席作武教授治疗功能性便秘临证经验

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　　【摘 要】 总结席作武教授辨证论治功能性便秘的经验。席教授认为本病多为虚实夹杂，病机关键是气虚无力推动，肠道津液不足，腑气不通。从中医整体观念出发，运用综合疗法，标本同治，以健脾行气増液为基本大法，方药配伍精当，随症加减，对于顽固型便秘，配合手术疗法，临床疗效明显。
　　【关键词】 功能性便秘;综合疗法;名医经验;席作武
　　【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）1-0078-03
　　Abstract：To summarize the experience of Professor XI Zuowu in the treatment of functional constipation. Professor Xi believes that the disease is mostly a virtual inclusion. The key to the disease is that the Qi is weak， the intestinal fluid is insufficient， and the gas is impassable. Starting from the overall concept of traditional Chinese medicine， the use of comprehensive therapy， Treating both cause and symptoms， the use of spleen and Qi fluid as the basic method， prescription medicine， with the addition and reduction of the disease， for stubborn constipation， combined with surgical therapy， clinical results have been very good， for clinicians to learn from.
　　Keywords：Tonstipation Constipation;Combination Therapy;Famous Medical Experience;XI Zuowu
　　 功能性便秘是一种常见的功能性疾病，是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症[1]，患者无器质性病变、代谢性疾病、形态结构异常和药物因素等证据。便秘不仅对患者身体带来痛苦，更影响生活质量，甚则会导致心脑血管疾病的发生。席作武教授为河南省名中医，享受国务院特殊津贴专家，从事肛肠临床工作三十余年，对于便秘的诊断与治疗具有独到的观点，笔者有幸跟师学习十余载，现将其诊治思路浅析如下。
　　1.病因病机
　　 便秘在《黄帝内经》中称为“大便难”，如在《灵枢·五邪第十二》云：“邪在肾，则病骨痛阴痹。阴痹者，按之不得，腹胀腰痛，大便难[2];”《素问·刺腰痛篇第四十一》云：“大便难，刺足少阴[3];”《灵枢·四时气第十九》言：“肠中不便，取三里，盛泻之，虚补之”[2]。《内经》从不同方面对便秘进行了论述，从脏腑而言，虽与肺、脾、胃、肝、肾、大肠有关，但主要责之于肾，认为肾开窍于二阴，主司二便;从五运六气而言主要责之少阴阳明。张仲景在《伤寒杂病论》中从阴阳来论治便秘，有火者为阳结，无火者为阴结，提出脾约证，胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬。宋代《圣济总录》将本证概括为寒、热、虚、实四个方面。直至明代《万密斋医学全书》才记载“便秘”一词。现代医学认为导致排便障碍的因素主要与年龄、生活习惯、精神心理、神经病变、解剖机构有关[4]。
　　 席作武教授认为本病病机复杂，多为虚实夹杂，因虚致实。《内经》言：“大肠者，传导之官，变化出焉”。 大肠虽为传导糟粕的通道，但亦与五脏的功能密切相关。肺为水之上源，主行水，肺气通过其肃降运动，将脾传输致肺的水谷精微下输至其他脏腑，维持其正常功能，肺与大肠相表里，若肺失宣降，则致腑气不通而致便秘，若肺津不足，无以传输至大肠，则致大便干结，排便困难。脾胃为气血生化之源，脾气亏虚，气血生化不足，大肠失于濡润，无力推动糟粕下行，致使糟粕久居于内，化燥化火，变为实证;再者，胃以通为用，若胃失通降，亦导致大便秘结之症。肝以其疏泄之功调节人体气机，若肝失于疏泄，则气机不畅，气滞于内，导致大肠传导糟粕的能力减弱，致使排便困难。肾脏功能的正常对于二便的排泄至关重要，粪便的排泄依赖于肾气的推动与固摄，若肾气亏虚，则无力推动糟粕运行而致气虚便秘，严重者可致阳虚便秘。总之，便秘病因众多，其病机关键是气虚无力推动，肠道津液不足，腑气不通。
　　2 治法方药
　　 通过三十年的临床经验总结，席作武教授总结了“宣上通下、增液润肠、行气通便、益气助阳”四法。从中医整体观念出发，标本同治，以健脾行气増液为基本疗法，自拟健脾行气増液通便汤以补气血生化之源，行人体运行之气机，增濡养人体之津液，使气血旺盛，气机畅达，津液充足，则大便自通，组方为：黄芪30g，白术30g，党参15g，炒桃仁10g，杏仁10g，郁李仁10g，柏子仁10g，生地10g，玄参10g，麦冬10g，木香15g，姜厚朴15g，乌药15g，炒枳实15g，桔梗15g，炒火麻仁30g，炒酸枣仁30g，炙甘草10g。方中以黄芪为君，归脾、肺二经，能大补脾肺之气，且能补气生血、生津、行滞通痹。党参健脾益肺，补血生津，以助君药之力。白术健脾益气，《本草通玄》云：“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。”魏龙骧老师提出“白术通大便”的观点[5]，其言“重用白术，运化脾阳，实为治本之图。”通过现代的研究指出白术中含有的挥发油能促进胃肠蠕动[6]。生地黄、玄参、麦冬乃増液汤，可增肠道津液，以助糟粕下行，其中生地黄养阴生津，《本草逢原》云：“用此于清热药中，通其秘结最妙，以其有润燥之功，而无滋润之患也。”玄参滋阴降火，生津润燥;麦冬甘寒，入肺、胃二经，可润肺益胃，清热生津。炒火麻仁、炒桃仁、杏仁、郁李仁、柏子仁，均为质润之“仁”，可润燥滑肠，且杏仁可降肺气而利大肠传导之功;柏子仁除具有润肠通便之效外，尚可养心安神。酸枣仁为养心安神之品，便秘病人日久多心神不寧，焦虑不安，影响睡眠，酌加安神之品以宁心安神，缓解焦虑，促进睡眠。木香、厚朴、乌药、枳实均为理气之品，其中木香调气，可行气调中，疏肝利胆，又善行脾胃及大肠之滞气;厚朴行气，善行胃肠之气滞以消胀除满;乌药顺气，即疏肝气郁滞，又行脾胃气滞;枳实破气，善破气除痞，消积导滞。桔梗为使，可开宣肺气之壅滞而通大便，即宣上通下之法，《本草求真》言：“桔梗系开提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下剂，至于至高之分成功，俾清气既得上升，则浊气自克下。”甘草亦为使药，以调和诸药。 　　 本方谨守气血亏虚，津液不足，腑气不通之病机，标本同治，以达健脾行气、増液通便之效。临床上对于体质素虚的可将枳实易为枳壳。若兼见大便干结，面红心烦，为血热肠燥，可加炒决明子30g，大青叶30g，大黄6g并减温补之品;若肝郁气滞较重，见脘腹胀痛，可加延胡索15g，郁金15g，柴胡15g;若兼见形体消瘦，潮热盗汗，腰膝酸软，为肝肾阴血不足，可加女貞子30g，墨旱莲30g;若见口唇黏腻，排便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热之象，可加苍术30g，佩兰15g，砂仁6g;若兼见小便清长，面色晄白，四肢不温，腰膝酸冷，为阳气虚衰，可加肉苁蓉30g，牛膝15g。席作武教授尤其指出，对于老年便秘患者，虽多真阳不足，气血亏虚，津枯液竭，多为虚症，但亦不能见老就补，亦不可多攻伐之品，仍需辨证论治，并根据体质特点来组方用药，方能取得疗效，缓解病人之痛苦。席作武教授用药精当，对于便秘的治疗不求速度，认为大黄、芦荟、番泻叶之品虽能较快取得疗效，但对人体有伤害，容易造成大肠黑变病。多数学者认为大肠黑变病（MC）发病机制是由于长期服用蒽醌类泻药诱导上皮细胞凋亡，凋亡小体被巨噬细胞吞噬后转化为典型的脂褐色或其他色素，这些含有色素的巨噬细胞不断聚集，最终发展成典型的MC [7]。
　　3 手术疗法
　　 对于顽固型便秘，尤其是出口梗阻型便秘，当临床保守效果不佳，患者要求手术治疗时，席作武教授会根据患者自身病情设计手术疗法，对于轻中度直肠粘膜脱垂多选用吻合器痔上黏膜环切术（PPH）;对于直肠前突多选用经直肠直肠前突修补术（Block修补术），此症状女性多见;对于耻骨直肠肌肥厚多选用耻骨直肠肌松解术或耻骨直肠肌挂线术，对于老年人来说，由于肛门括约肌松弛，术后易出现肛门失禁，故需综合评估，不可贸然行手术疗法，以免对患者造成不可逆的伤害。
　　4 验案举例
　　 杨某某，女，49岁，职员。于2019年3月4日初诊。主诉排便困难2年余，加重1周。既往有抑郁病史，患者大便干结，3日1行，排便困难，伴排便不净感，腹部胀满，嗳气频作，面色少华，心悸，纳眠差，舌淡苔薄白，脉弦细。辨证属肝气郁结，气血亏虚，心神不宁。当疏肝宁心，养血润燥，行气通便。方选五仁汤、増液汤、四磨汤加减。处方：黄芪30g，白术30g，党参15g，炒桃仁10g，杏仁10g，郁李仁10g，柏子仁10g，生地10g，玄参10g，麦冬10g，木香15g，姜厚朴15g，乌药15g，桔梗15g，炒火麻仁30g，炒酸枣仁30g，锻牡蛎15g（先煎），炙甘草10g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。嘱患者保持心情舒畅，增加锻炼，有利于胃肠功能的改善，合理膳食，以清淡为主，忌食辛辣刺激增加粗纤维食物摄入量，可将黑芝麻、杏仁、蜂蜜调服，养成定时大便的习惯。
　　 2019年3月20日二诊：大便2日1次，质软，排便较前通畅，睡眠有所改善，舌淡苔薄白，脉弦细，原方继服14剂。
　　 2019年4月8日三诊：大便1～2日1行，排便通肠，质软，睡眠明显改善，舌淡苔薄白，脉弦细，原方去锻牡蛎，继服14剂。
　　 按：患者年近五旬，阴血不足，则不能养心安神，濡润肠道，导致心悸、失眠、大便干结，排便困难;患者既往抑郁病史，肝气郁结，肝失疏泄，则气机不畅，气滞于内，导致大肠传导糟粕的能力减弱，加重便秘、失眠等症状;治疗以五仁汤加减润肠通便，补益气血;以四磨汤加减行气宽胸散结;以増液汤增水行舟，加酸枣仁、煅牡蛎之品以宁心安神;加桔梗宣上以助通下，乃“提壶揭盖”之法;患者症状缓解明显，疗效颇佳。
　　5 小结
　　随着人们生活水平的不断提高，饮食越来越精细化，导致便秘的发病率逐年上升，影响患者的生活质量，但便秘病因病机复杂，且初期多选择西医治疗，虽能取得较好的疗效，但容易形成依赖性，不能从根本上解决患者痛苦，席作武教授善于运用中西医结合疗法从人体整体出发，辨证施治，来调节人体之阴阳平衡，遵循“急着治其标，缓则治其本”的原则，从根本上改善患者便秘症状，提高患者生活质量，增强临床疗效。
　　参考文献
　　[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：249.
　　[2]田代华，刘更生整理.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2005.
　　[3]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005.
　　[4]席作武.肛肠病临床诊疗实训大全[M].西安：西安交通大学出版社，2015：138-139.
　　[5]李俊龙.中医临床家魏龙骧[M].北京：中国中医药出版社，2001：15-16.
　　[6]冬横，高玉中.益气润肠汤治疗慢传输型便秘60例[J].江西中医药，2009，40（8）：30-31.
　　[7]贾丽娟，黄鹤.叶松治疗功能性便秘的经验[J].湖北中医杂志，2015（11）：22-23.
　　（收稿日期：2019-10-20 编辑：陶希睿）
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