医院病历档案的鉴定销毁
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作者: 姚 云
医院档案，一般包括医疗科研档案、病历档案、基建档案、设备档案、胀务档案以及党政文书档案等。但最重要的是病历档案，因为安是医院对病人整个医疗服务过程和结果的记录；是医院处理医疗纠纷、法律诉讼各医疗保险的依据。随着社会的发展和进步，病历档案数量逐年成倍增多，是医院档案中增长速度最快的档案。面对医院办公用房紧缺的状况．想靠库房扩容是行不通的，只有通过鉴定销毁部分过期或无保存价值的病历档案来增加库房空间，以最少的投资来建设最佳的室藏，才是医院档案工作特别是病历档案管理工作的根本出路。
由于档案鉴定工作在我国起步较晚，缺乏具体实用、便于操作的鉴定标准，而有关档案行政管理机关和各行业部门颁布的条文过于粗略、抽象，留给人们的解释、探索的空间很多，操作起来有一定难度。我们广东开平市中医院采取“抱着石头过河”的心理，从1996年起开始了对病历档案的鉴定销毁工作，做法如下：
一、把好甄别鉴定关
日本《医师法》规定病历档案保管5年；我国对病历档案的保管要求是长久保存；国家中医药管理局2000年9号文件通知参照现行(医疗机构管理条例实施细则》的要求，病历档案保存30年；根据国家《医疗事故处理条例》中摘抄《民法通则》第7章第137条：诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。这样病历档案保存20年后就可以销毁。从我院病历档案的利用价值来看，保存20年左右为宜。因为20年前的病历档案所记录的高龄病人早已不在人世；那时的年轻人和中年人20年后也变成了中年人和老年人，他们目前的健康状况与20年前大不一样，如果继续保存他们的病历档案，没有实际意义。所以我们把25年以上的病历档案全部剔除；20～24年的病历档案剔除已死亡病人的病历档案，其余的打捆移送第二库房封闭保管，保管柜上标明被保管档案的年份、编号，便于万一要查询时一目了然：19年之内的病历档案整理上架，为医务人员、患者及社会公众服务。
由于医院的病历档案编号基本上是保持一人一个编号，所以无论病人在医院住过多少次院都只有这个编号。但随着时间的推移，如果一个病人的病历档案超过25年，那么他的档案就会面临被销毁的局面。针对这种情况，我们每年每人给一个新编号。不管病人在当年内住过几次院，都用这个编号，第二年再次住院时就给他另一个新编号。这样即使病人前面的病历档案被销毁，但后面的档案依然保存着，既能确立病历档案的准确位置，又能保证病历档案的使用，也为计算机管理自动化楦索打好了基础。
病历资料由档案人员收集、整理、排序、装订、登记、归档后，要用病历档案袋装好上架，为医疗临床、教学和科研、社会医疗纠纷、保险和法律诉讼等服务。原来的病历档案袋上只印有病人的姓名和编号，在甄别鉴定时，档案人员首先要拆袋看清楚年份，然后再甄别档案的内容，如果年份不符合要求又要重新整理装袋，在人员短缺的情况下加重了档案人员的工作量。于是我们从1996年起把档案袋封面全部加印入院日期和出院日期，这样在以后的甄别鉴定时，档案人员只要一看封面就清楚档案架上的病历档案是否到了销毁期，需不需要撤架销毁或打捆封闭管理，适当减轻了档案人员的工作强度。
二、把好登记造册关
我院位于有着60多万海外华侨的侨乡，每年都会有出国定居者来查询、证明他们的身体健康状况或伴侣的生死情况。碰到这种情况，没有原始病历档案依据，怎能为他们出具证明?于是我们把25年以上被销毁档案和20~24年中的死亡病人被销毁档案分年限、月份、科室登记造册，造册的内容为销毁档案病人的病历档案编号、姓名、性别、年龄、人院和出院日期、住院主要诊断、诊治医生及治愈情况。这样在提供利用时，即使碰到被销毁的病历档案，我们也能快速准确地在登记册中查到查询人的资料并给予相应的服务。
病历档案首页是整本病历信息最集中、最重要、最核心的部分，无论统计报表、医院管理、病例检索都离不开首页提供的信息。随着计算机的普遍使用，我们将近十年来的病历档案首页整理、录入，建立了病历档案索引(首页)信息数据库。不管任何人来查询，我们都可根据病历编号、病人姓名、性别、年龄、科室、出院诊断及手术、人院和出院时间、住院天数、治疗结果、诊治医生等内容查询，也可进行模糊查询。查询人提出任何要求，我们都能准确无误地满足用户。随着时间的推移，将来25年后的病历档案被销毁，但它的首页资料信息仍然保存。这既有效地节省子储存面积和降低了管理费用，也减轻了档案管理人员繁杂的手工操作和重复劳动。
三、抓好保密销毁关
鉴定剔除的病历档案上都记载了病人的姓名、性别、年龄、婚否、家庭住址、电话、健康状况等等内容，这都属于病人的个人隐私，受到法律的保护。作为一个档案人员来说，必须遵守国家有关保护隐私权的法规，严守保密纪律，不得泄露档案中的任何个人隐私。如果将这些病历档案送去造纸打浆或卖掉，可能就会泄露病人的个人隐私情况，对病人或家属造成不良的影响。我们采取的办法是直接送医院焚化炉，看着被剔除的病历档案被销毁后档案人员才离开。这样既避免了个人隐私的泄露，也不会引起各种不必要的纠纷。
档案鉴定，就是甄别档案是否有保存价值，有价值的档案继续保存，无保存价值的档案剔除并销毁。我院把病历档案的鉴定销毁工作纳入医院档案管理的日常生活中，是档案人员与时俱进、树立效益意识的结果。既减轻了医院经济负荷、节省投入，又提高了室藏质量，使室藏档案更适应医院改革发展对档案利用的需求。圈
(作者单位：广东开平市中医院 529300)
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