谭新华从肝肾论治男科疾病临证经验
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作者:李波男 何清湖 周青 周兴
摘要：谭新华教授采用温肾补肝、益肾疏肝、填精消癥、养肾柔肝、补肾泻肝之法治疗男性不育症、勃起功能障碍、前列腺增生症、精索静脉曲张、慢性前列腺炎等男科疾病临床疗效显著。本文结合典型案例对谭教授从肝肾论治男科疾病经验进行总结。
关键词：名医经驗;谭新华;肝肾论治;男科疾病
中图分类号：R277.58 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）04-0108-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811024
Experience of Tan Xinhua in Treating Andrological Diseases from Liver and Kidney
LI Bonan1，2， HE Qinghu1， ZHOU Qing3， ZHOU Xing3， Instructor： TAN Xinhua3
1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China; 2. College of Integrated Chinese and Western Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China; 3. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China
Abstract： Professor Tan Xinhua uses the methods of warming kidney and tonifying liver， tonifying kidney and soothing liver， replenishing essence and eliminating disease， nourishing kidney and softening liver， and tonifying kidney and purging liver to treat male infertility， erectile dysfunction， benign prostatic hyperplasia， varicocele， chronic prostatitis and other male diseases， with significant clinical efficacy. Based on typical medical cases， this article summarized the experience of Professor Tan in treating andrological diseases from liver and kidney.
Keywords： experience of famous doctors; Tan Xinhua; treatment from liver and kidney; andrological diseases
谭新华主任医师系湖南中医药大学第一附属医院中医外科学教授，第一、三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医外科教学、临床、科研工作60余年，擅长外科疑难杂病的诊治，尤其对男科疾病有着丰富的治疗经验，疗效显著。现结合案例将谭老从肝肾论治男科疾病经验总结如下。
1 温肾补肝生精法治疗男性不育症
《辨证录》有“凡男子不能生育有六病，六病何谓？一精寒，二气衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六气郁”，说明男性不育既有先天因素，又有后天因素;既有外伤，又有情志内伤;既有脏腑虚损之本，又有水饮痰湿、气滞血瘀之标。谭老认为，肾主藏精，肾精充盛，则人体生长发育健壮，性功能及生殖功能正常;肝主藏血，肝血充养，则生殖器官得以滋养。
精子产生与天癸、脏腑、经络、气血相互协调密不可分，从肝肾入手补肾养肝生精可明显提高精液质量。
案例1：患者，男，32岁，婚后2年未育，于2018年2月28日初诊。外院查精液常规示“量3.8 mL，液化30 min，RP 33.64%，NP 3.18%，总活率36.82%，正常形态精子1.97%”。有附睾炎病史，现附睾不痛。手足怕冷，易疲劳，夫妻性生活正常，眠可，排尿次数稍多，但无夜尿、无尿急，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。查体示：包皮过长，双睾丸体积偏小，右侧睾丸可扪及豆粒大小结节，未扪及精索静脉曲张。诊断：弱精症，属肾阳亏损证。治以温肾助阳，佐以补肝生精。方以赞育丹加减：黄芪20 g，党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，肉苁蓉10 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，山药10 g，菟丝子15 g，枸杞子10 g，淫羊藿20 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，沙苑子10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，夏枯草10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，甘草6 g。15剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2018年3月22日二诊：本院复查精液常规示“量2.0 mL，液化30 min。a级65.10%，b级11.41%。活率77.85%，精子密度33.16百万/mL”。无明显不适，稍觉口干，时有尿灼感。舌淡红，苔薄白，脉缓稍弦。守方去仙茅、柴胡、赤芍、夏枯草、法半夏、陈皮，加牡丹皮、泽泻各10 g。继服15剂善后。
按：谭老认为，不育患者除明确先天、后天原因外，首需辨明肾阴阳之不足。房劳过度，频繁施泄，损伤肾气，耗伤肾精而成无精之证，是谓肾阴亏损，禀赋不足;肾气虚弱，命门火衰，精冷而薄，以致精宫虚寒而成死精证，是谓肾阳不足。本案患者体倦乏力、畏寒怕冷，既往有附睾炎病史，结合舌脉，属肾阳不足、肝血失养所致。《脉经》有“男子脉浮弱涩，为无子，精气清冷”。善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。赞育丹以温补肾阳为主，善治阳虚精冷、未老先衰。方中淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、仙茅温补肾阳以壮命门之火，又以熟地黄、枸杞子、赤芍补阴养肝血生精，以法半夏、陈皮、夏枯草软坚化痰散结，精的化生依赖于气，故加黄芪、党参合白术健脾益气，使运化之精微能补充肾精。阴、阳、气、血兼顾，主次分明。 2 益肾疏肝起痿法治疗勃起功能障碍
《素问·上古天真论篇》有“男子二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳合……八八，天癸竭，精少，肾脏衰”，随着年龄增长，天癸渐竭，男子性机能也随之衰退。阳事不举者首责之肾，病情長久，忧思郁结，肝气不舒者累及肝，故谭老临证重用补肾养肝之品调天癸，提升性机能。又肝为阳，主疏泄;肾为阴，主藏精。若肝气郁滞，藏泻失衡，除补肾养肝之外，更需平肝解郁。
案例2：患者，男，33岁，2018年1月16日初诊。勃起功能障碍2年余。无晨勃，勃起不坚，少腹部及会阴部不适，纳眠可，舌苔薄黄，脉弦稍数。诊断：勃起功能障碍（阳痿），证属肝郁肾虚证。治以补肾疏肝。处方：柴胡10 g，白芍10 g，党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，山药15 g，女贞子15 g，败酱草15 g，红藤15 g，金银花15 g，淫羊藿20 g，仙茅10 g，甘草5 g。10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2018年2月9日二诊：诸症好转。脉稍弦，舌有瘀斑。方药：黄芪20 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，肉苁蓉15 g，锁阳10 g，山萸肉10 g，山药10 g，淫羊藿30 g，枸杞子10 g，乌药10 g，仙茅10 g，蜈蚣5 g。继服10剂。
2018年3月6日三诊：性功能基本恢复，排尿有时黄，轻微腰痛。脉稍弦，舌有瘀斑。处方：熟地黄10 g，肉苁蓉10 g，锁阳10 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g，沙苑子10 g，党参10 g，茯苓10 g，丹参10 g，桃仁10 g，淫羊藿30 g，仙茅10 g，蜈蚣5 g。继服10剂善后。
按：本案患者乃举而不坚。肝主疏泄，主藏血，阴茎的勃起是阴茎海绵体充血引起，若肝疏泄藏血功能失常，血液就不能分布到阴茎，海绵体充血不充分，故举而不坚。予补肾疏肝之法。方中柴胡、白芍为对药，疏肝解郁;四君子健脾益气;六味地黄丸中“三补”与女贞子补肝肾;红藤、败酱草亦属对药，活血化瘀兼清热，使血液流通更顺畅;二仙汤温肾起痿;金银花清热解毒，并制温肾药之热，便于长期服用。
3 填精消癥通癃法治疗前列腺增生症
前列腺增生症多因年老肾气渐衰，中气虚弱，痰瘀互结水道，三焦气化失司。谭老认为，老年肾气渐衰，阴阳易损，如真阴不足，相火偏亢，膀胱水液不利，则排尿频数、滞涩不爽;肾阳虚衰，下元虚惫，固摄无权，则尿失禁或小便频数、淋沥不尽;或因长年负重劳伤，或房劳竭力，或过食辛辣，瘀结膀胱，久成癥块，阻塞水道，导致尿液排出受阻，终发癃闭。外感风寒、风热之邪，肺热壅滞，肺气失宣，不能输布，影响水道通调，以致尿闭或尿出不畅;或脾胃功能失调，湿热内生，下注膀胱，壅滞气机，气化失常，不能正常渗泄，故发生尿闭或排尿滞涩。治疗上，谭老主张以补肾祛瘀、通关利水为大法。六味地黄丸有滋阴降火作用，去原方牡丹皮、泽泻、茯苓“三泻”之药，加益母草、金钱草清热利尿通淋，对症治疗;再用穿山甲、地龙、丹参、五灵脂、蒲黄、桃仁、牛膝活血化瘀、通络消癥;更加桂（肉桂或桂枝）辛甘而温，一则寓补肝肾滋阴之品中，温阳暖肾，微微生火，鼓舞肾气，取“少火生气”之意，二则温通经脉，助活血散结、通关化气利水之力为佐药。诸药合用，共奏滋肾养阴、活血化瘀、通络消癥之效。
案例3：患者，男，69岁，2017年11月30日初诊。主诉：尿痛，时有尿滴沥，夜尿3～4次。外院查“前列腺肥大，内有30 mm×31 mm低回声结节”。脉弦，舌红苔白。游离前列腺特异性抗原1.79 ng/mL，总前列腺特异性抗原5.59 ng/mL。诊断：前列腺增生症（精癃），属肾虚血瘀证。治以补肾祛瘀、通关利水。处方：金钱草20 g，地龙10 g，穿山甲5 g，丹参10 g，生地黄10 g，山萸肉10 g，山药20 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，牛膝10 g，莪术10 g，赤芍10 g，当归10 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g。15剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2018年1月4日二诊：前症改善，夜尿1～2次。脉弦缓，舌淡红，苔薄白。处方：黄芪20 g，金钱草20 g，丹参10 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，山药10 g，地龙10 g，茯苓10 g，菟丝子10 g，白芍10 g，陈皮10 g，莪术10 g，当归10 g，穿山甲5 g，甘草6 g。继服15剂善后。
按：谭老认为，前列腺增生症基本病机是肾虚血瘀，肾虚气化不利和瘀血内阻构成前列腺增生症发病的两大关键，故治以补肾祛瘀、通关利水。药用熟地黄、山萸肉、菟丝子补肾固精为君;山药补益脾阴，亦能固精，茯苓、牡丹皮、泽泻以利湿浊，赤芍、蒲黄、五灵脂、莪术、牛膝、益母草、丹参、穿山甲活血祛瘀为臣药，散结消瘀;病久气弱，选黄芪益气，金钱草利湿热而坚阴，地龙通经活络为佐药。诸药合用，集补肾、通经化气、利水于一方，补肾而不碍破瘀，祛瘀而不伤正气，瘀去则尿窍通畅，气化则小便通利。全方共奏补肾祛瘀、通关利水之功。
4 养肾柔肝消瘤法治疗精索静脉曲张
精索静脉曲张属“筋瘤”范畴。《外科真诠》指出：“阴囊属肝，子之系（精索）属肝。”谭老认为，精索静脉系属肝经循行部位，肝气不舒，气机不畅，气滞血瘀，阻于络道而发为本病，故治应养肾柔肝消瘤、缓急止痛通络为法。
案例4：患者，男，28岁，2018年1月9日初诊。会阴部胀痛1年余，伴有腹股沟区、双侧睾丸胀痛，偶有尿频，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。查体示：左侧精索稍粗，双侧附睾扪及豆粒大小结节。B超示：左侧精索静脉曲张。诊断：精索静脉曲张（筋瘤），属肾虚瘀阻证。治以养肾柔肝消瘤、缓急止痛通络。处方：黄芪20 g，柴胡10 g，川楝子10 g，荔枝核10 g，小茴香10 g，橘核10 g，生地黄10 g，赤芍10 g，丹参10 g，全蝎5 g，莪术10 g，甘草6 g。10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 2018年1月25日二诊：睾丸胀痛减轻，稍有尿频，脉弦缓，舌淡红，苔薄白。处方：黄芪20 g，党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，乌药10 g，益智仁10 g，山药20 g，桔梗10 g，丹参10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，柴胡10 g，延胡索10 g，甘草5 g。继服10剂善后。
按：本案乃左侧精索静脉曲张而致附睾胀痛，证属气血瘀滞。方用柴胡、川楝子、荔枝核、橘核既引药入肝经，又行气疏肝止痛;莪术、全蝎破血行气祛瘀，重在消瘤;生地黄、赤芍配伍清热柔肝缓急止痛。二诊时以缩泉丸固补肾气，又以桔梗升提气机，延胡索、丹参活血消滞，标本兼顾，不易复发。
5 补肾泻肝化浊法治疗慢性前列腺炎
慢性前列腺炎属中医学“精浊”范畴，其病机多责之于肾虚、肝郁、湿热、瘀滞，是本虚标实、虚实夹杂之证，病程较长，反复发作，缠绵难愈。《医学心悟·赤白浊》有“浊之因有二种：一由肾虚败精流注，一由湿热渗入膀胱”。谭老认为，外感湿热毒邪，留滞前列腺，湿热不解，蕴久成毒而败精，日久化为瘀浊，故治以补肾化浊、泻肝解毒为法。选用龙胆、栀子、红藤、败酱草、蒲公英、鱼腥草、萆薢、虎杖等清热解毒祛湿。
案例5：患者，男36岁，2017年9月13日就诊。尿频、尿急、尿灼热感半年。刻下：阴囊潮湿，偶有腰酸，小腹胀痛，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。查前列腺液常規示：白细胞+，卵磷脂小体++/HP。诊断：慢性前列腺炎（精浊），属肾虚湿热瘀滞证。治以清热祛湿、补肾活血。以自拟前炎清方加减：黄芪20 g，萆薢20 g，女贞子10 g，菟丝子10 g，山萸肉10 g，丹参10 g，延胡索10 g，乌药10 g，石菖蒲6 g，虎杖10 g，金钱草15 g，车前草10 g，紫花地丁10 g，穿山甲5 g，红藤10 g。每日1剂，水煎，早晚分服。服药10剂后，尿频、尿急好转。复查前列腺液示：白细胞0～2个，卵磷脂小体++/HP。
按：本案谭老用自拟前炎清方加减。方中黄芪、女贞子、萆薢三药益气、滋肾、泄浊，同为君药。久病之体，单用女贞子则力薄，故加菟丝子、山萸肉善补肾固精以辅之;虎杖、紫花地丁之苦寒，金钱草、车前草之利湿热，协萆薢以清下焦之湿热而坚阴;延胡索、丹参、穿山甲、红藤行气活血以祛瘀滞。此三组药为臣药。膀胱乃州都之官，气化则能出焉，故用乌药、石菖蒲行气通溺窍为使药。全方治本而兼顾其标，治标而不忘固本。
6 小结
肝藏血，肾藏精，肝血与肾精之间相互滋生和相互转化，所谓“精血同源”;又肝属乙木，肾属癸水，水生木，即肾精滋养肝之阴血，故有“乙癸同源”之说。谭老认为，肝肾之间有“精血互化”“藏泻互用”“互滋互利”“经气相通”生理特点。治疗上，谭老重视补肾精以固本，养肝血以生精，疏肝气以起痿，柔宗筋以消瘤，泻肝气以化浊，将男科疾病从肝肾论治，既体现男科疾病复杂多变的病理特点，也强调了男科疾病“必求于本”“标本兼顾”治疗原则。
（收稿日期：2018-11-02）
（修回日期：2019-09-02;编辑：梅智胜）
基金项目：国家自然科学基金（81673984、81774324）;湖南省自然科学基金（2018JJ3402）;湖南省教育厅优秀青年项目（16B200）;长沙市杰出创新青年人才项目（kq1802015）
通讯作者：周兴，E-mail：27752770@qq.com
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