彭江云教授辨治慢性咳嗽经验
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作者:祁向荣 彭江云
摘要：《黄帝内经》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”彭师认为正虚邪侵是慢性咳嗽发病的主要病因病机，痰湿之邪既是咳嗽的病理产物，又是导致咳嗽的关键致病因素。临证以区分表里缓急、温化痰湿、顾护肺脾为主要临证特色，效验颇佳。
关键词：慢性咳嗽;中医药;中医传承;名医经验;彭江云
有声无痰谓咳，有痰无声谓嗽，因临床多痰、声并见，难以截然分开，故谓之咳嗽。慢性咳嗽[1]是指咳嗽持續时间8周以上者，为肺系常见病，结合现代医学认识，多将其分为两大类：一者指放射学检查提示明确病变者，如慢性支气管炎、肺炎、肺癌等疾病;二者指放射学检查无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状患者。现代医学治疗慢性咳嗽缺乏有效治疗手段，且长期用药后副作用较为明显;中医药辨治慢性咳嗽历史悠久，积累了大量的理论及经验，具有较好临床疗效。云南吴佩衡扶阳学术流派第三代代表性传承人、第六批全国老中医药专家学术经验指导老师彭江云教授，具有30余年临床经验，辨治慢性咳嗽具有独到见解及较好的临床疗效。作为彭江云教授的学术经验继承人，现简述其对慢性咳嗽的见解及经验，以供同道参考。
1 病因病机
《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”表明咳嗽虽为肺系疾病，然其他脏腑受邪，累及于肺，亦会导致肺失宣降而咳嗽。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《素问病机气宜保命集·咳嗽论》谓：“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”《脉因证治·逆痰嗽》中记载：“痰者，碍清气升降，滞气而不行，遂成诸咳嗽之证。”《诸病源候论·咳嗽病诸候》曰：“呷嗽者，犹是咳嗽也。其胸鬲痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏喉咽之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。”肺脾内虚，痰湿内生，肺卫失固，御邪无力，则外邪易袭，引动伏邪而发为咳嗽，以致正虚邪恋，导致咳嗽反复发作、迁延不愈，发为慢性咳嗽。近代医家亦多认为痰湿是导致咳嗽的关键病因病机[2-4]。
《医宗必读·咳嗽》认为：“（咳嗽）总其纲领，不过内伤外感而已。”《明医杂著·论咳嗽证治》记载：“久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血……”彭师在总结经典理论及现代医家论述的基础上，结合自己多年临证经验，认为肺脾内虚、邪气外侵是慢性咳嗽的主要病因病机，痰湿之邪既是慢性咳嗽的病理产物，又是导致慢性咳嗽的关键致病因素，《诸病源候论·卷二十·痰饮病诸候》亦云：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰……甚则上气咳逆。”
2 治则治法
2.1 治分表里，祛邪为先 肺为娇脏，位处上焦，以降为顺，易受外邪侵袭而发为咳嗽。程钟龄谓：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪，自外击之，则鸣……”彭师认为肺脾内虚、邪气外侵是慢性咳嗽的主要病因病机，但外邪袭肺是诱发慢性咳嗽的主要因素，即如《医学三字经》所言：“咳嗽不止肺，而不离乎于肺也。”故彭师辨治慢性咳嗽，首辨表里，若由外邪袭肺诱发慢性咳嗽者，每合用祛邪解表之方，治以祛邪宣肺为要。
2.2 顾护肺脾，温化痰湿 《外台秘要》记载：“肺感于寒，微者则成咳嗽，久咳嗽是连滞岁月，经久不瘥者也……此皆寒气聚于胃而关于肺。”《诸病源候论》云：“久咳嗽者，是肺气极虚故也。”《医门法律·咳嗽续论》谓：“盖以咳嗽必因之痰饮。”提示慢性咳嗽的病因病机与痰湿之邪密切相关，《医宗必读·痰饮》谓：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《幼幼集成·咳嗽证治》记载：“凡有痰无声谓之咳，肺气伤也;有声无痰谓之嗽，脾湿动也。有痰有声谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”表明痰湿之邪的产生与肺脾内虚直接相关，《叶天士医案》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。”脾胃为后天之本[5]，脾属太阴湿土，胃为阳明燥土，肺为水之上源，《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”所以彭师认为顾护肺脾（胃）、温化痰湿是治疗慢性咳嗽的核心要点。
3 方药特色
彭师认为慢性咳嗽日久，肺脾两虚，运化失司，酿生痰湿之邪，肺卫不固，则每易受外邪侵袭而诱发咳嗽。风寒外袭，则表现为痰湿兼表证;风热外感，则表现为痰热兼表证;燥邪外侵，则表现为燥痰兼表证。《四圣心源·咳嗽根源》记载：“胃土上逆，肺无降路，雾气湮塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。”故彭师辨治慢性咳嗽，以温化痰湿为核心治则，以二陈汤加减为核心处方，根据邪气性质、标本缓急而合用他方;《丹溪心法附余》谓：“（二陈汤）此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解，可谓体用兼赅，标本两尽之药也……”。
3.1 痰湿兼表证 临床表现为咳嗽日久、痰多色白易咯，脘腹胀满，甚则气喘痰鸣，苔白腻或白滑，脉濡缓或滑。刘完素谓：“盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”故治以补益肺脾、燥湿化痰，方处玉屏风桂枝二陈汤加减。《古方选注》记载：“黄芪畏防风，畏者，受彼之制也。然其气皆柔，皆主乎表，故虽畏而仍可相使……惟其受制，乃能随防风以周卫于身而固护表气，故曰玉屏风。”
3.2 痰热兼表证 临床表现为咳嗽日久、痰多色黄质稠，或痰色黄白相兼，咽痛红肿，鼻塞流浊涕，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数等症状。《诸病源候论·卷二·风病诸候》云：“风热病者，风热之气先从皮毛入于肺也……若不出，则伤肺，变咳嗽唾脓血也。”《温病条辨》记载：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”故治以辛凉解表、燥湿化痰，方处银翘二陈汤加减。《成方便读》记载：“病于表而客于肺者，故以辛凉之剂，轻解上焦。银花、连翘、薄荷、荆芥皆辛凉之品，轻扬解散，清利上焦者也;豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽，竹叶、芦根清肺胃之热而下达，桔梗、甘草解胸膈之结而上行。此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。” 3.3 燥痰兼表证 临床表现为咳嗽日久，恶寒无汗，干咳无痰，或痰少黏滞成块、夹带血丝，鼻塞咽干，头微痛，舌干少津，苔腻，脉涩等症状。《黄帝内经》记载：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪……甚则喘咳逆气。”《温病条辨》谓：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”故治以轻宣凉燥、温化痰湿，方处杏苏二陈汤加减，若偏于温燥而见咽部红肿、疼痛者，加黄芩、桔梗、板蓝根以清热利咽止痛。
4 验案举隅
李某，男，69岁。初诊日期：2019年3月7日。主诉：咳嗽反复发作5年，再发1月。患者诉10年前行行胃大部切除术;5年前因受凉出现咳嗽，自服感冒药后症状改善（具体不详），此后每因受凉、天气变化而导致咳嗽反复发作。2年前在本院肺病科住院治疗，经检查并结合病史后诊断为慢性支气管炎。1月前因受凉咳嗽再发，痰白量多易咯，伴恶寒，肢体酸痛，无汗，自服“清肺化痰丸、风寒感冒冲剂、沐舒坦”，症状无明显改善，故来诊。现症见：咳嗽，痰白、质稠、量多、难咯，咽痒，恶风寒，全身酸痛，自汗乏力，腹胀纳呆，眠可，大便黏滞不爽，小便调，舌淡胖苔白腻，脉细。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽-痰湿兼表证。病机：肺脾气虚、痰湿内蕴，风寒束表，以至肺失宣降。治法：解表散寒，调和营卫，化痰止咳。处方：玉屏风桂枝二陈汤加减。药物组成：黄芪30 g，白术15 g，防风15 g，桂枝15 g，白芍15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，茯苓30 g，细辛6 g，紫菀10 g，炙冬花15 g，炙麻黄15 g，杏仁10 g，百部10 g，前胡10 g，生姜10 g，大枣10 g，甘草10 g。5剂，水煎内服，每剂煎4次，每日服3次。
二诊：2019年3月14日。诉咳嗽明显减轻，痰白质稀易咯，出汗量多，恶风寒、全身酸痛缓解，仍有咽痒，饮食改善，眠可，二便调，舌淡苔微腻，脉细。患者表证已解，病机：肺脾气虚、营卫不和、痰湿内蕴。治法：益气固表，调和营卫，化痰止咳。方药如下：黄芪50 g，白术15 g，防风15 g，桂枝15 g，白芍15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，茯苓30 g，紫菀10 g，炙冬花15 g，杏仁10 g，百部10 g，前胡10 g，苡仁30 g，大枣10 g，生姜10 g，甘草10 g，麻黄根15 g，浮小麦20 g。5剂，水煎内服，每剂煎4次，每日服3次。
按：患者10年前行胃大部切除术，脾胃虚弱，脾失健运，痰湿内生，上干于肺，则肺失宣肃而咳;或脾胃虚弱，生化乏源，肺失充养，导致肺卫不固，故受凉则咳嗽咯痰反复发作。疲乏无力乃肺脾气虚之像，纳呆腹胀为脾虚痰湿之征。患者此次病程1月，但表证仍在，故见恶风寒、全身酸痛、咽痒之风寒。舌脉为其佐证，故本病病位在肺脾，病性虚实夹杂。虚：肺脾气虚，卫表不固，实：痰湿内蕴，风寒束表。治以玉屏风桂枝二陈汤加减，方中玉屏风散益肺健脾固表，麻黄汤、桂枝汤解表散寒、调和营卫以祛外邪，二陈汤燥湿化痰、理气和胃以绝生痰之本;细辛助麻黄汤、桂枝汤疏风散寒、协二陈汤以温化痰湿;杏仁、百部、紫菀、款冬花、前胡化痰止咳。二诊时表证已解，故减细辛、炙麻黄，增黄芪至50 g以益气固表，加麻黄根、浮小麦以收敛止汗，加薏苡仁健脾除湿以绝生痰之根。
5 小结
沈金鳌《杂病源流犀烛》记载：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳……”，彭师在研读经典的基础上，总结多年临证经验，继承并发扬历代医家辨治慢性咳嗽的经验及理论，认为肺脾内虚、邪气外袭是慢性咳嗽发病的主要病因病机，痰湿之邪既是慢性咳嗽的病理产物，又是导致慢性咳嗽反复发作的关键因素，临证着眼于痰湿，谨记仲圣“病痰饮者，当以温药和之”的学术观点，以二陈汤为辨治慢性咳嗽核心处方，以治分表里缓急、温化痰湿、顾护肺脾为主要特色，临床效验颇佳。
时值新冠肺炎疫情期间，笔者有幸入选云南省首批援助武汉医疗队队员，临证发现新冠肺炎患者多以咳嗽、发热、乏力等为主要表现，且武汉地区两江并流，湿邪较重，在继承彭师辨治慢性咳嗽的学术理念上，结合本次疫病性质，重视顾护肺脾、燥湿化痰之法的应用，常采用银翘二陈汤或玉屏风桂枝二陈汤治疗新冠肺炎患者，亦取得了较好的临床疗效。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2015，39（5）：329.
[2]谢剑鹏，郭艳桦.名老中医治疗咳嗽用药规律浅析[J].中醫学报，2014，29（3）：328-330.
[3]曹艺萌，樊一桦，崔庆同，等.“无痰不作咳”的理论基础及应用[J].吉林中医药，2019，39（11）：1440-1443.
[4]童晓萍，何德平，林琳.慢性咳嗽中医证候规律的古文献研究[J].广州中医药大学学报，2014，31（4）：645-647.
[5]肖勇洪，杨曈，汪学良，等.浅谈脾胃同治的重要性[J].湖南中医杂志，2017，33（7）：142-143.
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