新型合作医疗基金管理之我见

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　　摘要：新型合作医疗制度是缓解农民因病致贫问题的有力保障，合作医疗基金管理是合作医疗制度平稳运行的前提。从目前总体运行情况看，基金管理工作是合作医疗管理的重要内容，也是保证基金安全的必要手段，本文在详细分析新型合作医疗基金管理主要内容的基础上，深挖合作医疗基金运行过程中存在的问题，并提出有效解决措施，为新型合作医疗基金安全运行提供参考。
　　关键词：新型合作医疗 基金管理 问题 措施
　　新型合作医疗制度在不断总结试点地区经验教训的基础上，已在全国范围内全面开展，各级政府不断加大宣传力度，稳步推进合作医疗工作，并取到显著成效。基金管理是新型合作医疗制度的核心工作，直接关系到农民群众的根本利益和合作医疗能否顺利运行。近年来，国家相继出台多项法律法规，使新型合作医疗基金管理得以加强，使用效率得到提高，但是在基金管理过程中仍存在诸多亟待解决的问题。
　　一、新型合作医疗基金管理内容
　　1.合作医疗基金的筹集管理
　　合作医疗基金的筹集管理主要包括筹资渠道和筹资收入管理两方面。目前新型合作医疗基金筹资渠道主要有以下几种：第一，中央财政对参与合作医疗的农民给予医疗补助资金；第二，地方各级政府根据当地实际经济发展水平，按照合作医疗资金配套政策给予参合农民适当的补助资金；第三，农民个人按照实际收入水平以家庭为单位缴纳费用；第四，合作医疗基金的利息收入和其他收入。
　　基金筹集后需要按照一定的要求进行管理，例如农民个人缴费部分要按时足额筹集，减少截留占用资金；个人缴费要根据参合对象实际登记情况按户收取；为了保证资金足额拨付要根据财政隶属关系，将基金及时划入财政专户等等。
　　2.合作医疗基金的支付管理
　　合作医疗基金支付管理主要是指县级合作医疗管理机构依据“以收定支、收支平衡、结余留存”的原则，按照国家合作医疗法律和相关规定，通过合作医疗基金支出户进行基金结算与管理。基金支付管理主要任务是在坚持住院补偿和门诊费用补偿原则的基础上，确定合理的补偿标准，有效利用基金的同时，提高农民的参与积极性。
　　基金支付的管理模式主要三种：第一，财政部门根据县级合作医疗基金管理机构审核的支付凭证和报销补助表，将补助资金通过银行结算直接支付给定点医疗机构；第二，在财政直接支付基础上，通过支出户支付在县级经办机构办理报账的零星补助；第三，县级合作医疗管理机构下拨预付款和结算医疗费用时通过支出户支付。
　　3.合作医疗基金的运营管理
　　运营管理是建立在支付管理的基础上，保证合作医疗基金安全、高效运营。合作医疗基金运行遵循盈利性、流动性和安全性三项基本原则，盈利性主要是指依靠资金投资收益提高基金的保值增值能力；流动性主要是指合理安排基金长短期投资，以保证基金的变现能力和应急能力；安全性是指有效的规避基金投资风险。合作医疗基金的运营形式不能单纯的与国债或定期存款等同，应该充分满足基金运行基本原则。
　　4.合作医疗基金的预算管理
　　合作医疗基金预算管理是指为了保证合作医疗工作的顺利开展，经办机构根据相关规定编制基金收支计划。预算管理在基金管理中起重要作用，财政部门对合作医疗基金预算编制、预算审批程序和预算调整等工作有明确规定。
　　二、新型合作医疗基金管理存在的问题
　　1.基金筹集机制有待改进
　　新型农村合作医疗基金筹集渠道众多，涉及上门收缴、委托代缴等多种筹资方式，在合作医疗运行初期，针对不同地区的参合情况，采取多样筹资方式基本可行。但是，随着农民群众参合程度的不断提高和合作医疗制度的不断完善，多样化筹资方式增加筹资难度，急需一种行之有效的筹资方式，减少相关人力物力投入，进而降低筹资成本。基金筹集过程中，补助资金拨付不到位、基金挪用、虚套补助资金等问题时有发生，如在资金拨付时，由于统计环节复杂和拨付环节众多等因素影响，中央财政补助资金到位不及时；一些地方政府财力有限，无法保证合作医疗基金的足额到账；由于基金筹集机制不完善，地方挪用、截留合作医疗基金现象严重，这些因素使合作医疗基金管理面临严峻考验。
　　2.基金管理政策制定和执行水平有待提高
　　合作医疗基金管理政策执行不到位，导致基金管理工作薄弱，具体体现在以下几方面：第一，合作医疗相关经办单位审核程序不规范，导致超标准领取医疗补偿；第二，定点合作医疗机构将转外就医人员的医疗补助非法截留；第三，合作医疗报销比例单一，使农民患者医疗费用负担过重。
　　合作医疗基金管理政策制定还处在不断完善的过程中，如一些农村户口的城镇职工因合作医疗缴费低等因素，不参加职工医疗保险，而是费尽心思参加合作医疗；一些农村户口的在校学生参与新农合的同时还参加城镇居民医疗保险，政府重复补贴增加了财政负担；相关经办机构没有按照规定给予低保户适当的合作医疗优惠政策；门诊统筹制度、大病补偿机制和外伤报销制度不完善，导致资金沉淀、资金利用率低。
　　3.管理水平有待进一步提高
　　合作医疗基金管理部门人员素质参差不齐，县级管理中心财务人员多由有关单位的会计担任，但在乡镇一级的管理结报中心，无专职财务人员的情况还较为普遍，各单位无专职会计人员直接限制了财务核算管理水平的提高。大部分单位的结报员不能准确填报资产负债表、会计科目使用不规范，不编制银行存款余额调节表或编制不规范的现象较为普遍，会计档案整理不及时、归档不及时等现象还存在,个别单位票据使用后没有及时核销。在中央和各级政府的大力宣传下，农民群众对合作医疗的认识逐渐提高，参与积极性也不断提高，相应地医疗补偿基金和报销比例也在不断增加。合作医疗的全面开展使财务人员工作量大幅增加，由于财务人员专业技能的欠缺和培训不到位，导致基金管理工作失误不断，影响了新型农村合作医疗的正常运行。
　　4.基金监管力度有待加强
　　基金使用管理和内部管理监管力度不够，致使个别地方合作医疗基金被套现，基金管理存在安全隐患。首先，基金监管相关法律法规不完善，经办机构无法针对违规行为进行处罚，只能通过核减补偿基金弥补损失，监管工作没有起到实质性作用。其次，监管机构设置不合理，合作医疗管理部门和经办部门监管职责不明确，岗位设置不合理，导致监管机构工作效率低，监管职能未充分发挥。最后，长效监管机制没有形成，监督和管理未按时进行，基金使用监管不到位。
　　5.信息化建设有待提高
　　目前由于计算机硬件配置低，软件开发不到位，导致一些地区新型合作医疗基金还不能杜绝用人力手工结报，基金财务管理审核程序复杂。合作医疗全面开展后，参合率不断提高、辐射范围扩大，基金财务管理业务增加，依靠人工完成众多复杂的程序已不能满足合作医疗发展的需要。另外，一些地区信息系统配套完善，但是由于工作人员专业技能有限，无法很好的利用信息系统，导致资源闲置浪费；统一信息平台尚未构建导致定点医疗机构和相关管理部门信息共享程度低，信息失真严重，信息系统不能充分发挥其应有的作用。
　　三、加强合作医疗基金管理的措施
　　1.完善监管机制
　　首先，健全基金监管法律法规，明确相关机构的职责和违规行为的处罚规定，使基金管理有法可依。第二，充分发挥监督机构的监督作用，成立监督委员会专门监督基金使用情况、通过定期公开制度强化社会舆论监督意识、通过各监督机构有机结合实现合作医疗全面监督。第三，加强定点医疗机构的监管力度，对诊疗过程和收费情况进行全程监控；推行目标责任制管理，对目标完成情况定期开展绩效考评，以便及时发现问题。最后，借助信息管理系统开展审计监督，审计部门对经办结构的操作流程和补偿执行情况定期监督检查，通过网上抽查及时处理基金管理中存在的安全隐患。

　　2.提高基金财务管理水平 完善征缴模式，
　　完善征缴模式，完善参保费用的征缴流程，考虑通过银行托收等手段减少征收环节和时间，降低征收风险。各行政村将农民参保款存款在银行开设专用存款账户，委托银行托收存入各单位基金专户，为了有效解决以不恰当手段套取合作医疗基金问题，需要从以下几方面不断提高基金财务管理水平：规范走访制度（可通过电话回访、）、完善财务管理内部控制制度、加强报账和收费管理、建立报账稽查机制和规范报账审核程序。内部控制制度的完善是首要工作，可以确保合作医疗相关政策的有效落实，报账稽查机制可以及时纠正财务管理中出现的问题，保证基金安全运行。
　　3.加快合作医疗基金管理信息化建设
　　加大基础设备投入，引进先进信息管理系统，加快基金管理信息化建设，对合作医疗制度的全面开展起至关重要的作用。首先，合作医疗基金管理信息化建设，有利于财务管理工作效率的提高和基金管理流程的规范，利用信息管理系统可以减少人为失误，保证补偿资金准确及时到位。其次，利于基金管理监督工作的开展，通过信息管理系统可以全面掌握基金使用情况，实现全程动态监管，减少基金运行财务风险。最后，信息管理系统可以为患者建立健康档案，提高医院工作效率和服务水平，也保障农民群众的切身利益。
　　4.加大合作医疗基金管理力度
　　第一，完善基金支付机制。完善基金支付机制可以有效提高合作医疗基金抗风险能力，保证合作医疗的持续稳定运行。根据地区经济水平，制定合理的支付方案，以合理的支付比例和支付范围严格控制合作医疗基金的支付。
　　第二，规范基金使用程序。对定点医疗机构诊疗程序进行严格监管，明确处罚标准，杜绝套现行为，及时发现问题及时处理；同时通过价格监管，规范基金使用程序，提高医疗机构的服务质量。
　　第三，强化基金筹资管理。统一筹资方式是解决合作医疗基金筹资难问题的有效途径，其中协议委托方式较其他缴费方式具有筹资效率高，筹资成本低的特点，能够有效的规范基金筹资环节。另外，有效降低筹资成本是新型合作医疗财务管理的主要目标，可以通过加大宣传力度提高农民参合率，降低合作医疗基金平均筹资成本。
　　5.健全基金管理机构
　　首先，将保险管理和合作医疗管理机构进行有效整合，成立医疗管理服务中心，对城镇医疗、医疗救助和合作医疗等工作实现统一管理，在精简机构的基础上提高医疗管理服务水平。其次，根据业务需要设立专门的医疗基金管理部门，明确各岗位职能，增强基金管理风险意识，提高基金管理水平。最后，加强基金管理机构的人员队伍建设，通过专业技能培训和业务指导提高现有工作人员的综合素质，与此同时，不断引进相关专业人才，为合作医疗基金管理注入新鲜血液。
　　6.加大合作医疗宣传力度
　　受传统观念和风险意识的影响，目前一部分农民没有真正了解新型合作医疗制度，对于是否参合合作医疗仍持观望态度。各级机构加大宣传力度，采取多种方式增强农民的保健意识，使其认识到参与合作医疗的重要性和必要行，认识到新型合作医疗的独特之处。政府应该加大扶持力度，在各级政府的配合下，引导干部和党员充分发挥带头示范作用。
　　四、结束语
　　新型合作医疗基金管理是一项解决民生问题的系统工程，其安全运行需要各级政府的正确领导和大力支持。基金管理涉及筹资、支付和管理等诸多方面，为了有效解决合作医疗运行过程存在的问题，必须加强基金监管力度，防患于未然；运用现代信息技术加强基金管理，提高农民群众对合作医疗的认可度。
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