新医改背景下完善我国城镇医疗保障体系的困境与对策建议

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　　【摘要】“看病难,看病贵” 一直是困扰我国医疗体制改革的根本性问题。新医改明确表示要逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重,新医改为完善我国城镇医疗保障体系提供了千载难逢的机遇。本文阐释了现行城镇医疗保障体系中存在的矛盾和问题,在此基础上界定了政府与市场,集体与个人各自在新医改中应当扮演的角色。
　　【关键词】城镇医疗保障;困境;建议
　　
　　引言
　　
　　2009年4月6日,中共中央、国务院向社会公布了关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。
　　根据卫生部刚刚公布的“2009年中国卫生统计提要”的数据,我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元,急速上涨到2007年的11289.5亿元,但在这飞涨的卫生费用构成中,政府卫生支出从36.2%下降至20.4%,社会卫生支出从42.6%下降至34.5%,个人卫生支出却从21.2%剧增至45.2%,甚至在2000年一度达到59.0%。可见,中国医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长速度,超过了居民的经济或心理承受能力,医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费,社会普遍反映“看病难、看病贵”。而新医改无疑为这一问题的妥善解决提供了契机。
　　
　　1.医疗保障的概念界定及理论意义
　　
　　医疗保障制度是社会保障制度的一个重要组成部分。深化医疗保障体制改革,加快医药卫生事业发展,适应人民群众日益增长的医药卫生需求,不断提高人民群众健康素质,是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求,是维护社会公平正义的重要举措,是人民生活质量改善的重要标志,是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。当前我国的医疗保障制度尚不完善,这成为了我国经济和社会发展中一个亟待解决的重大战略问题。
　　对于我国应该如何定义医疗保障,存在着不同的观点。刘丹、兰庆高(2006)认为医疗保障是指在医疗资源稀缺条件下,通过国民收入的分配和再分配的形式,按照社会福利最大化的原则合理配置有限的资源,不仅要保障劳动者在患病时能得到基本医疗诊治,还要特别保证无收入、低收入的公民,以及由于各种突发事故造成疾病痛苦的公民能够得到基本诊治,同时要根据经济和社会发展状况,逐步提高公民的健康福利水平和健康素质。张梅(2007)认为医疗保障指当人民生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提高医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。笔者认为,符合中国国情的医疗保障制度的定义应当是:在统筹城乡背景下,以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险三者为支柱,通过建立全民化、多层次化的体系以保障最广大人民群众能够公平地享受基本的公共医疗资源的一种社会保障制度。
　　
　　2.我国现行城镇医疗保障制度存在的矛盾和问题
　　
　　经过多年的改革实践,我国城镇医疗保障制度改革取得了一定成效。但是,随着体制改革的进一步深化,如产业结构的变动,国有企业产权制度改革的深入等。以及农民工大量的涌入城市等新情况的出现,现行的医疗保障体制存在的一些矛盾和问题也就逐渐地暴露出来了。
　　2.1 现行城镇医疗保障制度针对的目标人群的覆盖面较窄,积累制的个人账户存在制度性缺陷
　　到目前为止,我国的医疗保障体系建设仍然缺乏一个科学合理的长远规划。对于城镇医疗保障制度,1998年的改革目标是减轻国家财政和国有企业的医疗费用负担,遏制由公费医疗、劳保医疗制度造成的医疗资源浪费的现象。也就是说,只有正式部门(包括国有单位、集体单位、股份合作单位、有限责任公司、股份有限公司、私有企业、外商投资单位等)的工作人员及退休人员可以获得社会医疗保障。我国城镇职工医疗保险的个人账户是积累制的。这种积累制的个人账户的后果是造成了巨大的资金结存,导致了资源的浪费。
　　2.2 现行城镇医疗保障制度的保障力度不够
　　主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制,从而部分丧失了保障功能。从我国卫生总费用的构成情况可以明显看出,在目前的城镇基本医疗保障制度下,当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时,病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。所以“因病致贫”、“因病返贫”绝对不是没有可能的事情。
　　2.3 政府对于医疗卫生资源的投入不够,“以药养医”等现象层出不穷
　　政府对关乎公民健康的医疗保障是负有不可推卸的责任的,尤其是财政投入方面。但实际情况是政府对医疗保障投入比例呈逐年下降趋势,政府补贴比重从1983年的24%下降到2002年的8%,由此导致了医疗卫生领域的过度“市场化”。而且政府投入多集中于地区性的中型和大型医院。与此同时,政府对医院补偿不足,导致“以药养医”现象严重。在与药厂的博弈中,医院始终占据着主动。这种地位的不平衡,为回扣、折扣等“流通毒瘤”提供了温床。
　　2.4 现行城镇医疗保障制度缺乏必要的监督和制约,相关的配套措施不健全
　　目前医患关系的一个原因就是少部分医生由于受经济回扣的诱惑,大开特开非医保用药的大处方,从而成为他推销药品的业绩。更有甚者协助不怀好意的某些人骗取医保金,致使医疗保险基金被大量浪费、侵占。值得注意的是,迄今为止,我国尚无一部专门的医疗保障法律,医疗保障制度主要靠行政法规、行政规章以及地方法规架构和支撑。这种状况在一定程度上也制约了我国医疗保障制度的发展和完善。
　　
　　3.我国现行城镇医疗保障制度存在缺陷的原因分析
　　
　　中国医疗保障制度改革的基本思路是同步推进扩大覆盖面与深化医疗保障制度改革,使二者形成良性互动,最终实现全民医保的目标。要实现这个目标,我们就必须首先弄清楚造成当前城镇医疗保障制度缺陷的原因。下面将对我国城镇医疗保障制度改革困境的原因进行简要分析。
　　3.1 经济实力不够雄厚制约着我国城镇医疗保障制度的完善
　　中国是一个人口众多的发展中国家,我国城乡经济和各区域经济发展均不平衡,在这样的现实状况下,医疗消费水平存在很大差距也就是情理之中的事情了。从目前实施的基本医疗保险反映的医疗消费水平看,北京、上海等大城市的筹资水平超过当地工资水平的10%以上,中等城市为6%左右,而在一些经济不发达地区仅有2%至3%。
　　3.2 政府总体规划不够充分,改革过程中出现了过分市场化的问题
　　首先,在对医改目标的选取上。医疗保障体制改革应该包括多个目标,形成一套比较完备的目标体系。在众多的目标中,满足广大人民群众的基本医疗保障需要应该是改革围绕的中心目标,而政府财政压力减轻、医疗机构所有制转换只能是从属目标。其次,在改革环境中还存在诸多不确定因素的情况下,政府责任应该有序、有时地进行缩减,而不应该大举盲目撤出。市场化虽然强调的是资源在竞争下实现优化配置,但更加强调的是机制完善和法律完备。
　　3.3 忽视了社区服务的重要性,缺乏科学的就医流程
　　我国政府对社区卫生服务在解决群众基本卫生保健中的作用认识不够,对大型综合医院的财政支持力度远远大于对于社区卫生服务的支持。只有通过由社区医生充当“守门人”的模式才可能大大减少小病大治的现象,缓解高等级医院的工作压力,是一种行之有效的减少医疗资源浪费的模式。

　　
　　4.未来我国城镇医疗保障制度改革的对策建议
　　
　　我国城镇医疗保障制度的改革必须立足于现有的国情,着眼于建立健全与和谐社会和全面建设小康社会相适应的医疗保障体系,以人人享有基本医疗保障作为中国医疗保障制度改革的首要目标,不断完善医疗保障制度,实现医疗保险的可持续发展。
　　4.1 扩大城镇医疗保障的目标人群,实现制度覆盖到最广大的人群
　　学者齐红明提出,要“切实维护国有企业下岗职工的利益,由再就业服务中心严格按照有关规定为其缴纳医疗保险费用;对于无业游民,通过实行优惠政策,参保后每人由政府配送一定的保费比例,以吸引他们参加社会医疗保险;对于个体经济组织,其医疗保险费由工商部门代为收缴或者由工商部门通过各协会组织收缴,实行优惠政策与强制性措施相结合”。另外,对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的社会成员如“残疾人”就医,政府和社会各界都应给予更多的帮助和关怀。对于有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体应纳入城镇职工基本医疗保险体系。
　　4.2 改造医疗保障金运行机制,实现保障金的保值增值
　　我国基本医疗保险可以采取统账分离的办法,即只保留统筹账户,取消个人账户。以北京为例,从2004年9月1日起,外地农民工参加基本医疗保险,个人可以不缴费,不建立个人账户,仅由用人单位缴纳2%的统筹基金,大大提高了外地农民工的参保范围。同时也要建立医疗保障资金保值增值机制和独立的医疗保障资金监督体系,保证资金运营的安全性。
　　4.3 建立和完善重点疾病干预机制,统筹大病高额医疗费用
　　重点疾病干预是指对影响一个国家或地区的健康状况的主要疾病进行干预,以预防这种疾病的发生或减少危害。由于重点疾病干预是针对“疾病”而不是针对人群的,所以它能使全体社会成员受益,防止疾病的大规模蔓延,将损失减少到最小程度,成功地保障人民群众的生命健康。另外取消基金支付封顶线,使大病重症患者享有完整彻底的医疗保障也是十分必要的。
　　4.4 在政府主导下充分利用市场,在注重公平的同时也注重效率
　　基本医疗服务是一种公共产品或准公共产品,即一个人对基本医疗的消费不会减少其他人对其的消费,具有非竞争性与非排他性。从经济学的角度来看,医疗市场是一个特殊的市场,容易出现“市场失灵”。所以我国的医疗保障体系必然要是在政府主导下充分发挥市场自主性的运行机制。
　　4.5 充分运用信息化技术,对城镇医疗保障制度实行责任明确,多元协同的精确化管理
　　考虑到我国人口众多,公共医疗资源有限的实际情况,国家应该在大力支持公共医疗机构的同时支持发展私人医疗机构。特别是社区卫生服务和个体诊所。并逐步将其纳入到社会医疗保障的体系中,由各级卫生部门负责监督和管理。由于医疗卫生服务存在高度的信息不对称、技术密集性等特点必须借助第三方的力量对此进行控制。信息技术的高速发展为这一目标的实现提供了可能,它最大特点就是信息的互享共通。
　　此外,在继续扩大基本医疗保险制度的同时,也应加快医疗保险配套法规的建设,抓紧劳动力政策、就业政策等配套政策的推行和实施,充分发挥补充医疗保险、个人医疗商业保险等保障形式的积极作用。
　　13亿人的健康是比13亿人的温饱更高层次的问题,探索并解决好13亿人的健康保障模式将是对我党在新世纪里执政理念和执行力更高层次的考验。当然,没有任何一次改革会是十全十美的,任何改革和人们的预期之间总是会产生或大或小的落差。但是不可否认的是,新医改所体现的公益性和以人为本的执政理念是值得赞赏的。
　　
　　参考文献
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