彭江云教授运用温阳通络法治疗强直性脊柱炎经验浅谈

来源:用户上传      作者:许飞 周文强 张艳坤 唐超炫

　　【摘 要】 彭江云教授辨证论治强直性脊柱炎，认为强直性脊柱炎的病机主要是“阳虚邪凑”，肝肾不足、肾虚督寒为本，风、寒、湿、热等邪气乘虚侵袭督脉为标，内外之邪相互结合致使气血不通、阻于督脉而病。对于强直性脊柱炎的诊疗提出温阳散寒、补肾强督、通络止痛的原则。治疗时善用并重用附子、细辛、桂枝、干姜等温阳散寒之品以缓解病症，重视扶正固本、扶阳存津、温阳散寒为其治疗特色。彭江云教授治疗强直性脊柱炎，临床疗效甚佳，值得研究及学习。
　　【关键词】 脊柱炎，强直性;大偻;温阳通络法;临床经验;彭江云
　　彭江云教授是博士研究生导师，吴氏扶阳学术流派第三代传承人，全国第六批名老中医学术经验指导老师，国务院津贴获得者，云岭名医，云南省名中医，云南省中医药领军人才。国家临床重点专科、国家中医药管理局中医痹病学重点学科、重点中医专科、中医药特色优势学科、国家药物临床试验机构风湿病专业学科带头人。国家中医药管理局云南吴佩衡扶阳学术流派工作室、国家级名老中医学术传承吴生元工作室负责人。强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱棘突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现[1]，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS，其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。本病以患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和（或）发僵，夜间疼痛加重，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻等为主要临床表现。本病因临床表现多与中医学“痹证”类似，历代医家称之为大偻、龟背风、竹节风、肾痹、骨痹、顽痹、背偻等[2]。焦树德主张将其命名为“大偻”[3]。“大偻”之名，首见于《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《素问·痹论篇》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”笔者通过查阅相关文献以及跟师学习发现，AS以寒证居多，虽有患者急性发作时为湿热痹阻证，但随着病情的发展亦逐渐转化为寒证，且中医药治疗AS有其独特之处，现将彭江云教授运用温阳通络法治疗AS的经验介绍如下。
　　1 病因病机
　　古代医家对本病病因病机说法不一[4-8]。《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒之气也。”“风寒湿三气杂至合而为痹。”清代尤怡《金匮翼·腰痛》曰：“风虚腰痛者，肾虚而风冷乘之也。其迟脉虚浮，而痛多抽掣，或拘急且酸，而上连脊背。”指出了肾虚复感风寒为本病病机。《脉经·评奇经八脉病》说：“此为督脉，腰背强痛，不得俯仰。”把主要症状和腰背的关系说得极为清楚。《医宗必读》认为：腰痛“有寒、有湿、有风热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也”。《景岳全书·腰痛》指出：“腰痛证凡悠悠戚器，屡发不已者，肾之虚也;遇阴再或久坐痛而重者，湿也;遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也;遇诸热而痛及喜寒而恶热者，热也;郁怒而痛者，气之滞也;忧愁思虑而痛者，气之虚也;劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其因而治之。”
　　现代相关研究显示，AS的发生与督脉的关系最为密切，督脉行于身后，过脊柱，络肾，被称为“阳脉之海”，总管一身之阳气。《素问·骨空论篇》云：“督脉者，起于少府，……与少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，……挟脊抵腰中，入循膂络肾。”《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”肾主骨生髓，肝藏精主筋骨肌肉，肝肾亏虚，经脉失于濡养，“不荣则痛”;本病还因长期劳损、血瘀气滞，外加风寒湿热之邪气乘虚侵袭，留于督脉，痹阻经脉，使气血运行不畅，而“不通则痛”。彭江云教授通过对中医经典理论的总结以及结合临床，认为AS的病机主要是“阳虚邪凑”，肝肾不足、肾虚督寒为本，风寒湿热等邪气乘虚侵犯督脉为标，内外合邪致使气血不通、阻于督脉而成本病[9]。
　　2 温阳通络法与AS《黄帝内经·素问》云：“阳气者，若天于日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”“凡阴阳之要，阳密乃固。”《医理真传·卷二》曰：“阳者，阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作。”基于前人之相关理论由四川郑钦安先生创立扶阳流派，吴佩衡先生带入云南并将其发展，而彭江云教授作为云南吴氏扶阳流派第三代传承人，将扶阳理论进一步发展，治疗风湿病特别是AS取得较好的疗效，治疗善用温阳散寒之品，尤其善用附子，常用剂量为30～60 g。治疗时遵从吴佩衡先生之“多一份阳气，便有一份生机;多一份阴霾，便多一份杀气”理论，并结合阳气主升、主動之特点，主张用药宜温、宜升。彭江云教授以温阳散寒、补肾强督、蠲痹通络止痛为治疗原则，秉承吴生元教授之学术思想，对AS分期分型辨证施治，寒湿阻滞，温散寒湿通经;湿热痹阻，清热除湿不忘养阴;痰瘀痹阻，活血通络化痰;肾督亏虚，温肾补督祛寒;肝肾阴虚，补肝肾强筋;AS中晚期气血不足，益气养血活血通脉。辨证论治，随症加减，攻补兼施，故在临床治疗中均有良好的疗效[10-11]。
　　3 病案举例患者，男，38岁，2018年11月12日初诊。以腰背部反复疼痛3年余，加重1周为主诉。现症见腰背部、双膝关节、双足跟疼痛，伴见夜间翻身困难，晨僵明显，晨起活动后疼痛稍减轻，疼痛每因遇寒加重，得温痛缓，恶寒明显，无汗，余未见明显异常不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉。中医诊断：大偻（寒湿痹阻证）。治宜温阳散寒、通络止痛，拟附子桂枝汤加减，药物组成：白附片（先煎3 h）30 g、桂枝15 g、杭白芍15 g、炙麻黄15 g、细辛6 g、川芎15 g、淫羊藿15 g、炒薏苡仁30 g、杜仲15 g、补骨脂15 g、骨碎补15 g、防风10 g、干姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。5剂，水煎服，饭后温服。嘱患者注意保暖，加强锻炼，注意休息切勿过劳，并行腰椎CT、骶髂CT、人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）检查。 　　2018年11月18日二诊，患者诉腰背部、双膝关节、双足跟疼痛较初诊时稍缓解，但恶寒症状缓解不明显，舌淡红、苔薄白，脉沉细。根据相关检查，西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（寒湿痹阻证）。治宜温阳散寒、通络止痛，拟附子桂枝汤加减，遵效不更方之理，因恶寒症状缓解不明显，故在上方基础上加重附子用量，将白附片加量至60 g，嘱患者可用艾条灸其督脉以增温阳散寒之力。再予10剂，水煎内服。
　　2018年12月3日三诊，患者诉腰骶部疼痛明显缓解，夜间疼痛明显缓解，翻身困难较前显著改善，恶寒症状较前明显改善，无汗，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮。中医诊断：大偻（风寒湿痹证）。治宜祛风散寒、除濕通络止痛，拟玉屏风桂枝汤加减，药物组成：白附片（先煎3 h）30 g、黄芪30 g、白术15 g、防风15 g、桂枝15 g、炙麻黄15 g、白芍10 g、细辛6 g、川芎15 g、杜仲15 g、烫狗脊15 g、补骨脂15 g、茯苓30 g、白豆蔻10 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。5剂，水煎服，饭后温服。按语：初诊根据患者症状及四诊合参辨证为大偻（寒湿痹阻证），治宜散寒除湿、通络止痛，拟附子桂枝汤加减，方中用大剂量白附片温阳散寒，麻黄、桂枝、细辛、川芎散表寒，淫羊藿、炒薏苡仁、杜仲、补骨脂、骨碎补、防风祛风散寒，除湿通络止痛。二诊结合患者相关西医检查诊断为AS，患者诉症状较前明显缓解，但恶寒症状缓解不明显，遵“效不更方”之原则，加重附子用量以增温阳散寒之力。吴佩衡《医药简述》谓：“附子温暖水寒，补命门真火，回阳生津，驱逐阴寒，回阳救逆。”“为温燥脾湿，温暖肾水之良剂也。”故重用附子之量以扶督肾阳。三诊患者诉腰骶部疼痛明显缓解，夜间疼痛明显缓解，翻身困难较前显著改善，恶寒症状不明显，无汗。在前面治疗基础上，患者症状明显改善，故改用玉屏风桂枝汤加减治疗，用意在于扶正固本，本方以玉屏风散和桂枝汤为底方，其用意在于益气固表，调和营卫;茯苓、白豆蔻顾护脾胃，遵《灵枢·本神》“脾气虚则四肢不用”及吴生元教授“顾护脾胃应贯穿治疗之始末”之理。
　　4 小 结
　　彭江云教授认为，AS的辨证要点因其病位“标在经络、骨骼，本在肝肾二脏”，且与督脉、足太阳膀胱经密切相关，而肾虚邪滞为本病的发病基础，因此治疗时以祛邪扶正、温补肾阳为主要治法。推崇《素问·生气通天论篇》中“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”之病机及“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当与日光明;是故阳因而上，卫外者也”的治疗理论基础。彭江云教授认为，AS的病机主要是“阳虚邪凑”，肝肾不足、肾虚督寒为本，风、寒、湿、热等邪气乘虚侵犯督脉为标，内外之邪相互结合致使气血不通、阻于督脉而成本病。对于AS的诊疗提出温阳散寒、补肾强督、通络止痛的原则。
　　本病多虚实夹杂，在疾病急性发作时若外感邪实，则当用泻法;而中晚期，因久病伤及人体气血、阴阳，故应以补虚、益肾强督为主，且在AS的整个治疗过程中均应补泻同用，避免邪去正伤，闭门留寇。对于AS的治疗，彭江云教授认为，本病多因寒凝经脉，致使气血不通，故而出现“不通则痛、不荣则痛”，因此治疗时善用温阳散寒之品，常用方剂为附子桂枝汤加减，且重用附子之量增温阳通络，在《本草正义》中对附子的相关论述为“附子，本是辛温大热之品，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外可达皮毛而除表寒，内可达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不治”。在临床使用中附子不仅可以散外来之寒，亦可助人之阳，进而达“邪去正自安”之目的。
　　参考文献
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　　收稿日期：2019-05-06;修回日期：2019-06-21
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