许芝银教授治疗乳腺癌术后临证经验

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　　【摘 要】 总结了许芝银教授治疗乳腺癌术后的方法及临床经验，认为乳腺癌术后的基本病机是气阴两虚，冲任失调，余毒未尽，临床治疗以扶助正气为主，兼以祛除癌毒、活血化瘀等方法综合治疗。
　　【关键词】 乳腺癌术后;许芝银;临床经验
　　【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）1-0067-03
　　Abstract：The methods and clinical experience of professor XU Zhi-yin for treatment of breast cancer were summarized. It is believed that the basic pathogenesis after breast cancer surgery is deficiency of both qi and Yin， imbalance of chong and ren， and incomplete residual virus. Clinical treatment mainly AIDS zhengqi， and comprehensive treatment by removing cancer toxicity， promoting blood circulation and removing blood stasis.
　　Keywords：Postoperative Breast Cancer ;XU Zhiyin;Clinical Experience
　　 多数乳腺癌患者虽进行了手术后治疗，但临床上术后患者不适症状常广泛存在，乳腺癌术后常见的健康问题主要有癌因性疲劳、乳腺癌术后疼痛综合征（Post-mastectomy Pain Syndrome， PMPS）、睡眠功能障碍腋网综合征（Axillary Web Syndrome， AWS）、淋巴水肿等[1-2] 。加之放、化疗及内分泌等辅助治疗有一定的副作用，因此临床上大量乳腺癌术后的患者常寻求中医中药治疗。许芝银教授，为江苏省名中医，全国第四、五批名老中医药专家传承工作指导老师，江苏省首届十大“国医名师”之一。许芝银教授在临床上坚持中西医结合，对疑难病重视中西医双重诊断及联合治疗，为广大乳腺病患者解除痛苦，为中医药治疗乳腺疾病尤其是乳腺癌术后提供了宝贵的思路和经验 [3-4] 。现将其经验总结如下，以飨同道。
　　1 病因病机
　　 乳腺癌，归属于中医学“乳癖”“乳岩”等范畴。宋代陈自明《妇人大全良方》曰：“若初起，内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，崩破如熟石榴，或内溃深洞。此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”不仅描述“乳岩”的发病之初及其进展的临床症状，还指出其发病与“肝、脾”关系密切;其主要病機为气血亏虚，情志失调亦是主要病因。《外证医案汇编》指出“正气虚则为岩。”《医宗必读》进一步详述：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《景岳全书》曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”说明肿瘤发生的内在因素为正气不足。
　　 乳腺癌的发病与正气不足密切相关，而乳腺癌术后因手术损伤血络，血溢于外，气随血脱而至气血两虚，常常加之手术后放、化疗，更伤气阴;故许芝银教授将乳腺癌术后的基本病机归为：气阴两虚，冲任失调，余毒未尽。病性以虚性病变为主，因素体本虚，金刃伤气耗血，放、化疗伤阴损精，癌毒尚存，病位虽在乳房，但与肝、脾、肾、冲任密切相关。肝气郁滞则气机不畅，气滞则血瘀，癌栓易停留;脾气虚弱，生化无源，正气有失顾护，外邪易感，癌毒易窜;肾精不足，气血不生，虚热外浮;冲任失调，营卫不和，汗出无时。病理因素以气阴不足，冲任失调为主，剩余癌毒流窜重生。许芝银教授认为当癌肿完全切除或部分切除后，治疗上当以扶正固本为主，补气养血滋阴，扶助抗邪正气，调理脏腑冲任，改善和消除机体生长癌细胞的环境和条件;兼用活血化瘀，祛除余毒。当癌瘤未能控制，甚或出现病灶转移，应加重祛邪抗毒抑瘤的用药。
　　2 治疗特色
　　2.1 扶助正气为主，兼以祛除癌毒、活血化瘀 许芝银教授根据乳腺癌术后的基本病机确立了此病的基本治法：扶助正气为主，兼以祛除癌毒、活血化瘀。“正气存内，邪不可干”气血充足，脏腑调和，抵御癌毒，防止流窜，此为乳腺癌术后患者病情恢复的基本条件。手术及放化疗有时不能完全清除和抑制体内癌瘤细胞，故当辅以祛除癌毒、活血化瘀，气血运行，减少癌栓形成，可有效控制癌瘤的复发转移。攻守兼施，补泄同用，患者体质改善，病情控制方可稳定。
　　 根据多年的临床经验，许芝银教授创制了此病的临床经验方：生黄芪30g，党参10g，当归15g，熟地黄10g，炒白术15g，茯苓15g，川芎10g，桃仁10g，赤芍10g，地龙10g，酸枣仁30g，茯神10g，山慈姑10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，甘草5g。生黄芪、党参、当归、熟地黄补气养血，匡扶正气，补充患者因癌瘤、手术及放化疗所损气血;炒白术、茯苓健脾以资气血生化之源;川芎、桃仁、赤芍、地龙活血化瘀，推动全身血脉，防止癌栓形成;山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲解毒散结，破坏剩余癌瘤;酸枣仁、茯神养心安神，有助睡眠;甘草调和诸药。诸药合用，益气养血，解毒抗癌，和脏腑调冲任，使机体正气恢复，气血畅通，脏腑协调。同时也要结合患者自身个体情况、病情及对应治疗的不良反应而随证加减。临床患者在化疗过程或化疗后出现食欲减退、恶心欲呕、腹痛腹泻等消化道反应，加姜半夏、陈橘皮、焦山楂等健脾和胃、降逆止呕;出现骨髓抑制，血象下降等情况，加黄精、补骨脂、仙灵脾等益肾健脾，益气养血;因放疗出现局部皮炎或咳嗽、气喘等伤阴血热症状，加沙参、麦冬、贝母等滋阴养血。
　　2.2 当联合内分泌治疗时，注重和阴阳、调冲任 内分泌治疗是乳腺癌辅助治疗的重要组成部分，但长期服用他莫昔芬、阿那曲唑等影响体内雌激素状态，患者出现一系列类似更年期症状，如烘热汗出，烦躁易怒、心悸失眠等。许芝银教授依据其症状，辨证为阴阳不和，冲任失调，肝气不舒，治疗当调和脏腑阴阳冲任，疏肝解郁，宁心安神;阴平阳秘，冲任协调，病症方可消除。 　　再者，手术，放化疗等治疗耗气伤阴，甚至损伤肾精，肾精不足，精血亏虚，阳失潜藏，虚热内生，加之患者多为40余岁中年女性，《素问·上古天真论》：“女子…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子35岁后阴阳开始虚衰，49天癸竭而无子，加之情志不畅，术后忧虑、抑郁，导致周身气血阴阳不得协调，冲任不和;心肾不交是本病发病的关键，故许芝银教授认为在联合内分泌时，治疗应注重填补肾精，和阴阳、调冲任，激发患者体内正气，肾精充足，虚阳得敛，阴阳恢复平衡，则病症缓解。
　　 许芝银教授临证常增加淫羊藿、仙茅、黄柏、知母、酸枣仁、百合、郁金等补肾填精、调和阴阳冲任的药，再结合患者自身突出症状，如潮热汗出、头痛目眩等，随证加减。本病有典型的心理方面症状，故治疗上要注意配合心理治疗。
　　2.3 善用淫羊藿改善类更年期症状 许芝银教授认为使用内分泌治疗药物导致的类更年期症状虽表现为热象，但实是虚阳浮越，当适当用温阳填精药以收敛之，使阳气有根。故善用淫羊藿改善类更年期症状。现代研究表明：淫羊藿有促性腺激素样作用，能增强内分泌系统的分泌功能，并对免疫系统有双向调节作用，且有抗瘤作用 [5-6] 。许芝银教授认为，内分泌治疗导致的类更年期症状实为虚证，肾精不足，君火虚亢，肾水不能上充于心，心肾不交，神明失守，故有潮热汗出，头晕头痛，烦躁易怒等症状。淫羊藿辛、甘、温，归肝、肾经，善于补肾阳，强筋骨，此药虽温，但其性甘，温中有润，温而不燥，配合滋阴药物，气机蒸腾，有如甘露，徐徐温润，阳升阴降，洗涤脏腑，营卫调和，精神舒缓。《本草纲目》记载淫羊藿“味甘气香，性温不寒，能益精气，乃手足阳明、三焦、命门药也。真阳不足者宜之”。
　　许芝银教授对于乳癌术后患者在进行内分泌治疗时常用淫羊藿改善类更年期症状。淫羊藿常用剂量为6g，配伍天冬、玄参、生地等滋而不腻之品，若症状明显缓解，可维持此剂量，若效果不显，可增大剂量至10g，甚至12g。
　　2.4 养心安神法贯穿始终 乳腺癌本身的发病与情志关系密切，《医宗金鉴》明确指出：“乳癌由肝脾两伤，气郁凝结而成”，加之术后患者忧虑，对疾病及外观恐惧和各种辅助治疗的不良反应，患者常有神志不宁，失眠多梦等表现 [7]。许芝银教授认为在不同治疗时期的背景下，都要佐以养心安神药调整患者睡眠。《灵枢本神》曰：“所以任物者谓之心”。患者若心态平和，精神内守，真气存内，脏腑通达，机体抗邪能力增加则癌毒不易流窜，有助于身体康复。若患者心神不安，悲苦、郁闷、烦躁等不利情绪会使康复病程延长，甚至病情恶化。故乳腺癌术后酌情加养心安神之药，如酸枣仁、茯神、百合、远志等。
　　其次，许芝银教授临证不仅注重个体辨证施治进行药物治疗，还帮助患者建立康复信心，鼓励患者积极参加适当的体育锻炼及社交活动，从自身出发对抗病魔。
　　3 验案举例
　　 胡某，女，41岁，患者因无意发现右乳肿块，无疼痛及其他不适，于江苏省人民医院查B超示：右侧乳腺结节，位于右乳11点距乳头3cm，大小约2.6cm×2.2cm×1.6cm，BI-RADS 4A类。左侧乳腺未见明顯肿块图像。2018年03月30日在江苏省中医院行右乳肿块切除术，术中快速病理示右如浸润性癌，故进一步行右侧乳腺癌改良根治术。术后病理检查，右乳肿块：浸润性导管癌，肿块大小2.1cm×1.8cm×1.5cm，乳头及乳晕、残腔表面皮肤及基底切缘均未见癌组织残留，右侧腋窝淋巴结查及1/22枚淋巴结见癌转移。pTNM分期（T2，N1a，cM0），免疫组化：ER约80%强（+），PR约90%强（+），Her-2（2+），Ki约10%（+）。FISH检测示Her-2基因未见扩增。2018年04月09日始予AC*4化疗。现放疗疗程已结束，服用他莫昔芬进行内分泌治疗已1年余。
　　 2018年08月07日首诊。刻下神疲乏力，面色苍白无华，语声低微，头晕，易怒，烦躁，烘热汗出，右侧上肢胀痛，纳谷不香，夜寐梦多，大便偏干，舌红少苔，脉弦细。查：右乳缺如，切口愈合良好，皮下有少量积液，右侧上肢轻度水肿。许芝银教授辨证为气阴两虚，冲任不和，局部湿阻。治法滋阴补气，活血化瘀，调和冲任，兼祛除癌毒，利水消肿。拟方：生黄芪30g，太子参30g，黄精9g，淫羊藿12g，仙茅5g，知母10g，当归15g，炒白术15g，茯苓15g，桃仁10g，赤芍10g，酸枣仁30g，茯神10g，桑枝10g，泽泻10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，甘草5g。14剂，每日1剂，水煎服2次。
　　 2018年08月21日二诊，患者自诉神疲乏力及头晕症状缓解，右上肢胀痛症状基本消失，精神状态好转，但仍有烘热汗出，食欲较差，夜寐梦多，大便偏干等症状，舌红少苔，脉细。查：右侧皮下无积液，右侧上肢水肿较前缓解。继续滋阴补气，活血化瘀，调和冲任，兼祛除癌毒，利水消肿之法，原方减仙茅、泽泻，加入天门冬15g，麦冬15g。14剂，每日1剂，水煎服2次。
　　2018年09月05日三诊，患者精神状态明显好转，偶有乏力，烘热汗出症状基本消失，无右上肢胀痛症状，食寐可，二便调，舌红，有薄新苔覆盖，脉细。查：右侧胸部手术切口皮下无积液，右侧上肢无水肿。予2017年08月21日处方减利水消肿之品，去桑枝。28剂，每日1剂，水煎服2次。
　　 2018年10月03日四诊，患者一般状况良好，全身复查无明显异常。舌淡红，苔薄白，脉细，查：右侧胸部手术切口皮下无积液，右侧上肢无水肿。嘱其2018年09月05日方再服用1月，巩固疗效。并嘱其保持良好心态，多与家人沟通，按时休息，适当锻炼，适当参与工作。
　　 按语：患者乳腺癌术后诊断明确，许芝银教授根据患者的临床表现及舌苔、脉象，辨证为气阴两虚，冲任不和，局部湿阻，治法滋阴补气，活血化瘀，调和冲任，兼祛除癌毒，利水消肿。生黄芪、太子参、炒白术、茯苓健脾补气，以御癌毒;黄精、当归、知母养血滋阴;桃仁、赤芍活血化瘀;淫羊藿、仙茅配合养血滋阴药调和脏腑冲任;白花蛇舌草、半枝莲清热祛除剩余癌毒;酸枣仁、茯神养心安神;桑枝、泽泻利局部水湿消上肢水肿。患者在进行内分泌治疗期间出现烘热汗出，急躁易怒等类更年期症状，故治疗上在补气养血滋阴的基础上要注重调和脏腑冲任，予以淫羊藿、仙茅、知母益阳填精，调和阴阳;初起患者手术切口皮下及患侧上肢轻微水肿，治疗上予桔梗、桑枝、泽泻利水消肿。患者二诊仍有烘热汗出，舌红少苔，脉细等阴伤表现，治疗上加大滋阴之品，遂加天门冬、麦冬;仙茅辛热，有小毒，恐仙茅、泽泻过燥伤阴，去之。三诊患者精神状态及烘热汗出等症状好转，患侧上肢已无水肿，故去桑枝。补气养阴，调理冲任一般需要3月至半年甚至更长时间，方可奏效。 　　4 小结
　　 许芝银认为乳腺癌术后患者辨证多为正气不足，伴有癌毒及痰瘀等外邪，故其基本治法为扶助正气为主，兼以祛除癌毒、活血化瘀。乳腺癌术后根据其病理类型，常有化疗，放疗，内分泌及靶向等治疗。这些治疗常会给患者带来不同程度的副反应，包括化疗导致呕吐，内分泌治疗导致类围绝经期症状等，严重影响患者的生活质量及对用药的依从性。中医药可通过辨证如滋阴，安神，调冲任等来缓解乳腺癌术后辅助治疗副反应，有良好的临床疗效，值得进一步推广。
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　　（收稿日期：2019-10-11 编辑：陶希睿）
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