从肝论治良性甲状腺结节的临床研究进展

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　　摘要：甲状腺结节是临床内分泌常见疾病。其发病率较高，西医常以手术、131I、注入无水乙醇、甲状腺素抑制等治疗。而中医药在诊疗良性甲状腺结节方面有其独特疗效，且副作用小，甲状腺结节疾病的发生多与肝郁气滞、情志不舒有关，从肝论治良性甲状腺结节临床疗效较好。通过对良性甲状腺结节从肝论治的中医病因病机、中医药治疗方法等研究进展进行综述。
　　关键词：从肝论治;良性甲状腺结节;研究进展
　　中图分类号：R581 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）02-0073-04
　　甲状腺结节是指多种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的肿块。其可在各种甲状腺疾病中表现，包括缺碘性甲状腺病、高碘性甲状腺病、自身免疫性甲状腺病、炎症等多种病变。高分辨率超声的使用可以检测出更多的甲状腺结节[1-2]。对非甲状腺患者进行高分辨率超声检查其检出率也达13%～40%。胰岛素抵抗与甲状腺结节的增加有一定的关系[3-4]。流行病学研究表明，甲状腺结节在世界上碘充足地区女性的患病率约为5%，男性的患病率约为1%[5-6]。女性和男性甲状腺结节检出率分别为28.3%～42.4%和14.1%～29.1[7]。一般临床所述的患病率是指直径大于1cm，能被物理检查所触及的甲状腺结节的患病率[2，8-9]。良性结节可视结节大小及病变程度予以适当处理，以基因检测技术和分子标记技术为主，有效地降低了良性结节的手术率[10]。甲状腺结节在甲状腺细针抽吸细胞学检查诊断为良性的情况下，可以考虑手术切除，部分患者也可以用131I进行治疗[9，11-12]，部分患者也可接受甲状腺素抑制治疗。自主功能性甲状腺腺瘤、甲状旁腺瘤等可以局部行注入无水乙醇的治疗[13]，更多的患者西医主张以临床随访观察即可[14-16]。而中医药在治疗良性甲状腺结节方面有其独特优势，且副作用小，甲状腺结节疾病的发生多与情志不舒有关，因此从肝论治良性甲状腺结节愈发受到重视。现就良性甲状腺结节从肝论治的中医病因病机、中医药治疗方法等方面进行综述。
　　1 中医对甲状腺结节的认识
　　1.1 中医病名 关于瘿病的记载，最早出现在公元前3世纪，战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。《吕氏春秋·季春纪》所说“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，还认为瘿病的发病与地理环境相关。《外台秘要.瘿瘤方》：“《小品》瘿瘤者，始作与瘿核相似，其瘿病喜相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。”指出了瘿病的发生位置。《杂病源流犀烛·瘿瘤》：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往结囊如瘿。”宋·陈言《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中记载：“瘿多着于肩项，瘤则随气凝结，此等皆年数深远，浸大浸长，坚硬不可移者，名曰石瘿。皮色不变者，名曰肉瘿。筋脉露结者，名曰筋瘿。赤脉交结者，名曰血瘿，随忧愁消长者，名曰气瘿。五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩清，多致夭枉”。六瘤者，骨瘤、脂瘤、脓瘤、血瘤、石瘤、肉瘤是也。
　　良性甲状腺结节的发病除与缺碘有关以外，古代大多医家也指出其与肝郁气滞、情志不舒有关。明·徐春甫《古今医统大全》在提到瘿瘤时说到：“五瘿六瘤其状各异。五瘿者，一曰肉瘿，其肉色不变，软硬中和;二曰筋瘿，其筋脉露呈;三曰血瘿，其赤脉交接，如缠红丝;四曰气瘿，忧愁脾甚，喜乐渐消，随气消长;五曰石瘿，其中坚硬如石，不能转移是也”，“治瘿瘤以削坚开郁行气为本。”宋·《圣济总录 瘿瘤门》曰：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”。《仁斋直指方论》记载：“随忧愁而消长者，谓之气瘿”;《医学入门》“瘿、瘤所以两名者，以瘿形似樱桃，一边纵大亦似之，椎槌而垂，皮宽不急。原因忧恚所生，故又曰瘿气，令之所谓影囊者是也。”指出瘿瘤的病因与肝郁气滞、情志不舒有关。
　　1.2 中医病因病机 中医认为良性甲状腺结节与多种因素有关，其中与情志内伤、肝气郁结、体质因素有关。（一）情志内伤、思虑过多，肝气失于条达，气机郁滞，肝主疏泄，调畅气机，若情志不遂则肝失疏泄、气机不利，郁而化火，津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，雍结颈前，则形成瘿病。正如《诸病源候论.瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”，“动气增患”。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。（二）妇女以肝为先天，妇女的经、带、胎、产等生理特点均与肝经气血有密切关系，妇女易情志不舒，肝失调达，气机郁滞，肝旺侮土，脾失健运，滋生痰浊，常有气郁痰结、气滞血瘀和肝郁化火等病理变化，故瘿病以女性高发[17]。（四）本病初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前，日久成血脉瘀阻。本病的病变部位在肝脾，肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停。本病的致病因素是痰凝、气滞、血瘀;本病的病理特点是本虚标实，虚实夹杂。痰凝、气滞、血瘀正是该病辨证论治的关键点所在，其中气滞是该病发展的核心。甲状腺结节属于中医学“气瘿”范畴，甲状腺结节多因情志抑郁、肝失疏泄或忧思郁怒，肝脏侮土，脾失健运，痰湿内生，气滯、血瘀、痰湿结于颈部而成。可见“气瘿”可用来描述部分与情志消长关系密切的结节性甲状腺疾病。长期情志不舒、肝郁气滞是导致“瘿病”的主要原因，从肝论治甲状腺结节具有深厚的中医理论依据。
　　2 古代医家对从肝论治的认识
　　瘿病的另一重要原因是长期愤懑恼怒，肝失条达，气滞痰凝壅结颈前而成瘿。因而历代医家多以疏肝理气、消瘿散结为治疗瘿病的大法。古代治疗瘿病有“顺气为先”之训，也就是病以气滞为先，气机不畅，惟肝为之，故在治疗时以疏肝理气为先。
　　《三国志·魏书》引《魏略》云：“贾逵发愤生瘿，后所病稍大，自启愿欲令医割之”，而曹操劝之日吾闻“十人割瘿九人死”。这一历史典故提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关。隋·巢元芳《诸病源候论》中论曰：“瘿者由忧恚气结所生，亦日饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。唐·王焘《外台秘要》深师苏子膏疗气瘿方、疗瘿细气方中所用之陈皮，而“生气瘿肉瘤”的十全流气饮中更有乌药、陈皮、香附、木香、青皮等多味疏肝理气类药物。宋代《圣济总录·瘿瘤门》将瘿病分为“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿”是为五瘿，忧、劳、气则本于七情，情之所至，气则随之，或上而不下，或结而不散是也。宋·陈言《三因极一病证方论·瘿瘤证治》明确提出了“五瘿”曰：随忧愁消长者，名气瘿。”明·李梴《医学入门》在病因及病机方面，强调了情志因素：“原因忧恚所致”。明·陈实功《外科正宗》活血散瘿汤、海藻玉壶汤中所用之青皮，治疗“忧郁伤肝，思虑伤脾”。清·吴谦《医宗金鉴》认为瘿病“多外因六邪，荣卫气血凝郁;内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成。”清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中阐述：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之证。”认为气郁、血凝是导致甲状腺结节发生的病理因素。 　　历代医家治疗甲状腺结节时多从疏肝理气、化痰散结、活血化瘀、益气养阴和软坚散结等治法入手，且临床疗效俱佳。临床上实证多用化痰散结、活血化瘀、疏肝理气、清热泻火之法，虚证多以益气滋阴、养血扶正。其中疏肝理气是治瘿大法，古今医家擅用柴胡、青皮、佛手、香附、郁金、玫瑰花、川楝子等疏肝理气药物，根据临床症状辨证加减，肝经实火上炎症和肝经湿热下注症，加龙胆草，心火重加栀子、莲子心。清热化痰解毒消瘿加夏枯草、连翘、胆南星、半枝莲、穿山甲，化痰软坚，散结通络加白芥子、葶苈子、浙贝母、川贝母、昆布、海藻，肝气郁结日久，化火灼伤阴津，津亏则致以易出现阴虚之证，必用牡丹皮、生地黄、石斛、麦冬、百合、枸杞子、墨旱莲和龟甲等滋阴之品。同时“肝体阴而用阳”，因此在疏肝的同时应加入一些滋阴养血的药以滋养肝体助肝条达，并制肝阳，宜加玄参、麦冬、白芍、阿胶、生地黄等滋养肝血，助肝条达。本文以从肝论治为重点进行研究。
　　在许多疾病的治疗中从肝论治方法运用较为广泛，可用来治疗[18-26]哮喘、动脉粥样硬化、慢性咳嗽、肥胖症、失眠、多囊卵巢综合征等疾病。从“肝主疏泄”对情志调节入手，选用疏肝、平肝、柔肝等方药治疗抑郁症患者，均取得良好效果。但在良性甲状腺结节的治疗中从肝论治是治瘿大法。邢丽婧等[27-29]应用扶正疏肝法治疗100例良性甲状腺结节患者，此方由黄芪30 g，白术10 g，连翘10 g，夏枯草30 g，香附10 g组成，连续服用3个月，能显著改善患者颈部不适感、咽部异物感等临床症状，减小患者甲状腺结节体积。廖丹平[30]运用散结通络方治疗气滞痰结血瘀型甲状腺结节，以气滞痰结血瘀型临床部效果最佳，此方由柴胡10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，川栋子10 g，郁金10 g，川芎10 g，浙贝母10 g，莪术10 g，穿山甲10 g，夏枯草10 g，玄参各15 g组成。能有效改善患者喉结两旁结块肿大、咽中异物感、颈前部闷胀感、胸胁窜痛、喜叹息、胸闷等中医证候，缩小结节直径，改善患者心理和精神负担[31-32]。王琳[33]运用疏肝理气化瘀活血中药治疗100良性甲状腺结节患者，由天花粉、青皮、三棱、柴胡、浙贝母、延胡索、陈皮、白芍等组成。有效改善了患者胸闷心悸、咽部异物感、颈部闷胀感等临床症状，缩小了甲状腺结节的直径，且不影响患者的甲状腺功能[34]。李莉等[35]发现在治疗甲状腺结节组方中用药频率最高的前十位中药是柴胡、郁金、香附、茯苓、白芍、夏枯草、枳壳、贝母、青皮、法半夏，主要为甘味药物，“药性”统计后发现甲状腺结节用药以寒性药物为主，寒性及微寒药物占到了49.4%，其次是平性和温性药物，其中疏肝理气药、滋阴药物较多。李云辉等[36]认为气机升降出入失调为瘿病的病机关键，常以调理少阳通道，和解枢机，使气机顺则气滞化、血瘀散、痰凝消为法，用小柴胡汤临证时根据患者伴随症状不同加减，不仅有效缩小甲状腺结节，还能益气扶正、调和阴阳。曹琳[37]主张从肝论治甲状腺结节，确立疏肝理气、清热化痰、活血散结为基本治疗大法。方选法半夏10 g，连翘10 g，厚朴9 g，川楝子9 g，枳壳15 g，制香附10 g，虎杖15 g，郁金10 g，夏枯草10 g，半枝莲30 g，浙贝母15 g，竹茹15 g，莪术10 g治疗甲状腺结节临床效果俱佳。赵勇等[38]通过中药复方治疗甲状腺结节的 Meta分析发现中药可以有效治疗甲状腺结节，且不良反应少，其中夏枯草具有抗氧化、抗感染、抗肿瘤的作用[39]，浙贝母能抑制细胞增殖和诱导分化成熟细胞，有抗肿瘤和抗血小板聚集的作用[40]，牡蛎天然活性肽有诱导细胞凋亡的作用[41]。李妍[42]以左甲状腺素钠片（优甲乐）配合瘿瘤消散汤（柴胡12 g，川楝子10 g，郁金10 g，连翘12 g，夏枯草20 g，鳖甲12 g，青皮10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炙黄芪10 g，浙贝母15 g，三七10 g，牡蛎12 g，枳壳10 g，桔梗10 g）有效降低了TSH水平，控制结节的生长并缩小使甲状腺结节大小。倪青[3]以优甲乐加仙茅6 g，淫羊藿15 g，太子参30 g，麸炒白术15 g，猪苓30 g，茯苓15 g，泽兰10 g，泽泻10 g，川牛膝15 g，盐车前子（包）30 g，浙贝母30 g等治疗甲状腺结节合并甲减，优甲乐用量由最初每d 25 μ g逐渐缓慢加量至每d 75 μg，50 μg交替使用，把TSH控制在1.5～2.5 μIU/mL，反馈性地抑制垂体促甲状腺素的分泌，促进甲状腺萎缩，控制甲状腺结节的生长。
　　3 小結
　　近年来甲状腺结节的临床研究较多，甲状腺结节是常见临床疾病，西医治疗大多以手术和口服药物为主，但副作用较大，随着生活压力逐渐增大，情志致病占甲状腺结节发病主导原因。《古今医统大全》提出气瘿为忧愁脾甚，喜乐渐消，随气消长，《诸病源候论.瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”，中医认为甲状腺结节多与忿郁恼怒、肝气失于条达，气机郁滞有关，从肝论治是中医治疗甲状腺结节治疗大法，且中医药治疗良性甲状腺结节临床疗效俱佳、副作用少，不仅能疏肝理气又能兼顾整体，达到调和阴阳的目的。各医家治疗甲状腺结节的中医理论较多，包含疏肝理气、化痰散结、活血化瘀祛痰、益气养阴和软坚散结等，但多从从疏肝理气、消瘿散结角度论治，从肝论治甲状腺结节是中医治疗甲状腺结节的核心，将会是未来中医治疗甲状腺结节的主流，在疏肝散结法的基础上采用中药口服治疗配合西药优势明显。但从肝论治甲状腺结节理论研究仍存在很多问题，大多是临床自拟方，没有构成系统理论体系，缺乏系统理论研究，缺乏基础研究支撑。临床上应充分发挥从肝论治理论的优势，为治疗良性甲状腺结节另辟新径。
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