运用血府逐瘀汤临证经验初探
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摘要：血府逐瘀汤，出自清代王清任的《医林改错》，是用于治疗“胸中血府血瘀”的名方。高老师临证时多强调立足脾胃，调畅气血观点的重要性，并将血府逐瘀汤灵活化裁运用于临床各类杂病，取得较好的临床疗效。
关键词：血府逐瘀汤;脾胃;气血
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）01-0100-02
高建忠，副主任医师、碩士生导师、山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究。笔者在跟师门诊期间，观察其在临证时善立足脾胃，调畅气血以治疗疾病，且灵活运用血府逐瘀汤及其合方治疗各类杂病，疗效较好，现总结经验如下。
1 立足脾胃，调畅气血的辨证思路
1.1 以通立法，调畅气血 气的运动，称之为气机。导师认为气机的流通，气血的流畅至关重要。所谓气血流畅，百病不生;气血呆滞，百病丛生。故治病常以通立法，调畅气血。
明代医家缪希雍在《先醒斋医学广笔记》一书中指出：“天地之间，动静之为者，无非气也;人身之内，转运升降者，亦气也[1]。”金代医家张从正在《儒门事亲·凡在下者皆可下式》一书中说：“《内经》一书，惟以气血通流为贵。世俗庸工，惟以闭塞为贵。又只知下之为泻，又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈痤去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中，有真补者存焉[2]”。临床上，当遇到实证时，自然会选用血府逐瘀汤等方药，以泻实邪，调畅气血。但是，不能眼光局限，血府逐瘀汤不单单可以治疗实证，亦可用于虚证。
当遇到虚证时，往往会发现应用补法不效，此时当以条达气血为务，气血和畅，诸脏才能得以温煦、濡养，才能恢复生机。因气血不运，补药只会徒增胀闷。亦如王清任在《医林改错》中所说：“治病之要诀，在明白气血[3]。”
朱丹溪在《丹溪心法》中曾说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁[4]”。朱丹溪认为诸病多因郁而生，他善用越鞠丸，立足中焦，重视中焦的气机升降浮沉，以通立法，郁解则气自行也;而血府逐瘀汤，则是立足气血，重视人整体的气血条畅，治气滞血瘀而郁者，气血行则郁解。郁就是不通，而不通既可以是气分的不通，亦可是血分的不通;既可以是邪滞引起，亦可是正虚引起。血府逐瘀汤既活血祛瘀，又能行气止痛，既行血分瘀滞，又解气分郁结，且升降相施，气血调和。所以，血府逐瘀汤以通立法，为治疗邪实而郁所致的气分与血分不通的良方。导师在临床应用此方颇广，不局限于病，而是随证立法，屡有奇效。
1.2 重视后天生化，立足脾胃 东垣创立脾胃学说，在《脾胃论》卷中言：“历观（内经）诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气既伤，而后能滋养元气;若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能，而诸病之所由生也[5]。”东垣强调脾胃为元气之本，而导师深受东垣“内伤脾胃学说”影响，临床多立足脾胃，注重对脾胃的顾护。
李东垣在《脾胃论》中云：“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气[5]。”导师临证多次强调：“中医治的不只是局部的病，更重要的是人的整体，若以损伤脾胃为代价的治疗，是不可取的。”血府逐瘀汤为泻法，且活血祛瘀易伤脾胃。导师在临床运用血府逐瘀汤时发现，剂量过大易导致患者出现便稀、纳食差、气短等不良反应，所以常用剂量为甘草3 g，余皆为6 g，既可达到气血条畅的目的，又防止力量过大，伤及脾胃正气。并且此方通常只可暂用，不宜久服。在服药期间逐步评估患者情况，酌情加入黄芪、党参、白术等，甚或与枳术丸、四君子汤、保和丸等方合用，以补益正气，顾护脾胃。这样才能达到祛瘀而不伤正，活血而不伤血的治疗目的。
2 相关方药介绍
2.1 血府逐瘀汤源流 所谓“血府”，清代医家王清任在《医林改错》中提出：“血府即人胸下膈膜一片……低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”而血府逐瘀汤，就是用于治疗“胸中血府血瘀”[3]，书中主要列述病症有“头痛”，“胸痛”，……“干呕”，“晚发一阵热”等。
晚清医家唐宗海[6]所著《血证论》中所述：“王清任著《医林改错》，论多粗舛，惟治瘀血最长……凡痨所由成，多是瘀血为害，吾于血症诸门，言之纂祥，并采此语为印证。”
笔者对血府的部位理解更广阔，不单是“胸下膈膜一片”，而是引申为整个上焦;而中医上讲肝为藏血之藏，亦可以把血府引申为肝，将血府逐瘀汤治疗部位由血府扩大至上焦和肝。现代医家认为凡由血瘀所致的各类杂病，均可用之。但应用时需要辨明病症是否有瘀血之征象。
2.2 血府逐瘀汤用方思想 王清任在书中提到“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血[3]。”即不管疾病分属外伤或者内感，均会累及气血，所以王清任认为治病的前提是要调和气血。而血府逐瘀汤便是他在血府以及气血的理论基础上创立了的用以治胸中血府血瘀的一代名方。
2.3 方中配伍意义 血府逐瘀汤的配伍，始终围绕着如何活血祛瘀，行气止痛进行，全方共奏气血兼顾，活血不伤血，升降同用，祛瘀下行的制方特点。方中君药、臣药共助活血祛瘀之功;佐药助行气滋阴，使气行血行，祛瘀不伤正;最后甘草为使药，可以调和诸药。肖勇[7]认为，在血府逐瘀汤的配伍中，桃仁、红花、川芎、当归构成活血药组，柴胡、枳壳构成理气药组，诸药合用，既能活血祛瘀，又能行气止痛，既行血分瘀滞，又解气分郁结，且升降相施，气血调和，则诸症可愈，为治胸中血府血瘀证之优良组合。
3 验案举例
患者张学军，男，46岁，2018年1月2日初诊。间歇性偏头痛20余年，再发1周。患者偏头痛20余年，有时左侧有时右侧。每年于入夏前发作，多为憋胀痛，伴冷汗出、烦躁。每次发作可持续20余天。2009年自服“盐酸洛美利嗪片”、“烟酸肌醇酯片”、“布洛芬缓释胶囊”等药物治疗，有3～4年未发作。近3～4年头痛再发，去年入夏前仍有发作。1周前无明显诱因头痛再犯。诊见：左侧偏头痛，有憋胀感，伴冷汗出、烦躁。纳眠可，大便日1行，小便调。舌质暗红，舌体大，舌苔白粘，脉象细缓。既往高血压病史3～4年，口服“康忻”、“海捷亚”治疗，目前血压控制良好。辨证：气滞血瘀，脾虚痰滞。治法：活血祛瘀，健脾化痰。处方：炒鸡内金15 g，茯苓15 g，钩藤15 g，桃仁6 g，红花6 g，当归6 g，生地黄6 g，川芎6 g，赤芍药6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，牛膝6 g，桔梗6 g，生甘草3 g。7剂，水冲服。2018年1月9日二诊：近几日头未痛，自觉前额不舒。舌质暗，舌苔白，脉象细缓。处方：炒鸡内金15 g，党参9 g，钩藤15 g，桃仁6 g，红花6 g，当归6 g，生地黄6 g，川芎6 g，赤芍药6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，牛膝6 g，桔梗6 g，生甘草3 g。7剂，水冲服。 2018年1月16日三诊：病情平稳。舌质暗，舌苔薄白，脉细缓。
处方：炒鸡内金15 g，党参9 g，全瓜蒌15 g，桃仁6 g，红花6 g，当归6 g，生地黄6 g，川芎6 g，赤芍药6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，牛膝6 g，桔梗6 g，生甘草3 g。7剂，水冲服。至2018年6月间断因他病就诊，头痛未再犯。
按：王清任在《医林改错》书中提到过：“查患头疼者，无表症，无里证，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”而这个患者就恰恰符合了以上几点，遂选择血府逐瘀汤。再观患者舌质暗红，提示气血失畅，结合患者此时病况左侧偏头痛，有憋胀感，伴冷汗出、烦躁，应属气滞血瘀;而舌体大，舌苔白黏，脉象细缓，且患者每年于入夏前发作，头痛可能与痰湿有关，考虑为瘀血阻滞影响脾胃运化导致痰湿瘀滞。高老师临床运用血府逐瘀汤，常用剂量为甘草3 g，余皆为6 g，防活血祛瘀过度而伤及正气。此病案在运用血府逐瘀汤的基础上加钩藤以清热平肝，清利头目;加茯苓以健脾祛湿安神;加瓜蒌以清化痰热痰;加党参以补气健脾。此外，方中一味消食运脾之要药鸡内金，帮助顾护脾胃。纵观全方，以通立法，立足脾胃，共奏調畅气血，健脾化痰之效。
此患者病情看似无处下手，然经久不愈，痛处相对固定的头痛多考虑为瘀血头痛，而患者的表现又符合《医林改错》中血府逐瘀汤治疗头痛的准则。高老师也在《高建忠读方与用方》书中提到：“广用、活用血府逐瘀汤，着眼于久病不愈，着眼于疑难病证[9]。”所以，患者辨证为实证，为气滞血瘀，脾虚痰滞所致。当选用血府逐瘀汤以活血祛瘀，行气止痛，健脾化痰，其充分体现了导师以通立法，调畅气血，立足脾胃的思想，也达到祛瘀而不伤正，活血而不伤血的治疗目的。虽不似《医林改错》中所述方一剂而愈，但是三诊即愈并且至今未复发也是疗效奇佳了。
参考文献：
[1]缪希雍.先醒斋医学广笔记[M].北京：人民卫生出版社，2007：44.
[2]张从正.儒门事亲[M].北京：人民卫生出版社，2005：22.
[3]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005：8.
[4]朱丹溪.丹溪心法[M].沈阳：辽宁科技出版社，1997：1-115.
[5]李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005：4.
[6]清·唐宗海.魏武英，李佺整理.血证论（中医临床必读丛书）[M].北京：人民卫生出版社，2005：5.
[7]肖勇.试论血府逐瘀汤中活血药与理气药配伍的核心意义[J].江西中医药，2014，4504：12-13.
[8]高建忠.高建忠读方与用方[M].北京：中国中医药出版社，2018.218.
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