陈扬荣教授从热虚瘀论治肾性血尿经验

来源:用户上传      作者:马筱璠　吴竞　陈扬荣

　　摘要：从“热”、“虚”、“瘀”三个方面阐述了陈扬荣教授关于肾性血尿的病因病机的认识，并介绍其运用“清热”、“补虚”、“消瘀”三大治法的诊治经验，临证亦兼顾日常调护，每获良效。
　　关键词：肾性血尿;名医经验;陈扬荣
　　中图分类号：R256.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）03-0001-03
　　肾性血尿是指排除外伤、肿瘤、结石、结核、尿路感染、泌尿系统结构畸形等因素，因肾小球病变导致的尿中出现畸形红细胞的疾病。根据肾性血尿的发病特点和临床症状，可将其归属为中医“血证”“尿血”“溲血”“溺血”等范畴。该病常表现为病情隐匿、反复发展、迁延难愈，临床部分患者病情可缓慢进展，最终出现肾功能进行性下降，因此，积极治疗肾性血尿具有重要临床意义。现代医学可对本病进行明确的诊断，但迄今仍无特效的治疗药物。笔者有幸跟师全国第三批名老中医陈扬荣教授临证学习，陈老善用中医药治疗肾性血尿，且疗效甚佳，现将陈老治疗肾性血尿的经验论述如下，以飨同道。
　　陈扬荣，教授，主任医师，博士生导师，全国第三批老中医药专家，享受国务院特殊津贴，从事临床、教学、科研五十余年，勤于临证，治学严谨，主张博采众长，注重古为今用，致力创新探索，形成独特的诊疗风格，临床疗效颇为显著。
　　1 病因病机
　　1.1 从“热”论治 陈老认为肾性血尿的急性发作期以“邪热”为主，缓解期亦可见“虚热”证候，临证依据患者病情特点的不同可分为：①外感风热 《素问·风论》曰：“风者，百病之长也”。陈老认为人体四时皆可受到风邪侵袭，肾性血尿亦不可忽视外感风邪对疾病的影响。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。肺与肾关系密切，患者或感受风热，或风寒化热，邪热易从口鼻侵入，搏结于咽喉，犯于肺表，咽为肾所主，喉为肾之门户，邪热循足少阴肾经下行，伤及肾络，灼伤血分，血热妄行，发为血尿。②湿热内蕴 陈老指出福建省地处东南沿海地区，系亚热带海洋性季风气候，潮湿多雨，易感受湿邪，“湿”与“热”易相互搏结，加之患者饮食多肥甘厚腻，以致湿热内生。若湿热蕴结中焦，胶着难去，日久不化，下传肾与膀胱，迫血妄行，发为尿血。《医方考》言：“下焦之病，责于湿热。”《金匮要略·五脏风寒积聚病》曰：“热在下焦者，则尿血。”肾与膀胱位居下焦，若湿热之邪蕴结下焦，或中焦湿热下传下焦，膀胱及肾络受损，血溢脉外，导致血尿[1]。③阴虚内热 在缓解期，患者亦可见火热证候，患者多因素体阴虚，或因摄生不慎，房劳过度，或邪热伤阴，或误服过服温補之品，或七情内伤，郁而化火伤阴，致肾阴亏虚，阴虚无以制阳，虚火亢盛，灼伤肾络，血溢脉外而尿血。
　　1.2 从“虚”论治 肾性血尿缓解期以“正虚”为主，因病程、实邪及患者体质等因素的影响，临证可分为：①脾肾气虚，《金匮要略注》云：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾为后天之本，主运化，主统血，脾健则气血化生有源，脾气可统摄血液于脉道内。若脾气亏虚，不能摄血，则致血溢脉外，发为血尿。《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”元阴元阳藏于肾，五脏六腑之精亦藏于肾，故肾宜固摄不宜泄，若肾气亏虚，失于固摄，则血随尿出，而见尿血。故脾肾两虚，失于固摄封藏是肾性血尿的主要病机之一[2]。②气阴两虚，患者多因病程较长，久病致脾肾亏虚，脾虚不能运化水谷，无以化生气阴，肾虚不得藏精化气以资助气阴，加之气虚不能摄血，失血日久伤阴，虚火内生，灼伤脉络，发为血尿。③阴阳两虚，《素问·生气通天论》曰：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”阴阳相互依存，互资互用，阴虚日久，则阴损及阳，阴阳俱损，阴虚则虚热灼伤肾络，阳虚则无力行血，导致血溢脉外，发为血尿。
　　1.3 从“瘀”论治 瘀血是体内血行涩滞或血液停积而形成的病理产物，早在《黄帝内经》中便有关于瘀血的论述，《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，陈老认为瘀血既是肾性血尿的病理产物，又是发病的致病因素，是本病迁延不愈的主要病因之一，贯穿病程始终。瘀血产生的原因很多，结合本病的“热”与“虚”两大基本病因，可分为：①因虚致瘀，一是气虚血瘀，临证以脾肾气虚多见，肾性血尿病程较长，迁延日久，以致脾肾气虚，气虚无力推动血液运行，血停成瘀。二是阴虚血瘀，患者因素体阴虚或饮食、情志等因素，导致虚热内生，煎熬阴液，使血液浓缩、黏滞，产生瘀血。三是阳虚血瘀，本病迁延难愈，日久阴损及阳，阳虚无以温煦血脉，无力运行血液，以致血流缓慢而成瘀。②因实致瘀，一是因邪致瘀，患者感受风热之邪，或风寒之邪化热入里，与血搏结，导致瘀血。二是湿热致瘀，湿热蕴结中焦或下焦，日久不化，阻滞气血运行，气机不利，血行不畅而致瘀。三是气滞血瘀，“气为血之帅”，患者因久病不愈，情志郁结，或因湿热内阻，气机不畅，气不行血而成瘀。四是出血血瘀，此病系出血性疾病，必有“离经之血”，停滞体内，阻碍气血运行，血液运行不畅而致瘀[3]。
　　综上，陈老认为肾性血尿迁延难愈，病程较长，病情复杂，临证当首从“热”、“虚”、“瘀”三点入手，另当辨清各点具体病因，再施以“清热”、“补虚”、“消瘀”，以获良效。
　　2 治则治法
　　2.1 “清热”
　　2.1.1 疏风清热 陈老临证多见肾性血尿患者伤风感冒后出现尿红细胞明显增加的情况，此时为疾病的急性发作期，可见明显肉眼血尿。对于此类外感诱发或加重肾性血尿的患者，陈老喜用金银花、蒲公英，金银花善于清热解毒，兼可凉血化瘀，蒲公英长于清热解毒，兼可凉血、利湿，两者相互配伍，可增强清热解毒、凉血止血之功效，佐以大蓟、地榆、白茅根等凉血止血，连翘、菊花、淡豆豉等清热解表。热毒雍盛，咽喉肿痛者，加薄荷、牛蒡子、射干、马勃、卤地菊等清热解毒、消肿利咽;若外感内传，里热炽盛，血尿量多者，加生地、赤芍、栀子、牡丹皮、半枝莲、上已菜等清泄里热、凉血止血;体虚易感者，可合用玉屏风散以益气解表。 　　2.1.2 利湿清热 湿性重浊黏滞，易与“热”合，缠绵难去，灼伤肾络，常发为肉眼血尿。因此陈老认为湿热亦是肾性血尿迁延难愈的主要病因之一，临证喜用黄芩、黄连，此二药苦寒，功擅清热燥湿，且兼有止血之效;佐以半夏、厚朴理气燥湿，小蓟、白茅根凉血止血，藕节、蒲黄凉血消瘀止血。中焦湿热者，可加用茯苓、陈皮、白豆蔻、薏苡仁等;下焦湿热者，可加用栀子、车前子、黄柏、滑石、竹叶、木通等[4];热重于湿者，重用黄芩、黄连加大清热燥湿之力;湿重于热者，加藿香、佩兰等芳香化湿;血尿量多者，加地榆、侧柏叶等凉血止血;眼睑或下肢浮肿者，加茯苓皮、车前子、玉米须等利水消肿。
　　2.1.3 滋阴清热 陈老临证总结发现肾性血尿患者以中老年女性偏多，此类患者常有尿色鲜红，兼有潮热、盗汗等阴虚内热的表现。对于此证，陈老多首选女贞子、墨旱莲二味药物，女贞子滋养肝肾、益血添精，墨旱莲既可滋补肝肾之阴，又能凉血止血，佐以熟地黄、山茱萸滋阴补肾、填精益髓;山药健脾补气、益肾固精，黄柏、知母滋阴泻火。虚火妄动、尿血较甚者，加白及、藕节、白茅根、茜草等凉血止血;尿血量多者，可加阿胶、三七等养血止血;阴虚较甚者，加玄参、龟板等养阴止血;潮热者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热;盗汗者，可加麻黄根、浮小麦、五味子、煅牡蛎等收敛固涩。
　　2.2 “补虚”
　　2.2.1 健脾益肾 患者多因过度劳倦，房事不节，情志内伤，或病程日久，耗伤脾肾等致脾肾亏虚，统摄无权，血液不循脉道，下泄溲中，而致血尿。陈老常重用黄芪，黄芪为补气上品，又可益气摄血，另用党参、茯苓、白术、大枣健脾益气，山药、桑寄生、菟丝子、莲子补肾益精。陈老提出，在选用补益药时，应当以“平和”为要，切忌为图疗效，增大药量或选用大辛大燥之品，反伤正气。尿血甚者，加熟地、阿胶、仙鹤草等养血、收敛止血;气虚下陷、少腹坠胀者，加升麻、柴胡等益气升阳;腰膝酸软者，加山茱萸、杜仲、牛膝、续断补肾气、强腰膝;肾气不足，失于固摄者，可加煅牡蛎、芡实、金樱子、补骨脂等固涩止血。
　　2.2.2 益气养阴 患者多因病程较长，脾肾亏虚，日久耗气伤阴所致。临证陈老喜用太子参，现代药理研究表明，太子参可通过稳定肾小球基底膜通透性，修复基底膜，减少红细胞漏出[5]，另加黄芪、白术补气健脾，熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋补肝肾，兼加少量丹参、川芎、马鞭草活血化瘀止血。脾胃虚弱，气血不足者，加白术、山药健脾扶正;夜寐欠安者，加合欢皮、夜交藤、酸枣仁、远志等安神助眠;大便秘结者，加玄参、生地、麦冬等滋阴润燥通便，亦可加少量大黄，兼有止血之效。
　　2.2.3 补阴温阳 临床较为少见，多由气阴两虚日久发展而来。张景岳言：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而化源不竭。”陈老喜用金匮肾气丸加减，用少量附子、桂枝，“少火生气”，鼓舞肾中阳气，补命门之火，引火归源;配合六味地黄丸之熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮以培补真阴，使得阴得阳助，阳得阴生，阴阳并补。阳虚甚者，加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等补肾助阳;腰膝酸软者，加牛膝、杜仲等补肾强腰;血尿较多者，加赤石脂、仙鹤草等固涩止血。
　　2.3 “消瘀” 陈老认为“瘀血”贯穿肾性血尿的病程始终。对于瘀血的治疗，首先应当依据疾病的病程阶段、主要病因及临床表现等，按照“急治其标，缓治其本”的治疗原则施以辨证论治。如，气虚血瘀者，治以益气补虚;阴虚血瘀者，治以滋阴清热;阳虚致瘀者，治以温肾助阳;外邪致瘀者，治以疏散外邪;湿热致瘀者，治以清热利湿等。具体治疗经验在上述“清热”及“补虚”中已分点论述。
　　同时，陈老认为无论何种病因导致的肾性血尿，患者既有出血，“离经之血便为瘀”，瘀血停滞体内，影响气血运行，以致血行不畅，瘀血内生，瘀血阻滞，脉络不通，反又加重出血，如此循环往复，难以痊愈。因此，陈老提出“消瘀”一法。缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中提出：“宜行血不宜止血”，唐容川在《血证论》中提出：“治血四法”，将“消瘀”列入其中，张子和也提倡：“贵流不贵滞”。陈老认为肾性血尿的治疗，不应单纯“见血止血”，若一味重用凉血止血药物，反致寒涼入内，发生“血遇寒则凝”之弊，应在“急治其标，缓治其本”的同时，另加适量行血活血之品，使得瘀血消散，气血调和，达到“不止血而尿血自止”的目的。对于瘀血症状不明显者，亦应将“消瘀”一法亦应贯穿治疗始终。陈老临证喜用血竭、三七粉两味活血止血的代表药物，此外，常用红花、川芎、丹参、牡丹皮、蒲黄、赤芍、茜草根、鬼箭羽、刘寄奴以行血、消瘀、止血。对于顽固性血尿的治疗，陈老还喜用虫类药物，陈老认为此类患者其瘀血已非草木类活血药物所能消除，常用乌梢蛇、水蛭、全蝎、地龙、蜈蚣等虫类药品搜剔通络，可奏奇效[3]。
　　3 日常调护
　　《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治”。中医学认为起居有常，饮食有节，情志舒畅有利于更好的发挥药效和控制疾病。《三因极一病证方论》曰：“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳房室过度，此乃得之虚寒。”因此，陈老认为应重视情志、饮食和起居在本病发病和进展中的作用，情志郁结，气机阻滞，血行不畅，溢于脉外;起居失常，饮食不节，损伤脾肾，失于固摄，发为血尿。因此在药物治疗的同时，常强调将饮食起居和情志调摄加入本病的治疗方案中。在饮食起居上，嘱咐患者起居有常，避免劳累，注意休息，预防感冒和感染;饮食宜清淡，提倡多食素食，忌食辛辣油腻之品。在情志方面，陈老认为，肾性血尿虽大多无临床症状，但常迁延难愈，易给患者造成严重心理负担，调畅情志有助于提高药物疗效，常嘱患者注意端正心态、积极沟通、调畅情志，切勿忧思过度，保持心态乐观，坚持用药。在健康教育的同时，在用药上亦随症加减，如心烦易怒者加香附、佛手、绿梅花、郁金等;失眠者加炒酸枣仁、合欢花、首乌藤、生龙骨、生牡蛎等。
　　参考文献：
　　[1]朱小洪，吴竞，陈扬荣.陈扬荣教授从三焦理论辨治IgA肾病血尿经验[J].亚太传统医药，2019，15（3）：103-105.
　　[2]李鹏飞，吴竞，陈扬荣教授学术思想和临床经验[J].福建中医药，2017，48（6）：42-44.
　　[3]吴竞，陈扬荣.陈扬荣教授治疗肾性血尿的临床经验[J].福建中医药，2005，36（4）：12-13.
　　[4]陈扬荣.清法刍议[J].中国医药学报，2002，17（5）：263-264.
　　[5]刘训红，阚毓铭.太子参研究概述[J].时珍国医国药，2000，11（12）：1131-1132.
　　（收稿日期：2019-10-21）
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