余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎经验

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　　【摘要】目的 分析并总结我师治疗亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）的临床经验。方法 通过分析SAT的流行病学特点、发病机制、SAT分期、中医辨证及现代治疗局限性，佐以案例从而总结我师经验。结果 余江毅教授在中医理论指导下，结合病因及临床症状进展，将SAT归纳为热毒壅盛证、气郁火旺证或气郁痰阻证和气阴两虚证四大证型，并结合当代西医认识，提出行之有效的SAT中西医结合疗法。
　　结论 我师清热解毒消瘿之方联合依托考昔疗法疗效显著，值得临床传承及推广。
　　【关键词】亚急性甲状腺炎；经验；中西医治疗
　　【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.13..03
　　Professor Yu Jiangyi's experience in the treatment of subacute thyroiditis
　　CHEN Yu-hua1，YU Jiang-yi2
　　（1.Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Nanjing 210029，China；
　　2.Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，
　　Jiangsu Nanjing 210029，China）
　　【Abstract】Objective To analyze and summarize the clinical experience of our teacher in treating subacute thyroiditis （SAT）.Methods Through the analysis of the epidemiological characteristics，pathogenesis，SAT stage，TCM syndrome differentiation and the limitation of modern treatment of SAT，the experience of our teachers was summed up.Results Professor Yu Jiangyi，under the guidance of the theory of traditional Chinese medicine， combined with the progress of the etiology and clinical symptoms，summed up SAT into four major syndromes，which were heat toxin congestion syndrome，qi stagnation fire flourishing syndrome，qi stagnation phlegm obstruction syndrome and Qi Yin two deficiency syndrome，and combined with contemporary western medicine knowledge，the effective combination of SAT and Western medicine was put forward.Conclusion Professor YU Jiangyi's combination of clearing away heat and toxic swelling and Etoricoxib is effective，and worthy of inheritance and promotion.
　　【Key Words】Subacute thyroiditis；Experience；Chinese and western medicine treatment
　　余江毅教授為江苏省中医院内分泌科主任，主任医师，南京中医药大学教授，博士生导师，兼任江苏省中西医结合学会内分泌专业委员会名誉主任委员。从事中西医结合内分泌科研工作三十余年，擅长中西医结合治疗各类内分泌系统疾病，对亚急性甲状腺炎的治疗更有独到见解。笔者有幸跟师抄方学习，摭其心要，以飨同道。
　　1 流行病学特点及发病机制
　　亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis，SAT）又称为
　　De Quer Vain 甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎，属于自限性疾病，临床发病率约为4.9/10万[1]，研究显示，我国的SAT发病率逐年上升，多见于30～50岁的中青年女性，冬、春季易发，临床常易与流感、咽喉部炎症混淆。目前SAT西医发病机制尚未明确，但是多认为是病毒（包括流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等）感染后引起的变态反应，王小玲[2-3]等人推测Treg减少可能是SAT发病的始动因素，需要进一步研究探讨。
　　2 分期辨证
　　四诊合参，本病应归属于中医学“瘿瘤”“瘿痈”“瘿肿”的范畴。《外科正宗》提出痰、气、瘀壅结是本病的主要病理基础，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃至五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”故中医认为其病因在于外感与内伤。在此基础上，余师根据SAT病程进程，可将其分为1）SAT早期，实验室检查可见患者FT3、FT4、CRP、血沉、促甲状腺激素（TSH）等生化指标有所升高，甲状腺B超可见炎性包块，多症见：发热、咽痛、口渴、甲状腺触痛、心慌，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数等，辨属外感风温，热毒壅盛证，治以辛凉透表、清热解毒；2）SAT甲亢期，实验室检查较前相仿，多症见：自觉颈项部轻微疼痛为主，触之痛盛，时有便结，舌红，苔黄腻，脉弦数，辨属气郁化火证，治以行气解郁、泻火消肿；3）SAT甲减期，实验室检查FT3、FT4、CRP、血沉多趋于正常，促甲状腺激素（TSH）可轻度升高，甲状腺B超可示炎症吸收期，多症见：甲状腺轻度隐痛或无触痛，时有心慌、胁肋部不适，便稀，舌体淡胖，可见舌边齿痕，苔薄白或白腻，脉多沉细，辨属气郁痰阻证，治以行气化痰、解郁散结；4）SAT恢复期，多症见：甲状腺可见轻度肿大，颈部触痛不显，畏冷，乏力易倦等，实验室检查FT3、FT4、CRP、血沉、促甲状腺激素（TSH）多趋于正常，辩证属于气阴两虚证，当以健脾益肾、益气养阴。病程中亦随临症加减，若伴结节者，加蒲公英、玄参、徐长卿活血散结；发热、咽痛者，加大青叶、丹皮、紫丹参清热解毒、凉血利咽；咳嗽咳痰者，加浙贝母、紫菀、蝉蜕、金荞麦化痰止咳；夜寐欠安者，加合欢皮、百合、酸枣仁养心安神。 　　3 现代治疗及不足
　　现代治疗一般以减轻局部炎症反应和甲状腺素替代治疗。急性期大多数以激素局部注射或口服糖皮质激素或非甾体类抗炎药，并依据临床指标逐渐减量。缓解期，依据TSH水平口服甲状腺素片以替代治疗，少数患者可出现终身甲减。但是临床大量实验及meta研究表明，糖皮质激素治疗SAT的疗程明显长于NSAIDs，且使用糖皮质激素治疗复发率明显高于NSAIDs，但两者在不良反应方面无明显
　　差异[4]。
　　又鉴于越来越多的数据分析表明中药联合治疗SAT疗效优于单纯西药治疗组[5-6]，综上，我师提出中药联合非甾体抗炎药SAT疗法，在非甾体抗炎药的选择上，鉴于心血管事件及胃肠等不良反应，选择安全性较高的依托考昔作为首选药物。对于甲状腺类疾病，除外乎药物治疗外，余师一直嘱咐病人要学会管理自身的情绪，“少生气，别发火，难得糊涂”、“要hold住”、“六十耳顺”，这并非没有道理，《诸病源候论》中所述“瘿者，由忧患气结所生。”且其病位主在颈部，颈部在上，属阳，肝所主，甲状腺位于颈部喉下气管上部的前侧，因此甲状腺归属于肝，肝主疏泄，主情志，可见情志因素在瘿病的发生发展中起到了一定作用。所以调情志对于本病的治疗可以起到很好的辅助作用，故在根据疾病进展辨证论治的同时，嘱患者学会调节情志以增疗效。现举医案一则佐以说明：
　　案：沈某，女，47岁，2017年9月21日因“颈前区疼痛2月，加重伴心慌2天”就诊，患者2月前因受凉后出现颈前区疼痛，伴低热，最高T：37.9℃，后于外院就诊，诊断为SAT，始服用强的松治疗，症状较前缓解，强的松剂量减量至5 mg qd时出现反弹又调整为15 mg qd，2016-09-17
　　复查血常规：白细胞10.17×109/L，中性粒细胞76.3%；FT34.06 pmol/L，FT427.58 pmol/L，TSH0.006 uIU/mL；TPOAb 209.76 IU/mL，TgAb 224.40 IU/mL，ESR55 mm/h；肝功能未见明显异常；甲狀腺B超示：甲状腺双侧叶包块（左5×4/右18×9 mm），双侧颈部低回声；2天前颈前区疼痛加重伴心慌遂来我科就诊，刻下：患者甲左叶可触及包块伴疼痛，心慌，时有咽痛，无发热，二便尚调，纳寐可，脉率93次/min，舌尖红，苔薄白，脉浮数，证属外感风温，热毒蕴盛，治以辛凉透表、清热解毒，具体药用：金银花15 g，连翘10 g，牛蒡子12 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，蒲公英30 g，玄参15 g，徐长卿20 g，紫丹参20 g，大青叶
　　30 g，同时服依托考昔60 mg bid，博苏5 mg qd，并予强的松每3天减量1片，逐渐停用，并嘱患者调情志。
　　2017年10月6日二诊：患者甲状腺无触痛，吞咽时自觉疼痛，咳嗽偶作，便稀，纳寐可，原方加麸炒白术15 g，南北沙参各15 g，延胡索12 g，同时继服依托考昔减半至
　　60 mg qd，博苏5 mg qd。
　　2017年10月20日三诊：患者甲状腺无触痛，心慌好转，无咽痛，仍咳嗽，时有咳痰，舌淡，苔薄白，脉细，复查甲功：TSH2.93 uIU/mL，FT46.70 ng/dL，血常规、血沉均未见异常，建议停用依托考昔及博苏口服，同时前方去金银花、连翘、大青叶、薄荷、徐长卿、延胡索，加怀牛膝10 g，山萸肉15 g，枳壳10 g，浙贝母10 g，蜜紫菀
　　10 g，蝉蜕10 g，金荞麦30 g，服药一月，症情好转，继续守原方续服1周，复查甲功、血沉、血常规均正常，随访至今未复发。
　　按：此患者初诊前已服用强的松，激素减量过程中出现反弹，故配合中药，逐渐撤减激素。余师从银翘散中取义，重用金银花，是因《成方便读》“银翘散，治风温风热，一切四时温邪。病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。故以辛凉之剂，轻解上焦。”银花、连翘，皆辛凉之品，轻扬解散，清利上焦者也。且银花虽寒但不败胃，最大剂量可用至60 g，“牛蒡利膈清咽，桔梗、甘草解胸膈之结而上行，此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”银翘散方由金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、 生甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子9味药组成，功效为清热解毒、疏散风热。其运用此方属异病同治，此虽病位在甲状腺，属少阳经病，但亦属温病范畴[7]。范红江等人从银翘散单味药实验研究也肯定了其具有抗病毒效应[8]。从现代医学理论来说，目前对于SAT患者，病因尚未明确，大多认为与病毒感染有关，大多患者前期都有呼吸道感染的症状。而银翘散中金银花、连翘、牛蒡子等均具有一定的抑制病毒作用，其中属连翘作用最强[9]。而桔梗除了镇痛也有减慢心率之功，可以有效缓解甲亢期病人心慌不适[10]。且患者FT4偏高，可见患者容易暴躁生气，故嘱患者调情志，保持情绪稳定才有利于疾病的治疗[11]，二诊时，辅以白术健脾、延胡索理气利咽，南、北沙参补中益气、提高自身免疫力，三诊时患者甲状腺触痛、心慌均好转，故停用西成药口服，且继续辅以中药口服巩固治疗，原方中加以化痰止咳药对症治疗，患者病程日久，舌淡，苔薄白，脉细，另酌加怀牛膝、山萸肉以补益脾肾阳之不足，如《景岳全书》云：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，有研究称[12]温补肾阳药可提高患者血清中甲状腺激素的浓度，作用机理与促进甲状腺功能恢复，促进激素分泌有关，其通过调节整体，以改善甲状腺及全身组织细胞的代谢，提高机体免疫功能而改善多系统的症状，并不等同于激素的替代治疗。
　　4 结 论
　　SAT虽为自限性疾病，但在早期大多患者因甲状腺触痛、高热、咽痛、心慌不适等症状严重影响日常生活，故仍建议采用药物干预治疗。余师认为中西医结合治疗SAT有着独特的优势和潜力，既可急以西药治标，又可佐中药治本，中医方面，中药擅长从整体出发，看病多采用辨病与辨证、整体与局部相结合及标本兼顾、治标不忘治本等多种方法，众多医家也积累了以自拟经验方辨病治疗本病的较多经验，中医治疗SAT方法灵活，可以减轻或避免糖质激素的副反应，降低不良反应的发生率，同时减少复发率，逐渐为患者所接受，与西药的一起运用可缩短疗程，提高疗效。临床上中西医结合治疗SAT将发挥积极引导作用，目前已成为治疗SAT的主要手段，值得借鉴学习。 　　参考文献
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　　本文编辑：刘欣悦
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