全科医生学习动力理论及模型构建研究

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　　摘 要：全科医生以基层医疗服务为核心，保障全民健康为使命，是提供基层医疗服务的主力军。全科医生服务能力影响着社区卫生服务的发展，而学习动力则是社区卫生服务能力提升的关键。研究结合了当前我国基层医疗服务体系，以全科医生为中心，运用多学科综合方法以及学习的观点建立了一个全科医生学习动力模型。为提高全科医生学习动力，使群众提升对社区卫生的认可度提供可研究的方向。
　　关键词：全科医生;学习动力模型;社区卫生服务
　　中图分类号：R192;C975      文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）08-0094-04
　　20世纪90年代以来，国家出台了一系列政策，明确指出了社区卫生服务的工作目标、方向、任务和要求。截至2015年年底，全国已有基层卫生服务中心34 463个，但社区医院就诊率仅占总诊疗率的8.71%。经过十几年快速发展，我国社区卫生服务仍处于初级阶段，在运行的过程中暴露出一系列问题，其中关键问题是社区全科医生的素质不高、能力不足、群众认可度低。多方面因素致使全科医生学习动力不足，如激励制度缺乏、社区卫生服务中心人才引进困难、薪酬待遇不公导致全科医生出现职业怠倦等。由上述分析可知，提高全科医生服务能力和动力是提升社区卫生服务水平的基本前提，因此全科医生通过学习提升技能素质是关键。
　　一、全科医生学习动力内涵
　　（一）全科医生学习动力概念界定
　　学术界关于学习动力的内涵定义有很多。其中心理学认为，学习动力是学习主体心理驱动的综合，是基于学习主体对学习价值的判断，主要由学习兴趣、态度、需要、动机等非智力因素构成[1]。学习动力不直接作用于学习本身，而是通过研究影响学习的因素，利用影响因素来调动学习积极性，具有指引、调动、定向、加强等作用。根据学习动力对学习的影响方式，可将其分为内部学习动力与外部学习动力[2]。
　　全科医生学习动力主要来源于自身和其所在的卫生医疗中心以及外部环境，是使全科医生有意向与能力为社区居民提供医疗服务的因素总和。全科医生学习动力由内部与外部动力构成。内部学习动力由全科医生的职业认同、成就动机与自我效能感构成;外部学习动力由所处社区卫生服务中心、政府、居民患者、媒体等构成。
　　（二）全科医生内、外部学习动力内涵
　　相关研究表明，职业认同、自我成就与自我效能感是促进人们工作的重要因素。职业认同是个人价值与职业价值综合作用的结果，所形成个体的职业认同在对待工作时更具自觉性、积极性及稳定性[3]。李莉[4]从经济、职业发展、职业责任和社会支持四个方面解释医务工作人员的工作动力，经济动力指获得合理的经济报酬，提高医生工作稳定性;职业发展动力指医生通过努力取得成绩，对未来职业有着良好期望;责任动力是要对患者及工作认真负责;社会支持指来自于家人，单位同事及社区群众的支持与认可。滕亚[5]从精神动力与物质动力两个层面研究了社区医生的工作动力，研究结果表明，绩效考核、职业发展、培训制度及工作环境等是影响社区医生工作动力的主要因素。
　　二、全科医生学习动力构成
　　学者对学习动力有一个广泛的共识，即学习动力来自于学习者自身以及外部因素，是能激发和维持学习者提升自己的关键因素，提升学习动力本质就是需要一个激励制度[5]。全科医生的学习动力主要受外部因素与内部因素影响，即全科医生自身与所处的社区卫生服务中心及外界环境。
　　（一）全科医生内部学习动力
　　内部学习动力是指产生于学习者自身需要而推动学习的一种力量，由全科医生的职业认同、自我成就感和自我效能三部分构成。
　　1.全科医生职业认同
　　国外有学者认为，职业认同是测量个体在多大程度上认为自己的职业是重要、有吸引力、与其他角色是融洽的[6]。国内学者傅君英认为，职业认同是个体对自己所从事职业的肯定性评价，是一种过程和状态[7]。基于以上概念，全科医生职业认同是指对基层医生这一群体的认识和看法，對职业的情感、对全科医生职业的追求与向往的程度[8]。
　　2.全科医生自我成就感
　　McClelland[9]认为，自我成就感是让自我在高标准中竞争，并且，自己确定更高的目标而努力的人将会获得更高的成就感。刘晓明等[10]认为，对成功有更大追求的人会产生更多由成功所带来的成就感与自我满足感等积极感情，使其对成功更加渴望。获得成就感的动机通常可以理解为，通过自身努力而希望达到的目标，追求成功所需的驱动力。全科医生的成就感在于帮助患者祛除病痛，从而实现自我价值。全科医生在治疗病患时，积极主动与患者交流，了解病患的详细情况，主动学习技能提升自我素养来应对各种病患，在遇到困难时就会有信念坚持完成目标。
　　3.全科医生自我效能感
　　自我效能是个体利用自身的技能去完成某项工作或任务时的自信程度，是个体对自身技能的主观感受。凌文辁等[11]认为，自我效能感不仅限于技能方面，而且包含了所有与达成目标所需要的能力与行为，例如自我调节能力等。全科医生作为负责整个社区群众的公共卫生与康复保健工作者，自我效能感无疑是必要的基本素质之一，全科医生自我效能感可以认为是对自身能力水平的自信程度。在与患者接触时，全科医生需要具备各方面的知识应对各种常见病，因此自我效能感是促进全科医生学习动力的关键因素之一。
　　（二）全科医生外部学习动力
　　1.单位动力
　　单位动力主要来源于薪酬激励、学习氛围营造、基础设施建设和师资力量。目前看来，全科医生的总体收入仍低于平均水平，同时，大多数社区卫生服务机构的绩效考核管理未与薪酬挂钩，甚至没有明确的绩效考核体系，这直接导致全科医生学习积极性不高。实际而言，在一定程度上，全科医生的学习动力取决于他所面临的激励机制，而薪酬是最直接的方式。马海国等[12]认为，构建合理的薪酬制度是调动全科医学学习积极性的激励因素。除此之外，工作环境以及良好的人际关系同样是激励全科医生学习动力的主要因素。全科医生所在的单位应努力构建良好的学习氛围，如定期与综合医院开展学术交流会等，带动学习积极性。再者，社区卫生服务机构的软、硬件支持是必不可少的基础条件，如配置首诊所需的诊疗、辅助检查及预防保健等设备。最后，强大的师资力量也是全科医生学习动力来源之一。李姝洁等[13]发现，全科医生的知识和能力难以满足工作需求，这间接导致自我效能感的降低，从而影响学习积极性。如若单位能够推进医师多点执业，鼓励专家下沉到社区，为配备强大师资力量、为全科医生提供专业咨询，将会助推全科医生学习动力提升。 　　2.家庭动力
　　家庭在个体的生活中发挥着重要作用，影响着个体的行为认知、情感情绪等[14]。在轻松、欢快、平等的家庭氛围中生活的全科医生更有安全感，知道如何通过合理的方式在达到自己目的的同时照顾到患者的感受、满足患者需求。这部分全科医生的责任心也会较高。当他们遇到工作困难时，能够理性冷静的分析当前所处环境并解决问题。相反，家庭氛围是敌对和冲突的个体，情绪比较容易激动、做事比较冲动，这些都不利于全科医生产生较高的自我效能感。同样，生活在家庭氛围轻松活跃的全科医生，在与患者的沟通交流中会表现出更多有利于交流的良好情绪，这样的全科医生一般具有更高的热情、耐心和行动力。
　　3.社会动力
　　全科医生的社会动力主要来源于政府、居民、媒体等。政府的作用是引导。首先，引导专科医院与社区医院之间建立分工协作关系，支持专科医院给予社区医院经济补偿鼓励发展，优化两者利益链条。其次，政府从政策层面引导社区医院不断提高服务水平能力，从绩效考核、职称晋升等方面促进全科医生不断学习技能提高医疗水平。除了引导社区医院提高医疗技术水平以外，政府还可通过政策引导，吸引医疗卫生人才到基层医疗中心服务。动力不仅是正向的，还有反向的压力。有研究发现，全科医生的知识能力难以满足工作需求、工作负荷较大、医患关系紧张、社会负面舆论、社区居民的不认可与不信任等等都会给全科医生工作造成压力[15]。对此，政府可通过政策宣传对社区居民与患者的引导，让他们了解到社区医院就医的优势与基层医疗的发展，改变其传统的就医观念，建立起对全科医生的信任。
　　三、讨论与建议
　　（一）全科医生学习动力模型分析
　　本研究借鉴心理学动力概念分析管理科学中的动力，建立了全科医生学习动力模型（见图1）将全科医生学习动力分为内部动力与外部动力。内部动力包括全科医生职业认同、自我成就与自我效能感;用家庭动力、单位动力、社会动力来阐述其外部动力。除了内在压力外，外部动力均来源于外界环境的制约与激励因素，主要包括社区卫生服务中心、政府、患者、人民群众以及大众媒体等对全科医生产生多方面因素协同作用产生的综合效应。激发全科医生工作积极性与学习动力的关键因素毫无疑问是内部学习动力，但合理的外部动力构成将会使其内部动力的作用效果进一步被激发。外部压力可以由全科医生自身调节转化为内部动力。内部压力需要全科医生及时自我调节，让其得到调节或缓解，使职业认同、自我成就、自我效能等内部动力能发挥促进功效。
　　（二）全科医生学习动力提升建议
　　1.建立公平、合理的薪酬制度
　　合理的薪酬体系是调动全科医生学习积极性的重要基础。目前，我国全科医生与大医院专科医生的薪酬差距较大，甚至部分全科医生薪酬水平低于同级中小学老师与公务员。当全科医生发现自己的薪水待遇与组织外的人员不成正比时，会产生不公平感，学习积极性也会被大大挫伤，最终导致大量的人才流失，留下来的都是水平偏低的医生。吸引不了人才，群众就不敢到社区医院就医，因此合理的薪酬制度是调动全科医生学习积极性的重要因素，同时也能提高社区卫生服务水平。
　　2.重点培养全科医生职业认同感
　　全科医生内部动力是促进其从事基层医疗服务工作的核心，职业认同感是内生动力的基础和关键。社会对职业的认同是对社区工作价值和意义的肯定，能够促进全科医生更好的投入到工作当中。职业认同的提升也会促进全科医生对成功的追求，提高自我效能，进而激发其整体的内部动力。
　　3.完善全科医生职称评定与培训制度
　　完善全科医生职称晋升制度，为全科医生提供优越晋升政策，鼓励其发展，以此增加全科医生学习动力，更好地置身于社区卫生服务事业。但目前的培训制度受限于形式表面化。应当了解社区居民实际健康状况后有针对性地提出合理培训制度，以此提高全科医生的医疗水平和综合素养，吸引优质人才。
　　4.适度施加全科医生良性压力
　　有学者将压力分为内源性压力与外源性压力，并指出提升工作内源压力会提升员工的工作满意度。全科医生压力主要来自紧张的医患关系、社会负面舆论、较大工作负荷与自身技能素质不足等[16]。前三种压力是负面压力，会引发全科医生消极情绪与职业怠倦。相比之下，全科医生能力不足是良性的压力。全科医生越是感觉技能水平不能满足社区患者的需求，主动参加培训学习来增强医疗水平的可能性就越大。因此，社区医院管理者可以适当施加全科医生技能素质与胜任力的考评，适度增加全科医生工作的内源性压力，从而使其在良性的、健康的压力刺激状态下提高医疗服务质量。
　　5.营造利于激发全科医生学习动力的组織环境
　　全科医生学习积极性的高低会受其所处组织的环境影响，对工作环境的满意度和认可度会反应在其日常的工作状态中。营造良好的组织文化、和谐的工作环境会激起全科医生学习积极性，使其从工作中得到认可，这样全科医生也会将其工作中的成就感与满足感回馈到基层卫生服务事业中。
　　结语
　　综上所述，全科医生作为提供基层医疗服务的中坚力量，提升学习动力对于其服务水平提高有着重要意义。本研究结合了当前我国社区卫生服务与全科医生发展现状，构建了全科医生学习动力定性模型，以期为全科医生的发展提供指引与参考依据。
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