2例误诊PICC导管相关血流感染原因分析
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【摘要】目的 回顾性分析总结2例误诊PICC导管相关性血流感染（CRBSI）原因。方法 CRBSI的临床表现与一些药物过敏反应、癌热等相似，注意CRBSI与多西他赛药物过敏及癌热的鉴别诊断，总结积累临床护理经验，提高护理质量，减轻患者的痛苦和减少不必要的拔管。结果 行血液及导管尖端细菌培养可以培养出相同的致病菌是诊断CRBSI的金标准。结论 通过临床表现诊断CRBSI特异性低，易造成误诊，临床表现可以作为诊断的参考，血液及导管尖端细菌培养是确诊CRBSI的金标准。
【关键词】误诊;PICC导管;血流感染
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.32..02
2017年1月～2019年12月行PICC置管520例，可疑导管相关性血流感染（CRBSI）9例，最后经抽血行细菌培养及导管尖端细菌培养确诊7例，2例经血细菌培养及导管尖端细菌培养阴性。现对这2例误诊患者进行回顾性诊断分析，总结积累临床护理经验，提高护理质量，减轻患者的痛苦和减少不必要的拔管。
1 临床资料
案例一：患者男，26岁，入院诊断：鼻咽癌，治疗方案采用先诱导化疗三周期后再行同步放化疗，诱导化疗方案为多西他赛+顺铂+5-氟脲嘧啶。5-氟脲嘧啶使用化疗百特泵控120 h。使用三向瓣膜式4Fr PICC（美国，Bard公司）导管，行左肘下贵要静脉置管，带管时间12d。患者行上述方案化疗后第九天出现寒战、高热（体温40.3°），四肢、脸部、胸部、腹部出现密集皮疹，可疑PICC导管相关性感染，按医嘱予左右手抽血行细菌培养，拔PICC导管，行导管尖端细菌培养，经七天培养结果均为无细菌生长。患者拔管后第二天又出现寒颤、发热。患者出现上述症状考虑为多西他赛引起的药物反应，经抗过敏治疗后全身皮疹消退，寒颤、高热症状消失。
案例二：患者男性，40岁，因颈部淋巴结肿大（5×6 cm）确诊为鼻咽癌入院，治疗方案采用同步放化疗，化疗方案为5-氟脲嘧啶+顺铂。5-氟脲嘧啶使用化疗百特泵控120 h。使用三向瓣膜式4Fr PICC（美国，Bard公司）导管，行B超引导下左肘上贵要静脉置管，带管时间7 d。患者行上述方案化疗后第6、第7天出现高热（体温39°），患者排除了其他临床感染迹象，可疑PICC导管相关性感染，按医嘱予抽血查血像白细胞正常，予左右手抽血行细菌培养，拔PICC导管，行导管尖端细菌培养，经七天培养结果均为无细菌生长。患者拔管后继续出现高热症状，患者出现上述症状考虑为癌热，按医嘱予解热药对症处理后，症状消失。
2 CRBSI的诊断与鉴别
2.1 CRBSI的诊断标准
CRBSI的典型临床表现是输液过程或输液结束后出现寒战和高热，体温>38.5℃甚至40°C，部分CRBSI留置的PICC穿刺口出现红肿压痛，挤压穿刺口有脓液流出。部分CRBSI留置的PICC穿刺口无异常。诊断标准：根据卫生部2002年《医院感染诊断标准》，有留置静脉导管史、临床出现不明原因发热（体温>38.5℃）、寒战，白细胞及中性粒细胞升高、导管尖端及左右手血培养培养出相同种类致病菌;无其他明确的感染源。
2.2 导管相关性血流感染的临床鉴别
2.2.1 CRBSI与多西他赛迟发过敏症状的鉴别
多西他赛为紫杉醇类抗肿瘤药，多西他赛抗肿瘤原理是干扰细胞有丝分裂，分裂间期细胞功能所必需的微管网络。临床上常见不良反应：（1）骨髓抑制：白细胞及中性粒细胞减少;（2）过敏反应：重者可出现低血压与支气管痉挛，表現口唇肢端紫绀，喉头水肿呼吸困难，需要中断治疗。轻者可出现如脸红，伴有或不伴有搔痒的红斑，胸闷，背痛，药物热或寒战。（3）皮肤反应常表现为红斑，发生在手、足、臂部、脸部及胸部的局部皮疹，有时伴有搔痒。皮疹通常可能在滴注多西他赛后一周内发生。案例一出现的药物热、寒战和皮疹发生在用药第九天，为多西他赛迟发过敏症状。CRBSI的典型临床表现是突发的寒战和高热，所以当PICC置管病人出现寒战和高热，大部分医生要排除所有感染的可能性，会考虑PICC置管引起的感染。多西他赛引起的药物热或寒战在临床上并不多见，医生很少往这方面考虑，最后通过做左右手血培养、管尖细菌培养表明无细菌生长，才考虑是药物不良反应。案例一告诉我们，临床上使用PICC置管行多西他塞化疗的病人出现高热、寒战、全身皮肤多处出现皮疹等应高度怀疑多西他塞过敏反应，临床上再进一步做血培养以确诊，不要轻易拔除PICC导管，尤其是病人血管条件差，建立血管通路很困难的病人。而且PICC导管价格比较贵，应减少非计划性拔管，减少病人的经济负担。
2.2.2 CRBSI与癌热症状的鉴别
癌热（癌性发热）是指癌症患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下出现的直接与癌症有关的非感染性发热和患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。发热的主要原因是化疗引起的肿瘤坏死，进而释放致热源。有些肿瘤患者化疗后会出现发热现象，发热多发生在午后，体温波动在37.5℃～38℃，发热的主要原因是化疗药物引起肿瘤组织坏死，进而释放致热源引起的发热，发热的严重程度跟肿瘤的大小、坏死程度有关，肿瘤越大，坏死越彻底，发热的程度越高，持续时间也越长。这种情况的发热是非感染性的发热，可给予解热药物退热。癌热特点：癌症引起的发热，即使是高热，有时化验检查结果无异常，而CRBSI引起的发热均伴有白细胞升高，癌热患者发热感觉身体烫，患者不会觉得冷，而会觉得很热，体温一般在37.5℃～38℃。CRBSI多伴有寒战、发冷。案例二患者颈部淋巴结肿大，肿瘤较大（5×6 cm），经化疗后引起肿瘤坏死，进而释放致热源，患者化疗后第6天及第7天出现高热（体温39℃），与患者肿块大、肿瘤坏死有关。患者拔管后继续出现高热症状，患者出现高热考虑为癌热，按医嘱予解热药对症处理后，症状消失。案例二患者连续二天出现高热（体温39℃）与常见的癌热（体温一般在37.5℃～38℃）临床表现不一样，容易误诊。
3 讨 论
PICC置管提高了患者的生存质量，为患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路，但PICC置管是一种有创的侵入性操作，同时也带来了一系列护理问题，CRBSI是其中之一，文献报道其发生率为22.3%，[1]对于PICC置管病人护理上要注意观察患者CRBSI的早期临床征象，CRBSI早期临床表现穿刺口出现红肿压痛，甚至有脓液流出，输液过程或输液结束后出现发热、寒颤等，但有时通过临床表现诊断CRBSI特异性和敏感性低，不能作为明确诊断的依据，诊断不但要结合临床表现还要重视实验室检查。当怀疑CRBSI拔除导管时，导管尖端培养是诊断CRBSI的金标准[2]。然而，拔除导管后对导管进行半定量培养诊断CRBSI是回顾性诊断，在诊断CRBSI时注意与多西他赛迟发过敏反应及癌热鉴别，注意不要误诊，也不要漏诊，减少非计划性拔管。
参考文献
[1] 蔡淑娴.PICC导管相关性感染相关因素临床分析及干预对策[J].国际护理学杂志，2013，32（5）：1142～1143.
[2] 蒋晓飞，骆 俊，刘 红，阮斐怡，等.导管保留法诊断导管相关性血流感染的研究[J].检验医学，2012，27（4）：271～273.
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