对医疗保险制度中医院财务管理的思索

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　　【摘要】在医疗保险制度的引导与约束下，医院的收支结构、医疗费用结算方式以及诊疗流程等都出现明显变化，要求财务管理部门必须有效应对随之而来的成本控制与运营风险防范问题。本文首先简要阐述当前医疗保险制度改革的现状和方向，分析其给医院财务管理带来的新课题，进而探讨通过实施全面的预算管理、规范诊疗行为与医疗路径、完善内部风险防控机制以及实施动态成本分析和风险评估等方法，完善医院的财务管理体系并使之适应医疗保险制度改革的需要。
　　【关键词】医院财务管理;风险防控;成本控制;医疗保险
　　 由于近年来医疗保险制度的构建进程加快，推动着医院运营模式以及财务管理理念的转变。适应医疗保险制度的要求而进行成本控制与风险防范，才能在保障医疗服务品质的前提下维持医院良好的财务收支状况。因此，在现行医疗保险制度体系下医院的财务管理方法和理论依据有了质的不同。
　　一、医疗保险制度改革的现状与方向
　　近年来我国的医疗保障体系经过一系列改革，覆盖面和报销比例加大，就医结算方式也呈现多元化的趋势，并且改革原有的医务工作者管理制度。首先，支付方式的多元化是医疗保险制度改革的重点，也是实现医疗资源利用率最大化的关键。传统单一的依据医疗服务项目结算支付不利于控制医疗成本，容易引发过度治疗和不合理用药等问题。因此，经过试点逐步完善按病种、病例的总额预付以及按人头结算等模式，规范医疗技术已经十分成熟、诊疗程序和用药相对固定并且质量和效果可控的常见病、慢性病的收费。其次，越来越多患者跨省就医可以直接在就医地点结算，增强患者的流动性。而医务工作者管理制度改革则允许医生多点执业，对促进优质医疗资源流动和均衡配置具有重要意义。
　　二、医疗保险制度变革给医院财务管理带来的新课题
　　（一）加大了财务管理风险
　　在传统的按医疗服务项目结算模式下，医院的财务预算和核算相对简单，患者选择的医保服务项目越多，则院方就能从医疗保险基金中得到更多偿付。因此，绝大多数医院倾向于给患者推荐检查项目、增加药量，以及选择利润率较高的耗材等。但随着医保支付方式的多元化变革，在以新的支付模式下，药物、医疗耗材以及检查费用不再单列计费，而是根据医疗保险制度要求医院在医治患者时必须承担的成本。因此，在多元化的支付方式下医院的传统利润空间被压缩，在运营过程中不得不正视由此产生的财务风险。如果实际发生的医疗成本有较大比例得不到医保基金的认可和偿付，势必给医院造成经济负担。
　　（二）成本核算与内部控制的重要性日益突出
　　在医疗保险制度改革的背景下，医院的收支结构、费用结算方式都与以往有了质的区别，财务管理人员必须基于对医保结算规则的准确把握，有效监控各个科室诊疗活动产生的费用与成本，做好预算与成本的分析、核算，才能保障医院运营所需现金流的稳定性。否则若内控机制不够完善，则造成医保拒付费用比例的增加，无法得到偿付的部分必然需要医院承担。因此，医院必须认识到成本控制的重要性，在保障诊疗效果和服务质量的情况下需要对各科室的诊疗流程、用药等进行跟踪分析和控制。
　　三、优化医院财务管理的策略
　　（一）实施全面的预算管理
　　预算管理是有效控制医院运营成本、合理规划不同来源的资金运用的重要手段，在医疗保险制度中的医院财务管理必须通过全面的预算编制为风险防控打下基础。首先，当前医疗保险改革的背景下国家拨付给医院的财政资金应按照规定进行合理预算和保障其按要求使用。其次，重点做好医院内部运营成本的预算编制，细化各个科室的收支预算，为控制运营成本和防范支付风险提供依据。
　　（二）规范诊疗行为与医疗路径
　　医疗保险制度改革中推行总额预付以及按病种、人头的支付，对医院的财务管理影响最大。而规范各科室的诊疗行为与常见病、慢性病的诊疗路径是应对这一问题的最佳途径。首先，财务管理部门应对相关病种进行医疗成本核算与分析，与各科室的医生共同探讨在保障医疗效果的前提下如何优化和实现医疗路径的标准化，使这部分病种的诊疗流程、用药以及成本相对固定。其次，参考相关医疗项目成本的社会平均值，审核医院自身的成本金额、构成，从成本控制的视角探究医疗路径的优化策略，进一步规范诊疗流程并降低成本。
　　（三）实施动态成本分析和风险评估
　　在医保基金支付方式多元化背景下實施动态的运营成本分析、核算以及风险评估，有助于防范财务风险和规范医疗路径、行为。首先应实时汇总各科室的运行数据，依据预算计划进行核算并分析具体的收支状况，对与预算计划存在出入的部门应及时了解具体原因并分析其可能带来的不利影响。其次应依据医院运营的财务状况，结合医疗保险制度的变化建立动态的风险评估和预警机制，定期将评估结果通报给各科室，并供管理层制定运营策略时参考。
　　（四）完善内部风险防控机制
　　要想有效控制医院的财务管理风险应针对医疗保险制度的变化完善内部控制机制。首先，依托信息技术与风险管理理论构建财务管理风险的分析与控制模型，针对医院收支结构变化采集各方面的信息和数据，以便根据动态的风险评估报告及时优化防范措施。其次，基于信息化管理平台建立和各个科室之间的信息沟通，实时跟踪患者接诊、治疗以及各项费用的发生状况，依据医保偿付规则进行风险评估。在不影响诊疗效果和保障服务质量的情况下，对存在医保拒付风险的诊疗行为进行提示和建议修正。
　　四、结束语
　　近年来发展迅速的医疗保险制度的变革改变了医院的运营环境与收支结构。在医保全覆盖以及医疗费用报销比例不断扩大、支付方式越来越多样化的背景下，医院的财务管理必须围绕成本控制与风险防控，在保障医疗服务品质的前提下挖掘潜力，优化诊疗流程并根据病种、病例建立标准化的诊疗路径，才能在医疗保险制度体系下稳健运营。
　　
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