基于血不利则为水理论探讨刘健教授从脾论治类风湿关节炎经验

来源:用户上传      作者:付书璠 奚然然 赵永璐 郭锦晨

　　 【摘 要】 类风湿关节炎发病机制复杂，病因尚未明确，病情缠绵难愈。痰湿、瘀血既是本病的病理产物，又是致病因素，脾虚与痰瘀之间关系密切，以血不利则为水理论为基础，探讨刘健教授运用健脾化湿通络法从脾论治类风湿关节炎的临床经验，为中医临床辨治提供参考。
　　 【关键词】 关节炎，类风湿;血不利则为水;从脾论治;刘健
　　 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性自身免疫性疾病，以对称性关节炎为主要临床症状，以关节晨僵、肿胀疼痛为主要特点，疾病晚期，四肢关节呈现不同程度僵硬、畸形、强直等表现，甚至伴有关节损伤、功能丧失，引起心理疾病，尚无根治方案。RA属中医学“痹证”范畴，又称“尪痹”“顽痹”“历节”“痹证”等，中医药诊治RA具有一定的优势，但病情反复发作，缠绵难愈。
　　 刘健教授为著名风湿病专家，从事中医诊治RA及科研工作近30余年，重视顾护脾胃，擅长运用健脾化湿通络法从脾论治RA，临床疗效显著。本文基于张仲景《金匮要略》血不利则为水理论，分析脾虚与痰湿、瘀血的关系，探讨刘健教授从脾论治RA经验特色，以期丰富中医药辨证治疗RA的理论，提高临床疗效。
　　1 理论基础
　　 《黄帝内经》论述血和津液皆为水谷精微所化，血液中的重要组成部分是津液，津液源源不断地补充血中水液。张仲景在其著作《金匮要略》中首次提出“血不利则为水”这一著名理论，其言：“少阳脉卑，少阴脉细……妇人则经水不通……血不利则为水，名曰血分。”叙述少阳脉沉弱，少阴脉沉细，提示三焦决渎无权，脾胃虚弱，水道不通，肾阳虚衰，寒水不化，致瘀致肿，亦曰：“经水前断……名曰血分，此病难治;先病水，后经水断，名曰水分……去水，七经自下。”从水与血角度，叙述了妇女经闭致水肿的病机，与血瘀密切相关，为瘀脉阻络致水液溢于肌肤，若“血不利”，营气不能泌津、注脉、化血，使得局部、全身血脉中营气渗于脉外，存于脏腑、组织之间形成“水”[1]，血脉阻碍于水道，影响津液的代谢与输布，蓄积于局部，泛滥于全身变成“水”，奠定了数种疾病中瘀血化水病机的理论基础，提出血水并治，活血益于利水，利水促进活血。《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉……皆無气以生。”脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微。脾胃健运，气血生化充足。脾主四肢肌肉，若脾胃虚弱，气虚血亏，易受风寒湿邪侵袭，发为痹证。脾主运化水湿，脾胃健运失司，水湿停聚，湿浊内生，痹证与脾胃运化功能失司密切相关，故从脾论治痹证。
　　2 RA中医病因病机
　　2.1 脾胃虚弱，痰浊内生，痰滞则血瘀 古人云：“无湿不成痹。”中医学认为，湿邪是痹证的致病因素之一，在RA发展过程中发挥重要的作用。《素问·痹论篇》记载：“诸湿肿满……皆属于脾。”湿邪困脾，伤及脾阳，脾胃虚弱，运化无力，痰浊内生，水湿为患，痹证与脾胃运化功能失司关系密切[2]。脾胃运化失常，气血生化无源，筋脉失养，素体虚弱，卫外不固，寒湿之邪易侵袭而入，聚成痰饮，流注于四肢关节及脏腑，遍及全身经络，水湿凝聚妨碍血运而致瘀，形成痹证。血瘀与水湿痰饮的形成、发展关系密切，往往通过气化异常互相影响，李东垣曾云：“血与水本不相离。”指明血水相因为病、互为因果。脾虚湿盛是RA发病的根本原因，水聚成痰，郁而化热，痰热内蕴，热灼血液，瘀血内生，为RA从脾论治提供了理论基础。
　　2.2 脾胃虚弱，气血瘀滞，血不利则为水 《景岳全书》言：“凡人之气血犹如源泉……盛则流畅，少则壅滞……虚则无有不滞者。”脾为气血生化之源，亦主统血，若气血化生不足，血行无力，统摄无权，气血瘀滞，阻滞脾胃气机升降，津液输布障碍，机体生命活动障碍，病程反复，缠绵难愈[3]。尤在泾言：“血分者……虽病于水，而实出瘀血也。”指明了水与血互相维系、血水同源的道理，西医学指出血液循环障碍，血液成分及流动状态的变化，致水液代谢发生异常，与中医学对水湿痰饮的形成机制认知一致。“诸痹……风寒湿邪，乘虚而入，邪气痹阻，气血凝滞”，气血不足，人体肌表、经络、脏腑感受外邪侵袭，气血津液运行受阻，流注于筋脉、关节，经脉痹阻，血不利则为水，发为痹证。
　　2.3 脾胃虚弱，痰瘀互结，痹阻脉络 脾失健运，痰浊内生，血滞成瘀，湿聚成痰，日久不愈，痰碍血行，瘀能化水，痰瘀互结，缠绵难愈，关节出现瘀斑、肿胀、刺痛、屈伸不利、周围结节等症状，湿聚为痰，血停成瘀，两者互结，痹阻经络，发为痹证[4]。《血证论》曰：“血积既久……亦能化为痰水。”瘀血日久，水湿停聚，血为气之母，瘀血停聚，妨碍新血化生，壅塞脉络，津液输布障碍。水、血两者之间存在着互相转化、相互为用、交互为病的关系，痰瘀互相转化，RA病程反复，日久不愈，关节变形肿大。
　　3 辨治特色
　　3.1 健脾化湿祛痰 古人言：“四季脾旺而不受邪。”脾气充足，外邪不侵，脾失健运，胃失和降，相兼为病，治疗时注重调理脾胃，脾胃健运，痰湿得化，脉络通畅[5]，故治湿当以健脾为先。依据张仲景“血不利则为水”理论，痰湿不除，瘀血难祛，故刘健教授在前贤经验的基础上，总结归纳出健脾化湿祛痰大法，治湿分为苦温燥湿、芳香化湿、理气祛湿、淡渗利湿、益气健脾等，临证健脾与化湿诸法合用。常用法半夏、苍术等苦温燥湿药，现代研究显示，法半夏中乙醇提取物具有明显的祛痰作用[6]，苍术有利尿作用[7]，犹低洼湿处，必以刚燥之土培之;常用藿香、佩兰等芳香化湿药，秽浊必以芳香逐之，藿香性微温味辛，既可芳香醒脾，又可化湿祛浊，佩兰性平味辛，善芳香化湿，可醒脾开胃;常用陈皮、枳壳、厚朴等理气药，气行则湿化，气机调畅，痰湿可祛，陈皮有理气健脾、燥湿化痰之效，枳壳可理气行滞，厚朴善行气除满祛痰，“气顺则一身之津液亦随气而行”;常用茯苓、薏苡仁等淡渗利湿药，两者均有健脾利水渗湿作用，犹开沟渠以泄之，助水湿之邪均从下焦排出;常用山药、黄芪等益气健脾药，药理研究表明，山药具有免疫调节的药理作用[8]，黄芪甲苷具有抗炎、免疫调节的作用，可减轻各种炎症损伤破坏[9]，益气健脾属扶正固本之法，脾胃健运，气血充足，痰湿得化。刘健教授重视扶正固本，调补脾胃，研制出具有健脾利湿、化湿除痹功效的新风胶囊（由薏苡仁、黄芪、蜈蚣、雷公藤等4味药组成）应用于临床实践中。 　　3.2 活血化瘀通络 《类证治裁》所载：“痹者……湿痰败血瘀滞经络。”湿凝成痰，阻遏气机，血行不畅，血停为瘀，痰凝血瘀，互相胶结，脉络痹阻，缠绵难愈[10]。血瘀与痰饮的形成、发展关系密切，往往通过气化异常互相影响，若血行不利，血脉碍于水道，影响津液的代谢与输布，蓄积于局部，或泛滥于全身变成水。故刘健教授依据血不利则为水理论，灵活运用活血以利水之法，常选取桃红四物汤加减治疗，取方中红花、桃仁、当归、川芎等养血活血药;喜用地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药，取其活血祛瘀生新、化痰散结通络功效，《本草求真》言地龙：“有钻土之能……化血之力。”《医学衷中参西录》载：“蜈蚣，走窜之力最速……凡气血凝聚之处皆能开之。”同时多选鸡血藤、忍冬藤、大血藤等藤类活血化瘀通络药物，《本草汇言》言：“凡藤蔓之属……皆可通经入络。”藤类喜攀登，质地坚韧，取象比类，以枝形肢，其形多似人体的经络关节，可引经通络，以达深入经络、活血化瘀通络之效，对于痰瘀痹阻之痹证有显著疗效。药理研究表明，鸡血藤有抗血栓、促进造血的作用[11]，忍冬藤中含有木犀草素、异绿原酸、绿原酸，具有抗炎镇痛、抗氧化、调节免疫、保护血管内皮细胞等作用[12]。
　　4 病案举例
　　 患者，男，45岁，2015年2月12日初诊。患者自述确诊RA已1年余，双手指关节红肿热痛伴晨僵，握拳不固，继出现双膝关节疼痛肿痛，活动受限，上下楼困难，伴有大便干，口干，双唇紫暗，苔黄腻，舌质暗红，脉滑。辅助檢查示类风湿因子（RF）159 IU·mL-1，AKA阳性，红细胞沉降率（ESR）87 mm·h-1，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）896 RU·mL-1，C-反应蛋白（CRP）71 mg·L-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹。刘健教授据其脉症，认为属脾虚湿盛，痰热瘀阻，治以清热健脾化湿、活血化瘀通络之法。处方：生大黄15 g、生石膏20 g、蒲公英15 g、黄芩15 g、山药30 g、薏苡仁30 g、厚朴10 g、陈皮10 g、猪苓15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、丹参20 g、桃仁10 g、红花10 g、杜仲15 g、威灵仙20 g、甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。
　　 2015年3月1日二诊，患者双手及双膝关节疼痛明显减轻，在前方基础上随症加减，加鸡血藤25 g，继服14剂。
　　 2015年3月17日三诊，患者双手、双膝关节疼痛缓解，但纳差，前方加炒谷芽20 g、炒麦芽20 g治疗4个月余。治疗半年后，患者症状得到改善，关节疼痛已消失，无明显不适症状。
　　 按语：脾虚湿盛，痰浊内生，痰凝血瘀，脉络痹阻，故患者双手指关节、双膝关节疼痛肿胀，双唇紫暗，脉细涩，湿郁日久化热，故大便干，口干。刘健教授以健脾化湿、活血通络为主，佐以清热之法。方中茯苓、猪苓益气健脾、利水渗湿，脾胃虚弱，气血亏虚，邪气留滞，注重顾护中焦脾胃，脾胃为后天之本，脏腑气血生化之源，脾气健运，水湿得化，重视调理脾胃，是治疗湿邪的根本。薏苡仁甘以益脾，燥以除湿，宣湿除痹，厚朴行气燥湿，威灵仙除湿除痹、通络止痛。本病由于外因湿邪和内因脾虚合邪而致，脾虚健运失司，饮食水谷不能化成水谷精微，湿聚成痰，痰阻血行，瘀化成水，痰瘀互结，关节经络痹阻，痹证久病不愈，需健脾祛湿化痰。丹参凉血不留瘀、活血不伤正。鸡血藤、桃仁、红花活血祛瘀、通络止痛，生石膏、生大黄清热泻火解毒，现代药理研究表明，生石膏能抑制体温调节中枢，有抗炎、解热的作用[13]，取苦寒之蒲公英、黄芩清热凉血、利湿除痹，防苦寒之剂太过，长期服用伤及脾胃，用山药、陈皮、甘草健脾和胃，促进气血的生成。常运用健脾和胃的方法，以扶正固本、补养气血，顾护脾胃必不可少，脾胃健运，生化有源，营卫调和，气血充足，痰瘀得去，诸症自除。
　　5 小 结
　　 综上所述，RA的发病与脾关系密切，刘健教授认为脾虚是RA的重要病机，故对于RA当从脾论治，依据血不利则为水理论，以活血利水法贯穿始终，治湿分为苦温燥湿、芳香化湿、理气祛湿、淡渗利湿、益气健脾之法，活血喜用虫类、藤本类活血化瘀、散结通络药，提高患者的生活质量，为临床治疗RA拓展思路。
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　　收稿日期：2020-05-22;修回日期：2020-06-30
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