国医大师刘柏龄教授治疗强直性脊柱炎医案一则
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【摘要】强直性脊柱炎属于较顽固的一类疾病，西医治疗在取得疗效的同时又有一定的不足，如严重的不良反应及高昂的费用。中医擅长医治此类疾病，可有效减轻患者的不适，提高生活质量。刘柏龄教授治疗强直性脊柱炎颇有建树，他认为此病根本原因在于肾气亏虚，治疗上以扶正祛邪为主。
【关键词】国医大师;刘柏龄;强直性;脊柱炎;医案
【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.32..02
刘柏龄教授是第二届国医大师的获得者。临床工作70余年，治疗强直性脊柱炎拥有丰富的经验，余有幸跟随刘老出诊学习，现分享刘柏龄教授经验以供临床参考。
1 病因病机分析
强直性脊柱炎是一种血清阴性脊柱关节炎，该病发展较慢，早期从骶髂关节向上发展，最后致脊柱强直，畸形[1]。强直性脊柱炎是现代的病名，古代并没有记载，但从其症候特点分析，与中医的骨痹，竹节风等类似[2]。《素问﹒痹论篇》中说道风寒湿三气杂至，合而为痹。指明了本病发生与外邪的入侵密切相关。《诸病源候论》明确指出了脊柱弯曲强直的原因，当人体处于虚弱的状态兼受风冷之邪，邪气侵袭脊骨之筋，筋失于柔和，拘挛而致背偻。结合临床，刘老认为肾气亏虚为强直性脊柱炎发病之根本[3]。内经有云“腰者肾之府。”同时足少阴肾经与脊柱相联系，强直性脊柱炎的病变在脊柱，脊柱与肾气的强弱关系密切，而肾气的亏虚，导致了脊柱失于肾气的濡养，易于受到外邪的侵入。一旦患者感受风寒湿邪，则发为本病。故刘老认为本病根本病因是肾气亏虚，风寒湿等外邪侵袭是重要的发病因素。
2 临证经验
刘老在治疗强脊之时，将此病分为两种证型，其一是寒湿痹阻型，治疗原则为温化寒湿，刘老常用五藤二草汤加减进行治疗，原方为忍冬藤30 g，鸡血藤25 g，海风藤15 g，地龙20 g，乳香10个，络石藤15 g，豨莶草20 g，狗脊20 g，伸筋草20 g，杜仲20 g，地龙20 g，青风藤15 g，五加皮20 g，威灵仙15 g，蜈蚣2条，没药10 g，麻黄10 g，桂枝10 g，水煎取汁，每日两次。其二是肝肾亏虚型，治疗原则为补肾通督，刘老常用温肾通督汤加减进行治疗，原方为熟地黄30 g，萆薢15 g，地龙20 g，没药10 g，仙灵脾20 g，桑寄生20 g，蜈蚣2条，甘草10 g，狗脊20 g，枸杞子20 g，白芍30 g，骨碎补30 g，杜仲20 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，水煎取汁，每日两次。但无论何种辨证，刘老总是将补肾贯穿始终，刘老认为强直性脊柱炎的发病与肾气关系密切，故在临床上常配伍杜仲，狗脊，熟地黄，淫羊藿等，这也是刘老“治肾亦治骨”思想的体现。
3 医案举隅
申某，男性，27岁，2019年8月16日初診，患者腰背痛6个月，6个月前因劳累后出现腰背痛，现疼痛以下腰为重且伴有晨僵，背凉恶寒，阴雨天加重，得热痛减。化验：HLA-B27阳性。查体：腰椎活动度受限，双侧骶髂关节叩击痛阳性，“4”字试验阳性，脉沉弦细，舌苔厚。CT示：两骶髂关节间隙变窄，边缘欠光滑，周围骨质変硬。诊断为强直性脊柱炎，辨证为寒湿痹阻型，处方为五藤二草汤加桑寄生30 g，肉桂10 g，巴戟天20 g，制附子10 g（先煎），10付水煎，每日两次，饭前服用。2019年8月26日二诊，患者自诉服药后症状好转，腰背痛减轻，背凉减轻，但下肢酸软无力，晨僵好转，前方加熟地30 g，淫羊藿30 g，制附子10 g（先煎），山茱萸15 g，10付水煎，每日两次，饭前服用。2019年9月6日三诊 患者自诉腰背已不痛，晨僵时有胃稍有不适，饮食欠佳。前方去乳香，没药加山药15 g，白术15 g，砂仁10 g，10付水煎，每日两次，改为饭后服用。2019年9月16 四诊：患者自诉病情明显好转，腰背基本不痛，晨僵已无，嘱壮骨伸筋胶囊合舒筋片两个月以巩固疗效。后回访患者，患者自诉腰背痛症状未出现，活动良好。
按语：
强直性脊柱炎属于较顽固的疾病，刘老认为治疗此类疾病必辨明病因，审明何种邪气，分清楚主次。五藤二草汤为刘老的常用方，该方以祛邪为主同时补益肝肾。《本草汇言》说：“凡藤蔓之属，皆可以通经入络，其中鸡血藤补血活血，忍冬藤清热疏风通络，海风藤祛风除湿通络，络石藤祛风通络消瘀，青风藤祛风湿，利小便，五藤合用以使气血周流，共为君药;豨莶草辛散，长于走窜，伸筋草苦降，走而不守，两药合用，辛散苦降，祛风湿，舒经络，通利关节;乳香辛温，能于血中行气，没药苦泄，善于化瘀，二药合用，气血兼顾，取效甚捷，威灵仙辛散温通，《雷公炮制药性解》云威灵仙升降兼备可通十二经脉。海桐皮苦温，祛风湿，通经络，此六药合用共为臣药。麻黄，桂枝合用发散风寒，使营卫调和，缓解全身疼痛;刘老在治疗腰痛病时，善用温类药，温补肾气[4]。狗脊，杜仲是刘老常用的对药，两药合用，补肝肾，强腰膝;五加皮辛温，强腰膝之药。《医学衷中参西录》云蜈蚣可内达脏腑外达经络，痹阻之处皆能开。地龙通经络，其性趋下，此七药共为佐药。患者腰背痛以下腰为重，晨僵明显，背凉恶寒，阴雨天加重，得热痛减，此为寒湿之象，故首诊以祛寒湿为主兼补肾阳;服药10剂之后，症状好转，寒湿减轻，但肾气仍不足，故二诊加入些补肾药，以从本治疗;三诊，活血药物长期应用易伤及脾胃，故去乳香没药，加入调理脾胃之药，以促进运化，同时改为饭后服药;四诊患者症状好转，病情稳定，故嘱其用壮骨伸筋胶囊合舒筋片以巩固疗效。
4 小 结
刘柏龄教授认为本病根本病机是肾气亏虚，在临证之时着重于从肾论治，其次依据患者正邪状态加减用药，处方加减灵活，其常用处方为五藤二草汤及温肾通督汤，临床上经常取得很好的效果。
参考文献
[1] 裴福兴，陈安民.骨科学[M].人民卫生出版社：北京，2016：323.
[2] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：693.
[3] 赵长伟，闻 辉，黄丹奇，等.刘柏龄教授运用壮骨伸筋胶囊方治疗强直性脊柱炎临证经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：34-36.
[4] 李绍军.刘柏龄教授常用补肾治骨类中药选粹[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（15）：171.
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