长期护理保障模式研究
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作者: 张 萱
摘要：本文通过对商业护理保险和社会护理保险各自的优点和缺点以及两种制度存续的社会背景进行对比，并且结合我国地域间经济发展不平衡、商业护理保险技术尚不成熟以及人们思想观念尚未转变的具体国情，提出了建立由低保障水平到高保障水平的，分地域的，由护理救助、商业护理保险、社会护理保险共同构筑的多层次长期护理保障体系。
关键词：长期护理 商业护理保险 社会护理保险 护理救助
一、商业长期护理保险模式的特征和实施条件
(一)商业护理保险制度的理论基础及其特征
护理保险是通过运用大数法则的原理，采用风险分担的方法化解长期护理风险的一种方式。长期护理保险由其高费用和低发生率(20％)，具有相当的“可保性”，成为商业医疗保险的潜在增长点。美国的商业护理保险运行已经较为成熟，多样化的产品设计能够满足不同人群的需要，而且由于采用市场化运作的方式，市场竞争往往能促使保险公司提供高水平的保障和优质的服务。另外，由于商业护理保险减轻了政府财政压力而受到政府的鼓励，美国政府就出台了《长期护理保险示范法规》，长期护理保险市场进行了规范。
但是商业保险模式的缺点在于：第一，覆盖范围狭窄，公平性不足。商业护理保险的价格一般较为昂贵，其面向的群体只能是有支付能力的中高收入者，在美国，低收入者只能接受医疗救助计划的帮助，但医疗救助计划和老年医疗辅助计划通提供的护理时间最长只有100天，并不是真正意义上的长期护理。第二，费用上涨较难控制。商业护理保险采用的是自愿参保的方式，因此容易遇到道德风险和逆向选择风险。保险公司实为第三方支付者，难以提供医疗机构或安养院提供过度护理，可能导致经营风险。
(二)商业护理保险的运行条件
1．文化背景。新自由主义思想和社会达尔文主义文化崇尚个人奋斗和自由竞争，这一文化理念影响下的国家往往建立的是残补型福利模式。这种思想理念更加强调个人责任，坚信市场是解决各种社会问题的最有效手段，因此主张突出市场和职业福利的作用，推行社会保障产业化、社会保险商业化和社会服务社会化。
2．发达的市场。商业护理保险的实施离不开发达的市场条件。以美国为例，作为世界上经济最发达的国家，美国2006年金融和保险总收入达1.355万亿美元，相当于美国GDP(8.86万亿美元)的15％，雄居美国产业之首，美国保险业的保险深度和保险密度均居世界前列。发达完善的金融市场和先进的保险技术大大提升了美国商业护理保险的保障能力和保障质量。长期护理保险于上世纪70年代在美国推行以来就受到了中产阶级的欢迎，目前已经约占到寿险市场份额的30％。雄厚的经济实力、先进的保险技术以及完善的保险法规也是推动美国商业护理保险蓬勃发展和顺利运行不可缺少的条件。
二、社会护理保险运行模式及特征
目前实施社会护理保险的国家主要是德国和日本。其中德国护理保险采用跟随医疗保险的原则，雇员和雇主按照工资总额的1.7％各缴纳一半(2007年后改为1.95％)。日本将被保险人分为两个对象，第1号被保险人(65岁以上)从养老金扣除护理保险费，而第2号被保险人(40岁～64岁)则从医疗保险费中扣除护理保险费。德国护理保险的财源全部来自于缴纳的保险费，而日本有50％来自政府部门，其余部分由被保险人负担。
社会护理保险的主要特征在于制度是强制实施的，因此能够保证每一个制度参加者都能享受基本的护理服务，覆盖范围广泛，在给付方式上既包括货币的给付也包括服务的给付，或者是两者的结合。其不同于其他社会保险项目的地方在于接受护理等级评估是享受护理保险的必要条件。社会护理保险的缺点在于护理保险服务容易受到政府的限制，较难发挥市场的竞争机制作用，进而难以确保所提供护理服务的质量。2005年日本对2000年以来实施的护理保险进行了新的修订，其中有一项改革的内容就是促进护理服务提供的市场化和契约化，试图适度发挥竞争机制的作用，提高服务质量，减少护理资源的浪费。
三、中国实施长期护理保险的必要性
(一)中国目前老年人晚年生活质量不高
中国目前对高龄老人的养老服务仍处于居家养老阶段，尚未形成社会化的养老服务体系。目前，养老机构、社区卫生服务机构对老年的服务远远不到位，实际享受到社会化护理的老人只占了潜在需求者很小的一部分。在思想观念上老年人健康和生活需求长期得不到重视，但事实上人在年老阶段相对于儿童阶段来说处于更为弱势的状态，加之中国老人有为儿女和后代牺牲的文化传统，多数老人生活节俭，对自己往往很苛刻，而社会和儿女又常常忽视这一群体的应有需要。笔者认为，老年人在年轻的时候为社会和家庭的发展都做出了很大贡献，他们有权利在年事已高身体不便的情况下得到来自家庭和社会的关怀和照顾。
(二)中国人口结构老龄化加剧
中国人口老龄化的压力将会不断加重。从时间角度来看，2007年底全国60岁以上人口为1.534亿，占全国人口总数的11.6％。其中65岁以上老人为1.0636亿，占全国人口总数的8.1％，且老龄化的速度快，上世纪70年代末计划生育政策的实施是家庭结构日益核心化，4-2-1型家庭结构的日渐形成，子女承担老年人的长期护理服务已经越来越力不从心。从空间来看，随着我国城市化进程的加快，城市里子女和老人不在同一城市生活的情况越来越普遍，农民不断进城打工，农村里留下了大量的老人和儿童，因此不论是城市还是农村，我国都同样面临着老人的长期护理问题。
(三)社会保障体系尚不健全
中国目前的公共社会保障体系和补充社会保障发展均不完善，公共养老保险和医疗保险覆盖率仍然不高，因病发生的长期护理费用并不包含在普通医疗保险的报销范围内。而且，由于长期受到传统家庭养老观念的影响，不少群众根本没有意识到通过购买商业护理保险来解决养老问题，发展补充保障缺乏需求拉动。此外，国内资本市场发育尚不完善，地区经济发展差异巨大，各地保险公司开办商业护理保险的能力也参差不齐，缺乏发展补充保障的经济环境。而且，中国居民在教育、住房、医疗开支过高也制约了他们对商业护理保险的购买能力。种种因素都表明中国不可能依靠商业护理保险化解未来社会化的高龄护理危机。
四、中国长期护理保险制度构建的设想
从制度分析的角度来讲，当社会对一种制度产生了强烈的需求而现实中的制度供给又不充分时，往往使所产生的社会问题不断加重，因此我们整个社会对护理保险的需求不能视而不见。但是，一项新制度的供给必须考虑该项制度的供给成本，从我国目前的经济发展程度和社会保障体系的建设程度来看，近期我国发展社会护理保险的社会条件还不成熟，笔者认为中国可以分步骤构建多层次的长期护理保障体系。
(一)发展商业护理保险暂时弥补制度真空
由于中国地区经济发展不平衡，东部地区经济发展速度较快，养老保险和医疗保险等基本社会保险发展较为完善，这些地区劳动者素质普遍很高，经济承受能力较强，比较容易接受商业护理保险。对于商业健康保险公司而言，应当有针对性地设计护理保险产品，要能够符合中等收入劳动者的购买能力和切身需求。发展商业护理保险，可以在一定程度上满足部分人群的长期护理需求。
(二)建立老年护理救助制度，培育老年服务体系
我国目前社会保险收费已经较高，企业和个人的负担已经较重，很难有继续征缴护理保险费的空间。在国家总体尚不富裕的情况下可以考虑优先建立老年护理救助制度。在高龄老人当中，最需要护理服务的往往是空巢老人和低收入老人。有必要整合现有社会资源，发挥社区养老机构和街道管理部门的作用，通过设定一定的评估标准，并划定一定的收入等级，优先保障急需长期护理的贫困老人的生活及医疗护理，其次再考虑将护理范围扩大到一般老人。在救助的形式上可以采用服务供给形式，护理服务可以由政府出资向医疗机构和民间机构购买。
在建设老年护理救助制度的同时，要有意识地培育和完善老年护理服务体系。目前对于养老保障问题普遍存在着重经济保障轻服务保障和精神保障的现象，由于服务是实现护理的主要形式，因此必须重视对老年护理服务机构和护理人员队伍的建设，这也是构建长期护理保障体系的重点和难点。目前劳动力市场上护工队伍素质低下、护理质量不高的问题较为严重，但是由于老年事业盈利能力差，这一问题很难通过市场自身来解决，因此政府有必要出面整顿现有保姆市场和护工队伍，通过立法完善劳动力市场，并通过出台相应的教育政策为护理保障体系的建立培养正规的护理人员队伍。
(三)建立普遍性的社会护理保险制度，形成多层次长期护理保障体系
由于商业护理保险一般只能满足中高收入者的老年护理需求，采用商业护理保险无法将保障覆盖范围扩大到全民，因此发展和建立普遍性的社会护理保险仍然是我们最终的选择。
在护理保险的筹资问题上，笔者认为另行收费并不可取，主要是因为目前其他主要社会保险包括养老保险和医疗保险发展尚不完善，现有缴费负担已经较重，新的缴费只能增加企业和个人的负担。因此笔者建议护理保险的筹资应当考虑护理保险本身的特点，可以在长期护理保险事故发生时将老人已有的养老保险和基本医疗保险费用转化为护理保险费用，为高龄老人提供综合性保障。此外，由于宪法第49条、婚姻法第21条、老年人权益保障法第2章都规定子女负有赡养父母的义务，因此可以考虑子女为父母缴费，以提高保障的质量。
在护理保险的支付上可以选择现金给付和实物给付相结合的方式。这两种给付方式各有优劣，现金给付的优点在于被给付人的消费权受到完全的尊重，可以自由选择购买自己所需要的商品或服务，还可以促进相关产业和商业的发展，使社会资源的有效分配得以实现。实物给付的优点在于防止现金被挪作他用，以实现专款专用。采用现金和服务相结合的方式可以发挥两者的优点提高给付的灵活性，以应对复杂情况下的护理需求。
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