医疗费用零星报销管理的实践与应用分析

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　　摘要：随着信息化的发展，全国各地都在加快跨省异地就医联网结算的进程。具体在涉及到报销各类的医疗费用时，通常都会包含针对零星医疗费用的处理。这是由于，多种原因都可能将会引发零星医疗费用的出现，对此有必要予以全方位的管理。有关部门应将零星医疗费用报销管理纳入现阶段的医保体系中，从而逐步简化当前现存的医疗费用报销流程，并且缩短了报销时限，在此基础上突显医保体系应有的便民效果。
　　关键词：医疗保险 零星报销管理 实践应用 分析
　　随着跨省异地就医联网结算的推广，医疗费用报销突破传统零星报销的束缚，参保人凭市民卡可在全国联网定点医药机构实行直接刷卡结算，大大减轻了参保人医疗费用垫付的压力，以及减少回参保地手工报销的繁锁。以浙江省苍南县为例，分别于2002年实现全县联网刷卡结算，2012年实现全市联网刷卡结算，2015年实现全省联网刷卡结算，2016年实现全国联网刷卡结算（限住院）。但由于市民卡损坏、急诊就医、异地门诊就医、特殊病种门诊就医、缴费、网络等问题，参保人无法实行实时刷卡，自行垫付医疗费用，从而产生零星医疗费用报销。参保人的医疗费用来自不同的省市，所涉及的医疗费用票据、费用清单、出院记录等材料不尽相同，医疗保险经办机构在零星报销审核中往往面临情况不清、资料不全、难以顾及的审核管理难题。因此.医疗费用零星报销要注重基金安全及服务质量，以确保报销能准确及时、合法合规。
　　一、健全现有的业务审核流程与审核标准
　　依托经办机构内部控制机制，业务流程设立受理、初审、复核、审批、财务支付5个环节，按照“谁经办、谁负责”原则，实行分段把关，分人负责，不断完善程序化、制度化、科学化服务管理机制，确保优良的审核服务质量以及工作效率。
　　（一）受理
　　受理是医疗保险基金支付事前监管的第一关。经办人审核医保享受资格，接收报销材料并查验，对资料的完整性负责，务必做到“三审三对”，即在具体操作过程中，审核参保人报销是否符合政策范围，审核是否符合待遇享受资格，审核受理所需的必要材料，如医疗费用票据、费用清单、出院记录（门诊病历）、相关检查化验材料、身份证、银行账号是否齐全。核对参保人身份证信息与社保系统是否一致，核对医疗费用票据、费用清单、出院记录（门诊病历）等医疗文书材料姓名是否一致，核对所患疾病与药品、诊疗服务项目使用是否一致。经审核，对符合条件的，予以受理；不符合条件的，或者有其他问题的，告知一次性应补齐的材料或不予受理。
　　（二）初审
　　初审人对受理材料进行审核和待遇核算，对资料的完整性、待遇核算的准确性和待遇支付的政策性负责。首先，进行受理材料交接，初审人查询社保系统信息，核实医保待遇享受资格。整理参保人受理材料。经审核.对符合条件的，予以确定交接；不符合条件的，或者有其他问题的，告知应补齐的材料或退件处理。其次，按医保政策对费用明细进行审核，剔除自理自费项目，录入报销系统进行结算。初审人在审核过程中发现外伤、大额费用、病情可疑、涉嫌骗保等问题的报销案件，则需交由复审操作，从而杜绝了潜在性的骗保漏洞产生。
　　（三）复审
　　复审人根据初审结果，对受理材料、核算结果全面进行复核，对待遇支付的政策性、完整性、准确性负责。首先，进行初审材料交接，复审人分析受理材料的真实性、合法性、合理性。其次，对初审的核算结果进行复核并签字确认。对初审人递交的疑难案件。不能确定能否纳入医疗保险基金支付范圍的，则移交至医保稽核部门作进一步核实。医保稽核部门安排人员核查后，形成书面报告向移交人反馈，复审人根据反馈结果作继续结报或退件处理。
　　（四）审批
　　审批人根据复核结果，按政策规定进行审批，对是否执行政策负责。首先，进行复审材料交接。其次，分析此次报销能否纳入医疗保险基金支付范围，并作出办结审批或退件处理。
　　（五）支付
　　财务人员对支付项目资料完整性、金额准确性、手续齐全性等进行审核，对是否执行财务制度负责。首先，进行报销结算单、医疗费用票据等材料交接。其次，财务人员核对报销结算单与医疗费用票据金额是否一致。符合要求的，按财务规定予以支付。
　　二、优化设置相应的医保管理岗位职责
　　通常情形下，零星医疗费用审核都会牵涉较多的经办人员，因此针对上述的不同环节岗位都要进行优化设置。如果能优化当前现有的各个岗位配置，可避免医保基金流失，同时也杜绝了医保业务疏漏。笔者认为，针对各个环节岗位应做好以下优化设置：
　　（一）明晰现有的业务权限
　　从当前的现状来看，针对现有的各个岗位结构都要予以优化设置。在实践中，应制定不同岗位的业务审批权限，确定各岗位的职责，并根据职责给予业务系统操作权限。针对各岗位业务能力、业务水准参差不齐时，应当拟定可行性与科学性较强的审核指标，确保优化当前各项医疗保险日常业务。
　　（二）确立相应的岗位环节
　　从本质上讲，医疗费用零星报销的各个岗位都体现为特殊性以及专业性。因此作为医疗保险零星报销的各个岗位人员，其自身应当拥有优良的专业素养，尤其应当熟悉与之有关的医疗鉴定、医学常识。同时，还需考虑到不同岗位之间能够实现彼此制约并且彼此联系。
　　（三）划分多层次的岗位职责
　　在妥善划分多层次岗位职责的前提下，确保各个岗位的有关人员都能够拥有相应的管理学、社会学、经济学以及法学常识，而不应单纯局限于医学领域知识。与此同时，作为复审人员本身还应当体现为优良的沟通能力以及专业医学能力，并不断加强学习，提高自身的业务水平。
　　三、全面监管零星医保费的报销
　　对于全过程的现金结算操作而言，医疗费用审核应当被视作其中很关键的流程与步骤。在此前提下，针对医疗费用零星报销应施以综合性的监管，通过监管，就可以逐步创建体系化并且严谨度较高的全新医保网络，主要有以下方面的举措：
　　（一）健全医保监管机制
　　医疗费用报销审核如果要达到科学性较强的水准，那么前提就要依赖于健全的审核模式，应将审核业务纳入全方位的医保监管视角下，从而确保有规可循。医疗保险稽核部门应安排人员，每月对医保经办机构的医疗费用报销案件按比例进行抽样检查。上一级医疗保险主管部门应出台相关制度，每年安排辖区医保经办机构进行相互检查。每隔相应的时间段，医保经办机构所属地审计部门对医保基金运行情况进行专门审计。
　　（二）加强人才队伍建设
　　目前绝大多数医疗保险人才中存在职员的学历构成不合理、缺乏医疗保险专业职称评定体系、培训及继续教育机制不完善等问题。地方政府应建立可持续发展的医疗保险人才保障机制.探寻医保人才资源的合理配备，探索建立医疗保险系统中的竞争激励体制，完善继续教育和医保规范化专业培训机制，加快医疗保险及其相关专业人才的培养，促进医保事业更好更快发展。
　　（三）完善医保信息系统
　　在目前阶段中，信息化手段已经全面渗透于医疗费用报销审核中。因此，当前的关键举措就在对系统进行开发，完善医疗费用零星报销的全新信息化系统。在此基础上，还需逐步着眼于创建医疗费用零星报销的集中审核平台，实行与医疗机构、保险公司等部门的数据共享，杜绝医保欺诈行为，逐步建成更加完善的、智能的医保审核网络。
　　结束语
　　医保费用本身涉及到较多的费用管理要素，尤其是针对零星性的医疗费用而言。截至目前，有关部门针对优化与健全零星报销管理的相关机制正在逐步探究改进对策，从而逐步创建了科学化以及制度化的全新医保报销模式。然而不应忽视，当前现有的零星费用报销模式尚未真正达到最优化的程度，其中仍然表现为有待改进的要点。在此前提下，有关部门针对医疗费用零星报销仍然需要归纳其中的实践经验，从而全面服务于医疗费用零星报销管理水准的提升。
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