刘建忠教授运用疏肝法治疗小儿功能性便秘临证经验

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　　【摘 要】 功能性便秘是儿科常见的消化性疾病，会对小儿健康成长造成不良影响。刘建忠教授根据多年临床经验，治疗时以“抑木扶土”法为大法，认为健脾不忘疏肝。常用疏肝理气类药物，并善用风药，每获良效。文章从疾病、治法、方药应用等方面加以分析，以期为临床治疗该病提供参考。
　　【关键词】 小儿便秘;疏肝法;临床经验
　　【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）1-0073-03
　　Abstract：Functional constipation is a common digestive disease in pediatrics， which can have adverse effects on the healthy growth of children.Professor Jianzhong Liu is based on years of clinical experience. He is guided by the method of haimonizing liver-spleen”. He believes that Liver should not be forgotten when treating the spleen. Commonly used to soothe the liver and qi drugs， and make good use of the wind medicine， each with good results.Analyze from the aspects of disease， treatment and prescription， in order to provide reference for clinical treatment of the disease.
　　Keywords：Pediatric constipation; The method of soothing liver;Clinical experience
　　 小兒功能性便秘，又称习惯性便秘或单纯性便秘，是儿童排便障碍的常见原因，占儿童便秘的90%以上，约占消化门诊的25%[1]。刘建忠教授秉承全国名老中医倪珠英教授的学术思想[2]，调治小儿脾胃倡导“抑木扶土”法，崇尚“肝脾同治”，主张健脾不忘疏肝，笔者有幸跟随学习，见其法效佳，现整理如下。
　　1 小儿便秘与疏肝法
　　1.1 小儿便秘 便秘在中医古籍中有诸如“大便难”“后不利”“不大便”“不更衣”“脾约”“阴结”“阳结”等相关记载[3]。其病位虽在肠，但亦与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能密切相关。功能性便秘在儿童时期很常见，且与地理位置、生活方式因素及压力性生活事件等相关[4]。有学者认为小儿为稚阴稚阳之体，易受外邪侵袭，若喂养不当，饮食失调等导致脾胃升降功能失常，或肝气不舒、气机郁滞，或肺气不达，以致大肠传导失司， 腑气不通， 气不下行， 致使粪块内结， 艰涩难解， 形成便秘[5-6]。若长期便秘， 粪便中的酚类、胺类等有毒物质会引起头晕乏力、烦躁、睡眠不安等不适[6]，对小儿健康成长造成不良的影响。美国结直肠外科医师学会（ASCRS）于2016年发布了《便秘评估与管理临床实践指南》在便秘保守治疗方面对短期使用刺激性泻药、生物反馈治疗均给予1类证据推荐，但从一些研究来看，有不少专家对是否采纳指南推荐的方法相对谨慎[7]。
　　1.2 疏肝法 刘建忠教授秉承倪珠英教授思想，在治疗小儿脾胃相关疾病时，主张无论虚实，皆需治肝。《万氏家传育婴秘诀》记载：“肝属木， 旺于春， 春得少阳之气， 万物之所以发生也， 儿之初生曰芽儿者， 谓如草木之芽。受气初生， 其气方盛， 亦少阳之气方长而未已， 故曰肝常有余。有余者， 乃自然有余也。”小儿生理特点之一便是肝常有余。正常情况下的肝有余，能助力小儿体格生长，但过犹不及。《幼科证治准绳·慢惊》曰：“水生肝木， 木为风化， 木克脾土”，脾土得肝木而达。《血证论·脏腑病机论》说： “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”，若肝有余太过，疏泄功能异常，肝木横克脾土，则会出现一系列病症。
　　 《素灵微蕴·噎膈解》有云：“饮食消腐，其权在脾;粪溺疏泄，其职在肝”，强调饮食的消化腐熟在于脾胃的运化，二便的通调有耐于肝主疏泄，若平素肝脾气机升降平衡，运化受纳有度，一时脾虚失运、积食阻滞、郁滞不化或肝郁气结使得上下通道阻滞，自然升降不利，气机难以通达。可以认为在便秘的治疗中，疏肝健脾为一重要法则。
　　 由于小儿神志怯弱，易惊易恐。而随着现代社会飞速发展，快节奏的生活方式，独生子女明显增多，独立个性的彰显，长辈溺爱等原因，很多小儿易冲动、任性， 环境适应能力、心理承受能力较弱。一旦受到外来压力或者所欲不遂等诱因，情绪不能正常宣泄、气结不解， 致使肝气横逆、气机不畅、乘脾犯胃[8]。陈瑶等[9]在检索文献分析也发现，小儿便秘中医证型以气机郁滞型最为多见，这也与现实情况相符。因此疏肝法若在临床辨证应用，可提高疗效。
　　2 用药特点
　　2.1 常用疏肝理气药 刘建忠教授常用疏肝理气药物有：陈皮、青皮、枳实、柴胡、香橼、佛手、刺蒺藜、香附、厚朴、炒莱菔子、山楂等。上述药物性味多属辛、苦、温，归经多入肝脾。这与倪珠英教授强调的“脾虚不在补，贵在温运”“抑木扶土、肝脾同治”等学术思想[10]相吻合。
　　现代药理表明[11-22]，陈皮、青皮等具有调节消化液分泌的作用，枳实、香附、香橼、佛手、莱菔子、厚朴等能调节胃肠动力，而山楂既能促进消化酶的分泌，也能够双向调节胃肠道蠕动。陈皮、佛手、厚朴、山楂、刺蒺藜等又能保护肝脏，减轻因长期便秘积累的有毒物质对肝脏的影响。柴胡、厚朴、枳实、香附等具有抗抑郁和（或）抗焦虑的功效。有研究“脑肠轴”的学者认为[23]，当人体受到精神心理因素的刺激后，迷走神经张力减低，从而导致胃肠感觉的高敏感性，进而引起有关功能性消化不良的相关症状;相反的，肠道方面疾病也可能引起中枢神经系统的紊乱。因此治疗便秘选用这类药物一方面能改善便秘带来的不良情绪，另一方面也能起到未病先防的作用，避免脑肠轴的恶性循环带来的不良影响。 　　2.2 多用风药 常用的风药有：防风、薄荷、藿香、柴胡、苍术、白芍、葛根等。所谓风药[24]，是在李东垣学术思想和用药理论指导下，使用的一类具有升发、疏散特性的药物。具有“疏达气机以使其畅、活血化瘀以破其滞、收敛阳气以助其长”的作用[25]。然其在调畅气机方面， 与前面提到的疏肝理气药又有所不同。风药是顺应肝木升发、曲直之性，顺其性而行其滞，起到疏肝理气的作用。合理运用风药，既能顺应肝之生理，又可制约肝之病理。有医家评价风药：能使寒凉药不致郁遏，补益药不为壅塞，行气药得其力增，活血药功更专擅，为调肝之良药[26]。
　　3 验案举例
　　 董某，男，1岁9个月，患儿因大便异常1年余，于2019年04月16日初诊。家长诉小儿自添加辅食以来，大便干结，最长5日不解，近2～3月以来一般每日口服10mL乳果糖，大便方才1～2日一行，若停用，则大便多日不解，近期食欲欠佳，食量不多，进食过程中欲呕，平素脾气急躁，易汗出，睡眠可，小便偏黄。既往无特殊，足月剖宫产，出生体重3.65kg，身长50cm，母乳喂养。查体：身高85.5cm（20～50th），体重12.5kg（50～75th），面色欠华，偏青黄，精神可，心肺无异常，腹软;舌淡红，苔薄白，中根部稍腻，指纹不显。诊断为便秘，属肝郁脾虚、燥屎内结证，治以健脾疏肝、润肠通便。拟方如下：太子参10g，茯苓10g，炒白术10g，苍术15g，山楂10g，神曲10g，藿香8g，厚朴10g，陈皮10g，火麻仁10g，郁李仁10g，柏子仁10g，苦杏仁6g，枇杷叶6g，半夏6g。中药免煎颗粒，共7剂，每日1剂，早晚温服。并行健康宣教。
　　 7日后二診，家长诉小儿大便可自行解出，每日1行，但排便时间较长，量少，质干。守前方减郁李仁、柏子仁、苦杏仁、半夏，苍术减为12g，加柴胡10g，香橼10g，佛手10g，玄参10g，石斛8g。再进14剂，煎服法同前。
　　 2019年5月7日三诊时，家长诉小儿大便每日1行，性状正常，纳食较前改善。予以守前方减厚朴、陈皮、柴胡、枇杷叶、火麻仁、石斛，加防风6g，葛根8g，炒二芽各10g，锻龙牡10g。共7剂，服用方法同前。再次嘱其注意饮食调护、培养良好的排便习惯、定期监测身高等。后随诊、回访情况满意。
　　 按：小儿素体“肝常有余，肺、脾常不足”，自添加辅食后情绪急躁，情志不遂、肝郁气滞，肺气不达、脾胃运化不足致气机升降失常，饮食停滞中焦，清气不升，浊阴不降，糟粕内留，郁而化热伤阴而致燥结。气机失调，脾气不能上达于口，故而口中淡然无味，不思饮食。治以健脾疏肝，润肠通便。方中太子参、茯苓、炒白术、苍术健脾益气;山楂、神曲消食化积;藿香化湿醒脾，为主线贯穿治疗始末。厚朴、陈皮降气通腑;火麻仁、郁李仁、柏子仁、苦杏仁润肠通便;炙枇杷叶、半夏合用以降逆止呕。《医经精义》记载：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”，方中的炙枇杷叶与苦杏仁相配，能降肺胃之气，如此肺气降、腑气通，为一妙用。诸药相合，方症对应，疗效可见。二诊时患儿能自行排便，但仍大便干，量少，排便费力，守前方将润肠通便药味减量，加香橼、佛手、柴胡加强疏肝理气之力，加玄参、石斛养阴生津。三诊时患儿大便基本正常，纳食也有增强，润肠通便全减，由五运六气推算，己亥年为土运不及之年遇风木司天之年，以健脾疏肝、理气消食为主，加防风、葛根两味疏风升阳，调达肝木。回顾整体治疗健脾不忘疏肝，使气机升降有度。随访患儿大便情况保持良好。
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　　（收稿日期：2019-10-16 编辑：陶希睿）
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