSCLC患者，在进行NSCLC前，先行控制患者的慢阻肺病情，减轻患者的炎症反应，以降低重度ARP的发生率。 　　综上所述，年龄、双肺V20、双肺V30、合并慢阻肺与NSCLC患者IMRT后发生重度ARP密切相关，临床治疗中应尽量减小放疗的靶区体积，并对高龄、合并慢阻肺的患者进行合理干预，以降低重度ARP的发生率。
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　　收稿日期：2020-04-24;修回日期：2020-05-03
　　编辑/杜帆
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