陈安民教授治疗血证经验撷英
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【摘 要】 出血性疾病常表现为发病急骤、复杂多样、迁延难愈、复发率高、致残致死率高等特点，归属中医“血证”范畴。文章总结陈安民教授治疗出血性疾病的临证经验。陈安民教授认为血证应从肝脾肾论治，强调中西医共用，在精准规范用药基础上，注重发挥中医药减轻症状、改善生活质量的独到之处。
【关键词】 血证;中医药疗法;辨证论治;临床经验
【中图分类号】R255.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）24-0071-02
血证属中医病名，西医可涵盖原发免疫性血小板减少症、过敏性紫癜，及其它血液病侵犯骨髓引起血小板减少而导致出血症状的疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤等，其中以原发免疫性血小板减少症最为常见。原发免疫性血小板减少症是一种以骨髓巨核细胞成熟障碍，产伴巨核细胞数减少，外周血孤立性血小板减少为主要特征的自身免疫性疾病。据文献报道，成人原发免疫性血小板减少症发病率约为6/105[1]。本病确切的发病机制仍不清楚，可能与自身抗体产生、T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞功能异常等因素有关[2]。本病易反复发作，且易致皮肤黏膜、消化道，严重者颅内出血。西医常规应用激素治疗，仅有20%～30%的患者可以取得长期疗效[3]。因此，加强对血证的治疗有着重要临床意义。
陈安民教授治疗血证善从肝脾肾论治肝失疏泄则气机失调，促进血液运行及藏血功能失常，脾气虚弱则脾不摄血，血行脉外。肾阴肾阳不足亦可致肝脾失调，气血运行失常。治疗时注重病证结合，采用疏肝健脾补肾、调和阴阳之法，既重视凉血止血以治标，又不忘疏肝健脾补肾以治本。临证时，肝肾不足，阴虚火旺、脾不摄血合而为病，故治疗上以滋阴清热凉血、补益脾肾联合治疗，连翘、紫草、仙鹤草、何首乌等为必用药物。强调中西医共用，各取其长，多配合维生素C、芦丁片、肾上腺色腙片改善血管功能以减少出血，在精准规范用药基础上，注重发挥中医药减少出血、改善体质及症状方面的独到之处。活用经方，审慎辨证，在临床中取得较好疗效。
1 病因病机
1.1 从肝脾论治 《景岳全书·杂证篇·血证》中有云：“凡血枯经闭者，当求生血之源，源在胃也;而呕血吐血者，当求动血之源，源在脏也。”[4] 肝主疏泄调畅气机，可促进血液的运行;肝主藏血，具有贮藏血液、调节血液、防止出血的机能。脾主运化、主统血，可促使血液在血管内运行，防止出血。肝脾功能失调，可致血热妄行、阴虚火旺、气不摄血等证。病始时肝失疏泄，火盛气逆，迫血妄行。常起病较急，反复出血则导致阴血亏虚、虚火内生;或因出血过多或脾失健运，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。故肝气郁结不疏为其病机关键，气血运行失常是其结果，治应疏肝理气，调和肝脾。陈教授在临床诊治血证过程中重视了解患者饮食起居习惯及工作学习情况，注重疏导情志。
1.2 从肾论治 《景岳全书·杂证篇·血证》中有云：“凡治血证，须知其要;而血动不由，惟火惟气耳。”[4]肾为先天之本，主司全身阴阳平衡。肾阴不足，可导致阴虚火旺，或热盛迫血迁延转化，表现为起病较缓，反复出血伴口干咽燥、颧红潮热盗汗、头晕耳鸣、腰膝酸软，舌质红苔少，脉细数等症。肾阳不足久致脾阳亏虚，病程较长，反复出血伴神情倦怠，心悸气短懒言，头目眩晕，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。故治疗血证须调节肾阴肾阳之平衡，维护先天之本。陈安民教授在治疗血证时，在调和肝脾的基础上注重平衡肾阴肾阳，达到气血阴阳之平衡。
2 注重药理，中西合参
对于属血热妄行证候的患者，陈安民教授常用生地、小蓟、白茅根以清热解毒，凉血止血。对于久病血瘀出血患者，常赤白芍合用以养血活血。赤芍清热凉血，散瘀止痛;白芍养血敛阴，柔肝缓急。一散一敛，补泻并施，两药配合能达凉血养血、散瘀止痛之目的。仙鹤草、紫草、连翘、何首乌为陈安民教授治疗血证必用之品。现代药理学研究表明，仙鹤草所含仙鹤草素有促进凝血的作用，可使凝血时间加快，促进血小板生成，使血小板计数明显增加，其尚含有大量鞣质和少量维生素K，故有较好的止血作用[5]。紫草主要成分为萘醌类色素和多糖类化合物，具有较好的抗炎、抗肿瘤、抗抗过敏、止血、促进创面愈合等作用[5]。连翘含维生素P，能保持毛细血管的抵抗力，减低毛细血管通透性，并有保护肝脏及抗感染之作用[5]。何首乌含卵磷脂，其为构成神经组织特别是脑髓之主要成分，同时为血细胞及其他细胞膜的重要原料，并能促进血细胞的新生及发育[5]。以上四药对提升血小板均有促进作用，经临床应用确有效验。
3 病案举例
患者王某，女，41岁。3年前患者体检发现血小板减少，经西医检查原因不明，后伴有月经漏下不止，经中西药治疗未能有效控制病情，于2018年3月11日前来诊治。刻诊：月经淋漓不断，血色偏淡，头晕目眩，手足不温，小便不畅，腰酸腰困，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。患者以月经淋漓不断为主症就诊，中医辨病为血证，辨证为血虚夹阳虚证，治当补血养血、温补阳气，给予胶艾汤与茯苓四逆汤合方加味。药用：川芎 6 g，阿胶 6 g，艾叶 10 g，当归 10 g，白芍12 g，生地黄 18 g，茯苓12 g，白茅根 30 g，生附子5 g，干姜 5 g，紅参3 g，炙甘草 6 g。6剂，第1次煎40 min，第2次煎20 min，合并药液，每日1剂，每次服 150 mL左右，每天分早中晚3服。同时配合口服维生素C、芦丁片、肾上腺色腙片治疗。二诊（2018年3月18日）：头晕目眩减轻，仍倦怠乏力，前方红参改为 10 g，6剂。三诊（2018年3月25日）：仍月经淋漓不止，前方变阿胶为 15 g，艾叶24 g，6剂。四诊（2018年4月1日）：月经淋漓漏下减少，仍手足不温，前方改附子、干姜各 9 g，6剂。五诊（2018年4月8日）：月经淋漓基本停止，腰酸腰困基本消除，头晕目眩止，手足温和，以前方6剂。电话随访1年，病情稳定，一切正常。
按语：根据该患者月经淋漓不断、血色偏淡、指甲无泽辨证为肝血虚;头晕目眩、腰酸腰困，倦怠乏力，辨证为脾肾阳虚;再根据手足不温、舌质淡、脉沉弱辨证为阳虚，综合以上辨证为肝血虚夹脾肾阳虚证。方以胶艾汤补血养血止血;以四逆加人参汤温阳利水，固摄阴血，加白茅根止血，兼防温热药伤阴，方药相互为用，以奏其效。
4 小结
陈安民教授治疗血证善从肝脾肾论治，强调中西医共用，各取其长，在精准规范用药基础上，注重发挥中医药减轻症状、改善生活质量方面的独到之处。并建议患者在病情控制，趋于稳定后将中药打粉装入胶囊，坚持服用以巩固疗效，增加患者治疗的信心，而且性价比高，有助于提高患者的依从性。常嘱咐患者坚持服药同时，应注意劳逸结合，清淡饮食，调畅情志以防止疾病反复，达到最终治愈的目的。
参考文献
[1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）[J].中华血液学杂志，2016（2）：89-93.
[2]董中明，周朝阳，李培斌，等.成人原发免疫性血小板减少症二线药物应用[J].大理大学学报，2019，4（2）：44-48.
[3]倪蓓文，钟璐，殷婷玉，等.大剂量地塞米松治疗成人初治或复治原发性免疫性血小板减少症的Meta分析[J]循证医学，2014，14（5）：277-284.
[4]李志庸.张景岳医学全书[M].北京： 中国中医药出版社，1999： 593.
[5]沈映君，陈长勋.中药药理学[M].上海： 上海科学技术出版社，2011：106-112.
（收稿日期：2019-09-23 编辑：程鹏飞）
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