对新医改的难度要有清醒认识
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作者: 陶短房
中国即将推行的新一轮医改引起广泛关注。据报道，医改第一阶段，将在2011年前投入850亿元人民币，使基本医疗保险覆盖90%以上人口，力争在2020年前建成基本卫生保健体系，为城乡居民提供安全、有效、方便和负担得起的医疗保健服务。
长期以来，由于资金不足和社会福利体系不完备，中国的医疗保障体系一直是薄弱环节，进行旨在为全社会提供基本医保的医改，对刺激内需、解除城乡居民后顾之忧、提高社会购买力，当然是一件大事、好事。
然而，必须清醒地认识到，医改对任何国家而言都绝非易事。
当今，医保的思路主要有两种，分别是以美国为代表、主要依靠企业和个人购买医疗保险的商业型，和以加拿大、法国、英国、澳大利亚等为代表，实行全民免费医疗保险的福利型。而不论哪种类型，都存在改革的难题，也存在难以弥补的弊端。
福利型医保以其低负担、高保障广受赞誉。加拿大自1957年即实行免费福利医保，拥有曾被誉为“全世界最理想的医疗体系”，除药费和整容、牙医等极个别项目外，诊费、手术费全免，医疗保险体系覆盖全国城乡。但有利即有弊，公平和普及所带来的并不仅仅是患者的福音。
首先是等候时间过长。民调显示，约81%的加拿大人认为看病等候时间过长，约40%的人证实，他们曾因长时间候诊而耽误治疗。笔者的太太不慎撞伤头部，血流不止，去急诊中心紧急缝针，竟等了6个小时。一同候诊的一位烫伤病人说，他不久前患急性阑尾炎，已疼得满地打滚，结果在医院整整喊叫了24小时才被“破例”提前收诊。CTV（加拿大电视网有限公司）的报道称，一个简单的核磁共振检查，普遍的等候时间是9个月。许多老人为等候复诊，竟要耗上4~9周的时间，许多人为了不耽误病情干脆赴外国自费治疗。
其次是环节繁琐。为节约有限的医疗资源，加拿大规定医院除急诊外不直接接诊，病人须先通过社区的“家庭医生”诊断后认为需要，才介绍去看专科。由于该国已进入老龄化社会，加上移民众多，家庭医生数量严重不足，许多人尤其新移民长期没有家庭医生，即使有，由于家庭医生通常不具备专科知识，疑难杂症由其经转，往往耽误治疗。
由于开支全由政府财政支出，多数加拿大医院的设备相对落后，有时不得不将患者转往其他地区甚至美国检查、治疗；因为投入不足，许多医院的床位和医护服务无法满足需要，不得不让病人接受“缩水”的服务。在加拿大多数省份，产妇只有到分娩前最后一刻才能住院，笔者的太太产前因羊水破裂入院，因医生未到、无法签字，竟被要求“回去等疼了再来”，后来医生赶到后直接就推进了产房，一小时后儿子便出生。在另一家医院，因同样原因被耽误的孕妇，最终因得不到护理，孩子产下后不久便夭折。
患者不满意，政府也感到吃力。据统计，由于人口尤其老龄人口的增加，加拿大联邦和各省用于医保的资金与日俱增，医保投入占GDP的比率近年已突破10%，政府不得不面临两难处境：一方面必须加大投入，以满足社会对医疗保障的需要，另一方面，有限的财力又无法持续填补越来越大的医保投入缺口。
正因如此，医改成为加拿大朝野讨论的热点，“解决医疗等候过久”成为联邦、省两级选举的热门辩论话题，也被哈珀政府列为“亟待解决的五大症结”之一。
然而如何医改，专家和政客争论激烈。一派认为症结在于投入不足，应加大政府投入，并将医保延伸到所有药物和家庭护理等领域，彻底禁绝私人企业涉足医药保健，以提高医疗服务质量；另一派认为，必须引入更多的私人和商业资金以弥补公费医疗体系的不足，解决当前医疗体制“吃大锅饭”的问题，同时对现有医疗服务适当收费，防止人们浪费医疗资源。
不论哪一派都有难以解决的问题。“加大投入派”需要每年至少70亿加元的追加投入，这在当前的经济形势下无疑难以做到；“适当收费派”固然能让有经济能力者得到更有效率、更高质量的医疗服务，但对于中低收入者，此举无疑破坏了公平原则，且引入私人医疗服务，对广大公营系统内部的医护工作人员而言，也是直接的利益损害。正因如此，尽管从上世纪末就在讨论，但直至今日，加拿大医改仍裹足不前。
不仅加拿大如此，英国、澳大利亚等医疗福利国家的医保改革均阻力重重，进两步退一步，法国的改革尝试更引发国民对政府支持率的下降。
与此相比，美国的商业型医保效率高，政府负担轻，医院因收入高而设备先进，患者可以自由择医，也可选择花钱买效率、买舒适。这种高效率、低负担的医保架构，一度成为被医保财政包袱压得喘不过气的福利国家效仿的医改模式。
然而商业型医保能够推行的前提，是全民高就业率、经济增长高速稳定以及大多数家庭对未来收入有信心。这种信心除了美国等少数国家外，大多数国家的国民不可能普遍拥有。取消福利医保，只能令这些家庭担心未来病无所医而拼命加大储蓄，从而限制国民消费力的增长，影响经济发展。
金融危机爆发，美国经济遇到空前麻烦，原本敢于“花下辈子钱”的美国人也开始紧张自己和家庭的未来。此时商业型医保的弊端展露无遗：商业型医保依靠企业和个人的保费分担，一旦饭碗堪虞，医保随时可能变成“医不保”，而商业型医疗高昂的费用，是任何失去医疗保险的美国家庭所不愿也难以承受的。
正因如此，奥巴马所拟议的医改，与邻国加拿大及欧洲福利国家是相反的：不是减少而是增加国家财政的分量。然而，美国当初之所以不推行福利型医保，是鉴于幅员辽阔、人口众多，担心财政负担太大；如今美国经济困难重重，救市资金尚无着落，强推医改谈何容易。更要命的是，美国财政本就有全球最大的赤字窟窿，推行哪怕最低标准的福利型医改，也是相当大的负担。
中国上一次医改原本借鉴的是美国模式，但由于中国城市化水平低，企业结构不合理，大部分国民根本无法被商业医保所覆盖，这就造成了一个非常严重的问题――中国现有医保体系既没有福利型医保的覆盖率，又没有商业型医保的高效，相反，福利型医保候诊时间长和商业型医保看病贵的缺点却被双双继承下来。
如今的医改思路，是从商业型向福利型回归。这原本是符合中国国情、符合社会大众需要的改变，但在实施过程中必须清醒地认识到：医改的最终目标是为全社会提供一个覆盖率相对最广、效率相对高的医疗保障体系，以解除民众后顾之忧，确保公众健康。因此，必须充分了解国际上两种医保模式的利弊及各国医改遭遇的难题。
在不到30年的时间里，中国竟已经历两次医疗保障体系的颠覆性改革，这对于任何一个国家、任何一个社会，都是严峻的考验。对这种变化可能带来的震荡和问题，有关方面要有清醒的认识，避免重走上次医改走过的弯路，让全社会不再为看病难、看病贵而愁肠百结。
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