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医疗保险医疗费用合理性智能化审核研究

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  【摘要】文章开篇简单地介绍了医保智能审核的内容,随后从实际出发,分析了医保智能审核存在的不足,最后根据导致不同问题出现的原因,制定了相应的解决对策。例如提高经办机构所返回数据的完整性、定期面向审核人员展开培训等,希望能够在某些方面给经办人员以启发,为医疗费用所具有的合理性提供保证。
  【关键词】医疗保险;医疗费用;智能化审核
   近几年,医保制度发展的速度不断提升,医疗费用的支付也呈现出了快增的趋势,这给医保基金的安全性、合理性带来了威胁,如何控制由于不合理检查、诊疗和用药所产生的医疗费用,自然成为人们关注的焦点,因此,建设全程监控诊疗过程的智能审核系统,对利益相关方的行为加以约束,其重要性不言而喻。
  一、医保智能审核的内涵
  从本质上来说,医保智能审核是指利用医保监控医疗服务的手段,其作用是给利益相关方以约束,有效控制医疗费用不合理情况的进一步恶化。该理念最早由美国提出,表现为:通过赋予药品福利管理机构影响药师行为、参与药品流通能力的方式,提高医疗费用具有的合理性。我国以该理念为基础,结合实际情况进行改良,最终生成了智能审核系统。
  二、医保智能审核存在的不足
  (一)限制性用药影响报销比例
  限制已经纳入医保药品的报销条件,给医保合理性带来了不容忽视的影响。具体表现如下,日常工作中,部分患者由于限制用药勾选所带来费用差异,向医院提出质疑,医患关系因此而变得愈发紧张。
  (二)需要花费大量时间完善信息
  以广州市为例,智能审核系统的应用流程,具体如下:第一步,经办机构定期向定点医院反馈智能审核结果,包括分解入院、限制性用药等;第二步,医院自查涉嫌违规的项目;最后,将最终结论反馈给经办机构。定点医院由经办机构处接收的条目数据极多,科室、病人基本信息空缺的情况较为常见,需要人工对其加以完善,随后再向科室分配,完成后续工作,这一过程往往需要花费大量时间。
  (三)违反限定条件进行用药
  一方面,少数医生对限制性用药存在认知偏差,将其视为对药品适应症进行修改,但是,限制性用药是指对医保报销条件加以限制,在不符合保险条件的患者身上,对该类药品加以应用并进行医保记账,便属于违反限定条件进行用药;另一方面,限二线用药的限定条件,始终存在争议,所设置限制报销条件与适用范围不符的药品,往往难以发挥出应有的价值,由此而引发的医疗纠纷,数量不容小觑。
  三、医保智能审核的发展方向
  智能审核系统能够为开具处方的医生进行提醒,使信息共享成为现实,另外,还可以及时反馈与诊疗规范不符的行为,通过对可疑单据进行筛查的方式,避免医疗费用的不正常增长。但是,通过上文的分析能够发现,现行智能审核系统并不完善,只有从实际出发,对其进行优化和调整,才能保证职能审核系统具有的积极作用,在医院内部得到充分发挥,在此过程中,以下内容需要引起相关人员的注意:
  (一)提高经办机构所返回数据的完整性
  每月需要医院反馈的数据多达数千条,病人科室、基本数据的完整性和准确性,往往无法得到保证,因此,对医疗保险系统在导出数据方面具有的功能加以完善,将其与HIS进行精准对接,提高所返回数据的完整性很有必要,这样做可以使相关人员在复检信息时承受的工作压力大幅减少。
  (二)更加完善的审核申诉系统
  审核申诉系统所包含内容,往往涉及医疗费用、疾病诊断等诸多方面,工作流程如下:首先,进行机审,再将通过机审的内容向医院进行在线反馈,其次,进行申诉,最后向医保中心上传,等待审核反馈。对于现存问题,在条件允许的前提下,经办机构应对用来收集、分类和讨论所汇总问题的反馈平台加以设置,给出相应的解决方案。实践证明,智能审核规则给医院带来的影响,并不局限于医护人员,还包括管理人员、参保人员等。
  (三)定期面向审核人员展开培训
  虽然人工审核存在诸多不足,例如,检查周期长、监管覆盖面较小,但是,人工审核也有系统审核所无法替代的优势,换句话说,审核系统是实现智能化审核的载体,而审核人员才是决定智能化审核有效性的核心要素,由此可见,将人工审核与系统审核进行结合很有必要。医院应定期面向审核人员展开培训,深化其对智能审核的理解,使审核人员在日常工作中,充分发挥自身在发现、汇总和深度挖掘问题方面的作用。
  (四)优化现有的智能审核规则
  医院应以业内指南为依据,优化智能审核规则,使其更加符合临床情况。例如,扩大部分药品的报销范围。只有参考其他地区的经验,深入研究审核规则,不断增补数据库规则,才能使其作用得到应有的发挥。
  (五)全面监管参保人员
  骗保行为不仅会给参保人利益带来损害,还会使医保基金具有的安全性受到威胁。以北京市为例,为从根本上解决这一问题,该市的医保信息系统,将参保人异常就医数据,列为日常监管的重点,系统筛查异常就医的频率和费用,参考历史交易信息,得出最终结论。
  (六)建立医疗资源共享库
  根据医保大数据的分析结论,建立用于共享医疗资源的数据库,向患者推送符合其就医需求的信息,真正做到信息公开,参保人员也能够更了解符合自身情况的医疗资源的具体分布,就诊习惯随之发生改变,真正做到慢性病、常见病下沉至基层。
  四、结论
  综上所述,对医保智能审核所依托系统的功能加以完善,既能够为“医保全面覆盖”这一设想的达成奠定基础,又可以为医疗服务监控及相关工作的开展,提供源源不断的动力。实践证明,将完善的审核系统投入运营,从根本上杜绝了实行医保时出现违規操作的可能,其安全性、合理性也能够因此而得到保障。
  
  参考文献:
  [1]曾丽芳,徐泉峰,孔德明.医保智能审核系统的运行对医保患三方的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):306-307.
  [2]黄德斌,阳丽文,刘莉丽,等.大数据与医保智能审核深度融合的探索——基于成都市的实践[J].中国医疗保险,2019(3):40-42.
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