朱莹教授分期论治慢性萎缩性胃炎经验探析
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作者:谢超群 王生华 卢锦莹 易书林 朱莹
摘要：总结朱莹教授分期论治慢性萎缩性胃炎经验。临床中朱莹教授根据慢性萎缩性胃炎伴或不伴有肠上皮化生和（或）异型增生，将其分为早、中、晚三期。并强调脾胃虚弱贯穿于慢性萎缩性胃炎的整个病情发展过程，提出早期脾虚肝郁，重在健脾和胃、疏肝理气;中期脾虚痰湿，治以健脾祛湿，消积化痰;后期脾虚血瘀，治以健脾清热，解毒化瘀，同时将西医辅助检查与中医辨证相结合，随症状改变灵活加减，治疗过程治法方药统顾全局，每获良效。并附验案1则，以资佐证。
关键词：慢性萎缩性胃炎;分期论治;名医经验;中医治法;朱莹
中图分类号：R573.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）06-0004-03
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis CAG）是一种常见的慢性消化系统疾病。主要病理特征是胃黏膜上皮和固有腺体萎缩或消失伴或不伴有肠上皮化生和（或）异型增生，其病理发展是一个慢性的过程[1]。临床症状与慢性浅表性胃炎相似，危害较重。中医将其归于“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴[2]。慢性萎缩性胃炎伴胃黏膜异型增生和（或）肠上皮化生被认为是胃癌前病变，其症状无特异性且难以治愈。现代医学对此疾病并无明确理想的治疗方法，只是對症治疗和定期随访复查胃镜。而中医药在逆转或阻止CAG的发展进程，改善患者症状上有着独特的优势与疗效。
朱莹教授业医三十余载，系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省名老中医，博士研究生导师。擅长内科疑难病证的诊断治疗，对CAG的治疗有着独到的见解，临证中主张分期论治本病，主张与现代医学检查相结合进行辨证治疗，余侍诊于侧，受益良多，现拙笔析探朱师治疗CAG经验精髓一二，以飨同道。
1 脾胃虚弱为发病之关键
朱师认为脾胃虚弱是本病发生、发展及病理演变的关键因素。包括素体脾胃虚弱和“因病致虚”。《内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，体内正气不足，是本病发生的根本;又云：“百病皆由脾胃衰而生”“四季脾旺不受邪”指出脾胃运纳正常，则气血不衰，既利于驱邪，也利于扶正，从而阻止甚至逆转CAG的发展进程。临证中朱师认为本病的发生常由慢性非萎缩性胃炎迁延发展而致，造成脾胃“因病致虚”，故治疗上多以健运脾胃，扶助正气为核心。CAG患者大多因饮食不节、情志失调、感受外邪（如幽门螺旋杆菌，药物）、劳倦久病等多种病因诱发，导致脾胃虚弱发为本病。脾胃虚弱，一方面水谷不归正化，反致痰、湿、气、热、瘀等病理因素产生。另一方面脾胃升降失常，脾不升清，胃不降浊，气机阻滞，出入无序，则“百病生焉”。以上病因日久伤及脾胃，导致气血失调，邪客于胃，胃络受损，
病程日久难愈，最终出现腺体萎缩，肠上皮化生，上皮内瘤变，甚则癌变等有形实邪。导致CAG病情加重。
2 虚实夹杂，分期论治
CAG病变在胃，涉及肝脾二脏，以脾虚为本，日久致痰、湿、气、热、瘀等病理因素为标。病程长，迁延反复，最终呈现出本虚标实、虚实夹杂的状态。朱师临床中根据CAG伴或不伴有肠上皮化生和（或）异型增生，将CAG患者分为早、中、晚三期。
2.1 早期 朱师认为本病早期，病情相对较轻，以脾虚肝郁型多见，此期患者胃黏膜多见轻度萎缩，较少或不伴肠上皮化生和不典型增生。胃镜检查可见胃黏膜颜色变淡，黏膜皱襞细小，表面粗糙不平，伴充血红斑，病理常提示为胃黏膜固有腺体的轻（中）度萎缩[3-5]。早期患者多表现为胃脘部隐痛或胀满不适，甚则胀痛，与情绪变化密切相关，嗳气，食少，反酸嘈杂，胸胁胀满，舌淡苔薄白，脉弦或弦细。治疗当以疏肝健脾为主，对此朱师常用逍遥散、柴芍六君子汤加减。若患者出现反酸嘈杂，常加用乌贼骨、瓦楞子、浙贝母等抑木止酸类药;若平素性情急躁者，常予郁金、佛手、合欢花、贯叶金丝桃等疏肝解郁之品。
2.2 中期 朱师认为本病中期，病情进展，虚实夹杂，以脾虚痰湿为主。此期患者胃黏膜萎缩程度加重，可伴有轻中度的肠上皮化生，一般较少伴有异性增生。胃镜检查可见黏膜红白相间以白为主，黏膜的皱襞消失或变平，病理提示腺体萎缩（中度）和肠上皮化生（轻度/中度）[4，5]。中期患者多表现为胃脘部满闷隐痛，面色萎黄，口淡少食，腹胀便溏，甚或恶心欲吐，头晕身重，倦怠乏力，舌苔厚腻，脉滑细等。治宜健脾利湿为主，朱教授常用香砂六君子加减化裁。若痰湿困阻脾胃，朱师喜用绿萼梅、藿香、石菖蒲、扁豆、佩兰、砂仁等醒脾和胃之品，并主张根据患者的具体情况灵活加减。
2.3 晚期 朱师认为病变晚期病情日久，以脾虚血瘀多见，正如如叶天士所云“久病入络”“久病必有瘀”。患者胃黏膜重度萎缩，常伴肠上皮化生（中度/重度），甚至伴有异型增生。胃镜下血管透见或者黏膜呈现出结节或者颗粒状[4，5]。患者常表现为胃痛隐隐，空腹痛、夜间痛，或痛如针刺，绵绵不休，舌暗有瘀斑瘀点，舌下络脉青紫迂曲，脉涩或沉弦。朱教授临床中常在六君子汤的基础上加用活血化瘀和抗异型增生之品。如丹参、三七、桃仁、五灵脂、莪术、土鳖虫等活血化瘀兼抗异型增生。并酌情加用半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等清热解毒药防止癌变。
3 临床用药 随证加减
朱师临证中主张以健运脾胃为基本治法，并贯穿于疾病治疗的始终。喜用六君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤等化裁。用药强调灵动平和，调畅气机，忌妄投滋腻之品。在健运脾胃的基础上酌情加理气醒脾、消食和胃，清化湿热、活血化瘀等药物灵活加减，从而达到补而不滞，通不伤正的目的。如患者以脾气虚为主，朱师常用黄芪、太子参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、（炒）扁豆等益气健脾类药;兼有脾胃湿热的患者，酌情加蒲公英、茵陈、竹茹、车前草等清化湿热;兼有食积瘀血的患者，朱师常用神曲、鸡内金、五谷虫、麦芽、谷芽、丹参、三七、莪术等消食化瘀之品;若气机不畅常予陈皮、（法）半夏、郁金、佛手、紫苏梗、香附、木香、延胡索、柴胡等理气调中;若湿阻脾胃，朱师喜用绿萼梅、藿香、扁豆、佩兰、砂仁等醒脾和胃之品;若患者症见反酸嘈杂，常加用乌贼骨、瓦楞子、浙贝母等抑木止酸类药;若患者伴有肠上皮化生和（或）异型增生，朱师喜用丹参、三七、桃仁、五灵脂、莪术、土鳖虫等活血化瘀兼抗异型增生，并酌情加用半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等清热解毒药防止癌变;临床中朱师发现CAG患者易生焦虑、恐惧，多有肝气郁结的症状，对此朱师常用柴胡、白芍、郁金、佛手、合欢花、贯叶金丝桃等疏肝解郁之品，用方遣药上做到补而不滞，滋而不腻。 4 疏导心理 调摄饮食起居
现代研究表明[6]，由于CAG病程长，反复发作，迁延难愈，且肠上皮化生及异型增生被定位为癌前状态，患者存在不同程度的抑郁及焦虑状态。对此，朱师注重调护，强调三分治，七分养。一方面十分注重患者的心理疏导，调整好患者的心态与情绪，引导患者正确认识自身病情，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除恐癌心理，保持乐观的精神，以利胃气通畅。另一方面嘱患者饮食有节，避免暴饮暴食、偏食嗜食，少食或忌食刺激性及煎炸食品，三餐定时，勿饥饱失常。其次还要注意食物冷热适度，细嚼慢咽，饮食有节，避免损伤胃气。其次强调临床诊治中忌乱用药，西药抗生素、消炎止痛药等均对胃肠道产生不同程度的刺激作用，易损伤胃气。中药过用大苦大寒、辛热温燥、滋腻厚味、峻下逐水的药物，易损伤胃阴或胃阳。
5 典型医案
患者李某，女性，43岁，首诊（2019年7月2日）。主诉：胃脘部隐痛10余年，加重1周。患者胃脘部隐痛，面色少华，情志抑郁，无口干，口苦，無反酸，呃逆，偶有恶心欲呕，精神一般，易感疲倦乏力，纳差食少，夜寐欠安，大便偏干，2天/次，小便调。舌淡苔薄白，脉弦。辅助检查：2019-6-23湖南中医药大学第一附属医院电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎;病理：胃窦黏膜慢性炎并萎缩（轻度）及肠化（轻度），Hp（+）。朱师综合分析，西医诊断为慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生，幽门螺杆菌感染;中医诊断为胃脘痛，证属肝郁脾虚证，治以健脾和胃、疏肝理气，方予柴芍六君子汤加减。方药如下：柴胡6 g，白芍12 g，法半夏10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，甘草3 g，麦芽10 g，玄参15 g，郁金10 g，醋延胡索10 g，紫苏梗10 g，香附10 g，当归10 g，山药15 g，太子参15 g，贯叶金丝桃9 g。予上方14剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。并嘱患者注重饮食，注意休息，勿过度劳累，保持心情舒畅。
二诊：患者面色及精神状态较前均见改善，自述服药后部分症状明显好转，现胃脘隐痛较前缓解，情绪好转，仍有纳差寐差等不适，大便成形，1 d/次，小便调，舌淡苔薄白，脉弦。原方去玄参，加蒲公英30 g，扁豆15 g，佩兰10 g，首乌藤30 g，合欢花20 g，鸡内金10 g。予上方14剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。
三诊：患者胃脘部隐痛明显缓解，情绪改善，纳寐均较前好转，大便成形，1 d/次，小便调。舌淡苔薄白，脉弦。原方去佩兰，加薏苡仁30 g，莪术10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g。予上方14剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。
七诊：患者面露喜色，自诉偶有胃脘部隐痛，其他诸症基本消失。复查电子胃镜：慢性萎缩性胃炎;病理：（胃窦）黏膜慢性炎伴急性炎;原方去蒲公英，加黄芪30 g，14剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。后期继续巩固治疗1月余，后电话随访至今，患者病情稳定，状态良好，诸症消失。
按：本案患者胃脘部隐痛反复发作10余年，每因情志不畅而反复发作及加重，结合舌脉，属肝脾二脏之病。患者素体脾胃虚弱，情志抑郁导致肝气不舒，而横逆犯胃，胃中气机阻滞，升降失常，发为本病。中医辨病辨证为肝郁脾虚型胃脘痛。朱师在治疗土虚木旺，肝郁脾虚型胃脘痛，强调要健脾和胃、疏肝理气，对此朱教授临证中喜用柴芍六君子加减。药方中太子参、法半夏、陈皮、茯苓、山药，甘草，其中白术易山药，寓六君子汤之义以益气健脾;柴胡、白芍、紫苏梗、香附、郁金可疏肝解郁，柔肝理气;贯叶金丝桃抗抑郁;当归，延胡索以活血理气止痛;朱师在诊治过程中，准确辨证，随症状改变而灵活加减，临床诊治中主张以人定法，以法定方，以方加减。正如《内经》云“正气存内，邪不可干”，对于本案素体脾胃虚弱且久病而因病致虚的患者，前期主张以益气健脾，疏肝理气为主，以扶助正气。后期正气得固而随症加减，予薏苡仁30 g，莪术10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草20 g等化瘀解毒抗异性增生之品以图阻止或逆转CAG的发展进程。患者治疗4月有余，复查胃镜提示病情好转，症状明显缓解。后电话随访，患者病情稳定，诸症消失。朱师在临证中治疗思路及条理清晰，从整体观出发辩证论治本病，故获良效。
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[6]马锦霞，张东，朱方石.从脾主思论治慢性萎缩性胃炎伴抑郁、焦虑[J].中华中医药学刊，2018，36（10）：2362-2364.
（收稿日期：2020-04-28）
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